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[摘要]根据《关于加强公立医院党的建设工作的意见》要求，我国公立医院的内部领导体制由院长负责制改为党委领导下的院长负责制，公立医院的决策机制必将随之发生深刻变革。本文分析院长负责制下公立医院决策机制的内涵及其存在的问题，提出在现代医院管理制度视域下重构与优化公立医院决策机制的建议。
[关键词]现代医院管理制度；公立医院；决策机制；重构与优化
决策是医院管理的基础性工作，也是医院管理的首要环节。决策的正确与否决定着医院管理的成败与医院的兴衰。建立健全公立医院的议事决策机制，是推进公立医院管理科学化、法制化，提高医疗服务水平和服务质量的根本性、基础性的制度安排，对建立健全国家基本卫生制度、实现新医改的战略目标具有重要意义。
1公立医院决策机制的内涵
基于机制的一般性原理，本文将决策机制理解为：公立医院的决策主体为提高决策质量和决策效率，实现医院的发展目标，设定与决策相关的制度性或非制度性安排，并通过与其他决策参与者之间复杂多样的互动而形成的关于决策权力分配和决策运作程序、规则和方式等一系列制度性安排的总和[1]。由此可见，决策机制是由权力结构、组织体系和议事规则三个层面组成。决策的权力结构主要是指决策权力配置，即决策主体之间的关系；决策的组织体系，主要包括中枢决断机制、决策参与结构与沟通协调机制、决策信息与决策咨询系统、决策监督与决策问责体系[2]；决策的议事规则是基于既定权力结构和组织体系的程序性规定，是极具操作性的领导行为规范。三个层面相互支撑、相互制约又相互衔接，成为一个完整的体系，即各决策权力主体通过什么样的组织结构，按照怎样的议事规则作出集体性的决策行为，以实现有效的领导[3]。
2公立医院决策机制存在的现实问题
1997年实行院长负责制以来，公立医院决策机制的弊端逐步显现，已不适应全面深化公立医院综合改革、健全现代医院管理制度的要求。
2.1决策权力过于集中
长期以来，由于政事不分、管办不分，公立医院的所有权、决策权、经营权“三权”不清，投资、经营、管理“三大主体”混淆[4]。在院长负责制，即行政首长负责制下，公立医院院长实质是作为政府的人全面行使公立医院的决策权和经营权，导致院长的权力过于集中，部分医院存在“一言堂”现象。
2.2决策过程民主参与程度不够
由于缺乏明确具体的程序规范，党务公开和院务公开制度落实不到位，决策过程不够透明；专家咨询和论证制度、风险评估和合法性审查制度或尚未建立，或不够完善，或形同虚设。尽管医务人员民主参与的热情很高，但是由于缺乏具体的制度安排，参与渠道不畅通，医务人员的知情权、参与权、监督权难以得到保障，决策民主化成为空谈。
2.3决策职权界定不清
在现有的领导体制下，党委班子和行政班子人员交叉重叠，院长办公会和党委会职责交叉，权限不清。某些公立医院尽管制定了关于“三重一大”事项的决策制度，但由于院长负责制与党委会集体决策制度存在内在矛盾，加之相应的议事决策规则仅是原则性规定，不够具体明确，院长主导各项重大决策，某些医院甚至以党政联席会或院长办公会代替党委会对“三重一大”事项作出决策。
2.4监督约束机制不完善
目前，尽管党和政府制定了一些决策责任制度，如《关于党政领导干部问责的暂行规定》《关于加强公立医院党的建设工作的意见》等，但这些原则性规定过于笼统，缺少实施细则，在实践中难以落实，并且制度之间缺乏内在的相互衔接，整体配套性不强，致使决策责任制度体系不够健全，决策责任追究难以落实。我国已经构建了全方位、多层次的公立医院决策监督体系，但是由于政事分开、管办分离尚不彻底，缺少独立的行业监管机构，又缺乏明确的追究责任法律要件，造成内部同级监督乏力，外部监督滞后，民主监督流于形式，导致对决策失误责任追究不力,从而无法对医院领导班子特别是院长违反“三重一大”决策制度的行为做到事前有效防范，即使造成重大决策失误，事后往往难以追究责任。由于缺乏必要的内部制约和外部监管,公立医院现行决策机制不仅不能适应新时代全面加强党的领导、全面从严治党的要求，也对深化和全面推进公立医院综合改革造成严重影响。
3重构和优化公立医院决策机制的原则
3.1必须依据党和国家的法律、法规和政策
《关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》要求“完善党委依法决策机制”。重构公立医院决策机制必须依据和遵循现行的法律、法规和规章制度，这是依法决策的基本要求，也是保证决策权威的必然要求。《中华人民共和国工会法》对职工参与本单位的民主决策、民主管理和民主监督作出规定。《关于建立现代医院管理制度的指导意见》和《关于加强公立医院党的建设工作的意见》对健全公立医院决策机制提出了指导意见。公立医院决策机制的重构和优化必须贯彻落实上述法律、法规和政策。
3.2必须适应医院的学术特性
现代医院，尤其是综合性医院已经成为同时承担预防、保健、医疗、教学和科研等多项任务的知识和技术密集型机构。医院中的学术权力是因医学科学技术的专业性、知识的复杂性而形成的一种独特的权力形式，因医学科学技术知识创造、传播和医疗实践的需要而赋予一部分医学专家、学者在学术场域中制订规则和分配资源的话语权力。医务人员应该参与医院学术事务的决策，这是医院管理的必然逻辑。
3.3必须适应医院内外部环境
3.3.1公立医院的外部环境
我国目前正处于工业化、城镇化进程中，生态环境恶化，生活方式变化，人口老龄化加剧，疾病谱也随之发生变化，面临多重疾病威胁并存、多种健康影响因素交织的复杂局面。公立医院作为政府主办的社会公益性事业单位，肩负着满足社会医疗卫生与健康需求的重任，其领导体制、决策机制应主动求变以适应外部环境的要求。
3.3.2公立医院的内部环境
权力的合理配置是实现决策科学化、民主化的前提。公立医院内部的权力结构由行政权力、学术权力和职工权力构成。行政权力是由国家的法律、法规和规章制度规定并由组织委派和任命的，行政权力的主体是医院领导集团及职能部门的管理人员；学术权力来自学者和专家学术威望和影响力，因此学术权力的主体是专业技术人员，尤其是造诣高深的专业技术人员；职工权力则是由法律所赋予职工的民主决策、民主管理和民主监督的权力。医院组织的学术性质决定了医院内部主要有两套权力系统，即行政权力系统和学术权力系统。由于学术权力和行政权力的主体、运行方向、运用方式等方面存在明显的区别，两套权力系统之间不是处于平行状态，而是存在着复杂的勾连和嵌入，形成一种网状立体结构。
3.4必须符合决策科学
决策科学是研究决策理论、原则、程序、技术和方法的一门综合性学科。医院决策机制的重构与优化必须在决策科学的指导下进行，这是实现决策科学化的基础。党的十三大以来，历次党的全国代表大会都提到要推动科学决策。在党的十八大和报告中强调，“坚持科学决策、民主决策、依法决策，健全决策机制和程序”，“构建决策科学、执行坚决、监督有力的权力运行机制”。公立医院应以党的方针、政策为指导，积极推进决策机制的构建与优化。
4健全现代医院管理制度下的公立医院决策机制的思考
4.1健全和完善党委决策议事制度
健全和完善公立医院党委议事规则是落实民主集中制原则的程序保障，也是保证决策权限合法、程序合法、实体合法的具体措施。议事规则就是把会议流程的各个环节、步骤、方式、方法等程序化、制度化、法制化，并使之具有可操作性的行为规范。在集体决策过程中，议事规则是维护决策民主性、保障决策科学性，规范决策行为、保证决策质量、提高决策效率的一系列制度性和程序性规定[6]。十八届四中全会明确指出，要推进机构、职能、权限、程序、责任法定化，实施行政权力清单制度。公立医院应依据党规党纪和《关于加强公立医院党的建设工作的意见》《关于建立现代医院管理制度的指导意见》的相关规定和要求，尽快建立健全和完善公立医院章程和党委决策议事规则。公立医院党委决策议事制度应包括议事原则、主体、范围、程序和要求等。
4.1.1议事原则
公立医院党委的议事规则是民主集中制原则的具体体现，应遵循以下基本原则。首先，集体领导原则。凡属“三重一大”问题必须按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则，由党委会集体讨论决定。其次，平等原则。党委成员之间是平等关系，在党委会议上，每位成员都有对研究的议题发表个人意见的权利和责任；在进行表决时，实行一人一票制。第三，多数决定的原则。议案的通过必须得到至少超过半数与会人员的明确同意。第四，保护少数的原则。所谓少数，一般是指超过与会人员的三分之一，但没有达到半数的这部分成员。对其应采取提高表决通过人数的办法，特别是对干部任免等重大事项的讨论，如反对意见强烈，尽管持反对意见的人数处于少数，亦须把表决人数提高到与会人数的三分之二以上赞成方能通过。
4.1.2议事主体
议事主体，即有权提出议题、参与谈论、作出决断的个人和组织。公立医院的党委会议由全体或在医院的党委委员出席；非党委委员的医院高层领导、党群和行政职能部门负责人、各专业委员会负责人和其他人员可根据议题的需要列席会议并就相关议题发表意见和建议，但无表决权。
4.1.3议事范围
议事范围是指进入党委会议议程的议题、事项。公立医院党委会主要研究贯彻落实党的路线、方针、政策、决议，特别是卫生与健康方面的政策和党的建设等各的工作；研究决定医院的“三重一大”事项（重大事项决策、重要干部任免、重要项目安排、大额资金的使用）。
4.1.4议事程序
议事程序是议事规则的核心，其内容包括组织程序（会议的准备、主持、会期、会议形式、列席、休会闭会等）和议事程序（议案提出、审议、询问和质询、发言、表决、特定问题调查、罢免和弹劾等）。由此可见，议事程序把抽象的会议内容具体化为可操作性的方式与步骤，以实现内容与形式、理论与实践的统一[7]。公立医院的党委会议实行例会制度，亦可根据工作需要随时召开；党委会议议题可由党委成员提出，党委书记在综合考虑相关人员和部门的意见和建议后决定会议议程；会前应将会议议题和有关资料至少提前一天通知与会人员，以便党委成员在会前充分酝酿。公立医院院长在医院党委的领导下全面负责医院的医疗、教学、科研和行政管理工作。因此，重要的行政、业务工作应由院长办公会讨论通过后提交院党委会研究决定，党委会研究决定后再交由医院行政领导班子执行。在院长办公会召开前，院长应就会议议题征求党委书记的意见。医院的医疗、教学、科研工作在提交院长办公会讨论前，相关事项应由医院学术委员会、教学指导委员会、质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、感染管理委员会等专业委员会进行研究并提出方案。
4.2明确界定医院党委会、院长办公会和其他决策参与机构的职责权限
公立医院应依据有关规定并结合医院的实际情况明确医院党委会和院长办公会的职责权限，列出党委、院长办公会、医院职代会和各专业委员会的权力清单，以划清权力边界。以党委会为例，医院的“三重一大”属于党委会议事范围，须由党委会研究决定，但何为“重大”必须明细。除了医院的党建工作外，医院的“重大事项”应包括：一是医院章程、重要规章制度的审定、修改和废止，医院发展战略规划的制定，学科和专业的设置与调整，医院的重要改革方案、年度工作计划、年度财务预决算方案的审议和决定；二是讨论决定机构和人员编制、人才和干部队伍建设规划、人才引进、人员招聘、调配、辞退与奖惩、职称评聘与解聘、绩效考核方案与薪酬分配、福利待遇方案，以及各类重要的表彰、奖励和荣誉称号的授予；三是讨论决定院长办公会提请党委会决定的重大事项，听取院长贯彻执行党委会决定的情况报告等。院长办公会实行首长负责制，主要负责贯彻执行党委会的决定，其职责：一是讨论提出拟提交党委会研究决定的重大事项方案（如医院发展规划和年度工作计划，年度预算编制、调整和决算，医院规章制度的制定、修改和废止，医院绩效考核工作），医院的重大改革方案和改革措施（如医保支付方式、药品和耗材招标采购方式改革等）；二是讨论提出拟提交党委会研究决定的人事方案（如职称评聘，人才引进和培养工作，员工奖惩和解聘、辞退等）；三是讨论提出拟提交党委会研究决定的临床医学、医技、护理等专业诊疗规范和医疗质量、医疗安全、药事管理、院感管理等医疗工作中的重要事项；四是讨论提出拟提交党委会研究决定的临床教学、培训工作，科学研究、学科和专业建设、学术交流等工作中的重要事项；五是研究决定医院的日常行政事务、后勤和信息化日常运行、维护和保障工作；六是讨论提出拟提交党委会研究决定的金额30万元以上的重大经济事项，讨论决定金额5万元至30万元的项目（如基建和修缮项目，大宗物资、仪器设备、不动产和无形资产的购置和处置）以及大额资金的非预算性支出等事项[8]。
4.3设立决策咨询机构
医学发展的特点决定了医院管理的学术性和复杂性，仅依靠决策中枢少数人的学识、智慧和经验，要做出高质量的决策变得越来越困难。指出：“改革发展任务越是艰巨繁重，越需要强大的智力支持。”医学和医疗专家在医院的学术事务决策中具有当然的权力和权威，理应参与医院学术事务的决策。为了保证决策的科学性，医院应组建专门的由临床医学、护理学、药学、预防医学、医学伦理、卫生法学、医院管理、卫生信息管理等不同专业和学科背景、经验丰富和做事公道正派的院内外专家组成的决策咨询机构。决策咨询机构的主要任务是拟订决策方案，并进行科学论证、合法性审查和风险评估，列席并参与院长办公会和党委会的决策研究，为决策过程提供必要的咨询服务。为了充分发挥决策咨询机构的作用，可统筹协调医院内部各相关学术组织，如医院学术委员会和质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、感染管理委员会等专业委员会在决策过程中的作用。对重大、疑难、复杂和分歧严重的问题的决策，应组织专家进行调研、论证和风险评估，必要时可以聘请院外专家进行技术咨询和可行性论证,制定多个方案供党委会决策参考。对于涉及全院职工切身利益的重大问题，如绩效分配方案，应组织工会、共青团和派人士进行调研，广泛征询各利益群体的意见和建议，广开言路，集思广益，确保决策的科学性和民主性。
4.4完善决策审议和监控机制
完善决策的监督制度，建立健全监督领导体制和机制，明确监督的主体、对象、内容、程序和方式。按照“谁决策、谁负责”的原则，建立健全决策责任追究制度，实现决策权和决策责任相统一[9]。
4.4.1设立医院监督管理局作为行业监管机构
按照“政事分开、管办分离”的原则设立医院监督管理局，专门负责医院的监管工作，其监管内容包括：对公立医院领导班子成员进行考核任免，对公立医院国有资产使用和处置进行监督管理，对公立医院落实相关法律、法规、规章和政策措施进行监督指导，对公立医院的绩效进行考核评价。
4.4.2建立重大决策的终身责任追究制度
一是建立重大决策的过程记录和档案管理制度，详尽、真实、完整的决策过程记录是进行重大决策终身责任追究的依据。对于党委作出的重大决策，应详细记录决策过程中的动议人、会议主持人、党委成员及会议列席人员在会议上的发言或表决意见，并在会议结束时交由与会人员签字确认。二是建立重大决策失误发现、认定和惩戒机制，不管通过何种途径，一旦发现公立医院领导班子成员或领导集体违纪、国法和规章制度造成重大决策失误就应随之启动问责机制，对决策失误的事实和后果进行客观、公正的调查和评估，以党规党纪和相关法律、法规进行责任追究和惩处。
参考文献
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作者:苏宝利 秦大伟
