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[摘要]深刻把握中国特色现代医院管理制度的科学内涵，明晰我国在建立现代医院管理制度的实践进程中面临的困境及成因。基于此，提出建立中国特色现代医院管理制度的关键路径在于完善以医院管理制度创新为重点的现代医院外部管理制度和建立以医院法人治理结构为核心的现代医院内部管理制度，对建立权责清晰、运行高效、管理科学、治理完善、监督有力的现代医院管理制度具有借鉴意义。
公立医院是中国医疗服务体系的构成主体。公立医院作为医疗服务的核心端口，集各种问题和矛盾于一身，成为医改绕不开的“壁垒”。探索建立现代医院管理制度是推进医疗服务领域治理体系和治理能力现代化的必然选择，也是顺应卫生事业发展规律的客观要求。2017年7月，国务院办公厅《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度指导意见》，对各地加快建立现代医院管理制度做出指导，推动医改驶入深水区，为健康中国“立柱架梁”[1]。2019年1月，国家卫健委召开“建立健全现代医院管理制度试点启动会”。会议重申外部治理和内部管理对建立现代医院管理制度的重要意义，并指出今后工作的重点在于推动公立医院实现“三个转变”和“三个提高”，加快推进权责清晰、运行高效、管理科学、治理完善、监督有力的现代医院管理制度的建立。新时期，公立医院管理的日趋精细化、规范化和科学化，日益走向新征程，同时，公立医院改革面临诸多问题和挑战。而破解这些难题的关键点和突破点就是建立和完善现代医院管理制度。
1现代医院管理制度的科学内涵
从1995年阎惠中首次提出学习企业改革思路，建立现代医院管理制度到2017年《关于建立现代医院管理制度的指导意见》中“两层结构”和“三分权利清单”医院治理体系政策框架的确立，从现代医院管理制度微观措施的提出到宏观的制度变迁，我国对现代医院管理制度内涵的认知不断丰富。
1.1基本定义
现代医院管理制度是在以健康为中心的公益性导向下，政府、所有者代表和医院在新型公共治理体系框架中形成的责权利制度关系和内部运行机制设计[2]。在医院内部功能科学合理的基础上，建立的一系列符合国家卫生发展战略需求和人民健康需要的制度设计和体系建设的总和。现代医院管理制度包括宏观的外部治理制度和微观的内部管理制度两个层面[3]。其中，外部治理制度是指为明确医院与政府、市场和社会等外部主体之间的权责边界而制定的政策法规和制度安排，其重点是医院管理制度的创新。内部管理制度是指为保证医院内部高效、稳定运行，医院制定关于人、财、物、技术、信息等的规定或章程，其核心是医院法人治理制度。中国特色现代医院管理制度是指在新时期医院为适应社会经济发展需求，兼顾医院运行效率和保障医院的公益性质，以构建合理的分级诊疗体系和上下联动的就医格局为目标，对医院法人治理结构以及医院内部运行机制等内容制定的一系列系统化的，兼具国际标准和中国特色的制度设计与安排[4]。随着我国经济、政治和社会转型进入新时期，中国特色的现代医院管理制度不再对是某一具体领域和制度的变革，而是应该通过创新驱动、质量建设进一步拓展医院功能定位、升华医院职责使命，推动一整套科学化、规范化的现代医院管理制度的确立和运行，以达到维护人民健康的宗旨。
1.2实质和特征
纵观全球主流的公立医院改革，主要是在产权清晰的前提下，完善医院法人治理结构，政府权力下放以保障医院自主经营权的过程。而现代医院管理制度就其实质而言应该是一种与社会主义市场经济体制相适应的制度模式。在组织形式上，现代医院管理制度是一种特殊的公法人制度；在制度装置上，现代医院管理制度是一系列相关联的治理机制总和；在管理行为上，要力求医院管理的规范化、科学化、精益化和专业化[5]。因此，这种制度模式应体现出中国特色现代医院管理制度的改革紧迫性、时代引领性和创新实践性，努力构建一套政医职责分离、产权关系明晰、法人职责健全、组织管理科学的现代医院管理制度[2]。
1.3基本框架
2017年出台的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》中以“两层结构”和“三分权利清单”对医院治理体系的政策框架做了顶层设计[6]。如前文所述，现代医院管理制度的基本政策框架可以分解为宏观层面的外部治理制度和微观层面的内部管理制度[7]。外部治理制度的重点是创新医院管理体制和机制，通过政事分开、管办分开、清晰产权和“三医联动”等举措，从医疗卫生服务体系的结构布局入手，厘清政府与医院、社会与医院以及当合医院权责界限[8]。包括建立产权制度、监管制度、医疗保障制度和补偿制度等法规和政策。医院内部治理制度的核心是建立医院法人治理机制，明晰医院内部主体的权责利关系以保证医院内部治理的高效、科学、规范。包括建立现代医院法人治理制度、人事制度、薪酬制度、财务制度、信息制度及医疗质量与安全管理制度等。
2我国现代医院管理制度面临的困境及成因
2.1外部管理制度
2.1.1现代医院管理法律法规缺失
长期以来，我国现代医院管理制度一直处于探索阶段，专门针对医院管理的法律体系尚没有形成。“上位法”的缺失导致在处理和调解医疗事件时只能从《医疗机构管理条例》《执业医师法》等只针对医疗机构单一行为的法律法规中寻求法律依据。缺乏系统性、针对性和科学性的医院管理法律体系，失去了刚性化的法律规范导致公立医院的性质和定位模糊化[9]。同时，法律体系的缺失引发了人治等诸多问题，进一步掣肘了医改的成效。
2.1.2管办不分，监管主体碎片化
政府及卫生行政部门作为公立医院的所有者，集医院管理者和监管者的角色于一身。尽管公立医院改革中已经强调管办分开的作用，但实践中，相关部门并未出台完善的监管配套政策和权利制约体系，难以对作为监管者的政府本身的权利和行为进行监督、考核和制约，容易产生新的“寻租”现象[8]。另一方面，公立医院除了受卫生行政部门的领导和管理外，还要受到人事、物件、财政、编办等多头部门的共同管理。多主体管理机制容易造成监管职能分散，监管主体碎片化。
2.1.3医院相关利益方制度不完善
在医疗保障制度方面，城乡、区域医疗保障机制缺少统筹协调，缺乏良性的商业医疗保险制度环境，基本医疗保障资源有限。同时，医保机构人才缺失，医保付费机制和医保谈判机制不完善，扭曲了医疗机构的医疗行为。在药品供应保障体系方面，现行的药品招标采购制度，存在招标流程不规范，招标价格不合理、药品质量可靠性低等问题。
2.2内部治理制度
2.2.1医院法人治理机制不清晰
医院法人治理结构是现代医院内部管理的核心保障。在新医改进程中，各地公立医院对医院法人治理途径（如管办分开、政事分开、产权所有者变更等）进行了有益的探索。但是纵观全国的整体实施情况，管办不分、政事不分现象仍普遍存在，处于地区试点阶段的医院体制与产权变更改革尚存在较大争议[10]。政府对医院运营和管理大包大揽的做法使得医院丧失自主经营权、决策权和法人主体地位。而部分已开展法人治理结构改革的公立医院，其内部权力制衡体系大都形同虚设。导致医院产权和经营自主权难以剥离，医院在人事管理、运营管理、薪酬管理等方面的改革动力后劲不足，医院的日常运营和管理效率低下，医院法人治理道重任远。
2.2.2人事制度改革缓慢
在我国，公立医院的性质是政府举办的纳入政府财政预算管理的事业单位，对公立医院正式员工的管理采取人事编制制度。新时期公立医院的人事编制制度的弊端日趋显现。一方面，作为用人单位的公立医院没有自主用人权，用人需求需逐级上报，要求定编定岗、一人一编，编制趋于饱和则难以满足医院用人的动态需求[9]；另一方面，“传统体制”下事业编制岗位一直被视为“铁饭碗”，编制内的员工容易产生工作惰性，编制内外人员福利差异过大。导致医生通过不合规的渠道去创收,加剧了“看病难、看病贵”的医患矛盾。同时，编制制度固定了工作区域，束缚了人才流动，难以适应新时期医疗服务的市场化现实需求。
2.2.3医院薪酬制度设计不合理
一方面，受定价机制和补偿机制的影响，作为医务人员收入主要来源的医疗服务定价过低，医务人员的专业技术价值受到忽视，不能体现医务人员的实际劳动价值；另一方面，公立医院普遍实行按职称、级别管理的工资制度，绩效工资占比较少。在医院的人绩效考核体系中，绩效工资的发放与业务绩效直接挂钩，使得医务人员往往通过提高就诊量、开大处方、做大检查等过度医疗行为来提高业务收入，降低了医院的公益性质。2.2.4医院精益化管理水平较低精益管理对降低医院运营成本、提高医疗服务质量实现医院社会性价值实现的最大化具有重要意义。目前，在医院大部制改革背景下医院各部门管理职能整合和优化程度仍然较低，医院的财务管理模式仍相对落后，医院信息共享和反馈机制不完善，人才队伍建设不到位，降低了医院的服务质量和运行效率。
3中国特色现代医院管理制度的优化路径
3.1完善以制度创新为重点的现代医院外部管理制度
3.1.1政事分开，建立良好的医院管理医院管理政治生态环境
“行政单位与事业单位”简称政事分开。政治生态环境决定着公立医院改革的性质和方向，影响着改革的方式和力度[10]。建立现代医院管理制度的首要任务就是对行政部门和医院的社会职能和服务范围做出清晰和准确的定位。政府卫生行政部门作为作为公权行使者和投资主体，主要承担卫生发展规划、规范标准和行业监管的角色，落实医院独立法人地位；在医院微观管理上，解除对医院不适当的行政干预，做到“只掌舵，不划桨”，保障医院的经营主体地位[7]。
3.1.2管办分开，明确各方监管职能
“管办分开”就是监管与举办职能的分开，设立代表政府履责的专门机构以解决政府行政部门长期以来既办又管导致的执法不公、监督失灵、出资人缺位等问题。“实行管办分开，一方面，卫生行政部门要对卫生机构统一规划、准入和监管，强化卫生行政部门全行业管理的职责；另一方面，要推进行业监管和运行监管的分开，设立专门机构（如医院管理委员会、医院管理中心等）代表政府举办公立医院运行监管职能，提高监管的专业化水平。
3.1.3清晰产权，形成多元化办医格局
公立医院在竞争中求发展，必须进行产权制度改革。一方面，要建立清晰的产权制度。在医院产权归政府所有的前提下，卫生行政部门代表政府履行职责，政府依法享有资产受益、决定医院基本制度和任命管理者的权利。医院院长以独立法人的身份享有自主经营权，决策权，做到“归属清晰、权责明确、保护严格、流转顺畅”。另一方面，公立医院可以探索产权制度改革，通过融入社会资本推动多种产权制度共存的多元化办医格局的形成，以激发公立医院活力。
3.1.4“三医联动”，推动大卫生体制的形成
“三医联动”就是医保体制改革、医疗体制改革和药品流通体制改革联动。一方面，要发挥医保对医疗、医药资源合理配置和科学使用的核心杠杆作用，建立健全以基本医疗保障为主体，多种形式医疗保险并存的医保体系，加强医保对医疗行为的引导与监管。另一方面，要鼓励医院、医保与医药企业的谈判与合作，建立医院与医保付费谈判机制，引导合理用药和适宜治疗，合理控制医疗费用增长，促进“医疗、医保、医药”有效衔接和相互制约，促进具有权责一致、统一高效的大卫生体制的格局形成。
3.2建立以医院法人治理结构为核心的现代医院内部管理制度
3.2.1建立公立医院法人治理制度
首先，探索建立由股东会、理事会、监事会和医院管理层构成的法人治理结构，实行由医院产权所有人和医院相关利益群体共同构成的决策机制，实现医院决策权、执行权、管理权和监督权的分化和相互制衡。其次，建立理事会监督下的院长负责制度，实行院长职业化，使医院具有独立的自主经营权和决策权，完善医院内部权利分配。探索形成职业院长竞争构成的经理人市场，切实提高医院的管理和运行效率。
3.2.2改革公立医院人事配套制度
一方面，改革公立医院编制制度。弱化编制集中管理，强化编制分级管理和动态管理，变编制身份管理为岗位管理，探索建立“以事定费、以费养事、以事养人”的新型人事管理制度，逐步取消编制[7]。另一方面，建立医院独立的人才评价体系。通过考核上岗、自主招聘、竞聘上全员招聘等方式，为医院选拔出真正优秀的人才。同时，注重人才的培训和开发，加强医院的人才队伍建设。
3.2.3建立合理的医院薪酬制度
科学合理的薪酬制度应该既能够提升医务人员的工作积极性，又能够不偏离医院的公益性质[8]。一方面，医院的薪酬水平要与医务人员劳动价值相适应，以工作岗位性质、工作强度和风险强度等因素合理确定医务人员的薪酬等级，并建立稳定合理的薪酬保障制度；另一方面，改革传统的按职称、级别管理的工资结构，建立岗位工资制度。同时，合理确定员工基本工资和绩效工资的比例关系，调动医务人员工作积极性。
3.2.4加强医院精益管理
首先，在思想上要树立精益管理的理念，自觉培养员工以较低的成本向患者提供高质量医疗服务的精益意识。其次，在医院预算、考核和控制上导入精益管理制度，推进工作流程的最优化、标准化和运营成本的规范化。最后，在医院个科室和部门建立标准化的操作流程，缩短无效行为过程，力求工作效率的最大化，降低单位成本。
4结语
新时期，以不确定性、变动性和复杂性为特征的动态环境威胁着公立医院的既得生存空间和竞争法则，迫切需要建立具有中国特色的现代医院管理制度。中国特色现代医院管理制度实现路径的关键在于完善以管理制度创新为重点的现代医院外部管理制度和建立以医院法人治理结构为核心的现代医院内部管理制度。诚然，建立现代医院管理制度是一项系统的、联动的、持久的健康服务场域的改革工程，从系统变革的理论角度来讲，组织系统平衡状态的打破（即组织变革）需要经历“解冻-变革-再冻结”3个阶段。目前，公立医院改革问题流、政策流以及政治流已经充分涌现，公立医院改革的“解冻”阶段已经完成，公立医院正在进行现代医院管理制度的全方位变革的攻坚期，但变革后的状态需要平衡驱动力和制约力以维持其稳定，达到组织系统“再冻结”的状态。只有这样，新型现代医院管理制度改革才可具备建立的基础。这既需要内部管理制度的变革，也需要外部管理制度的更新；既需要政府的顶层设计，也需要社会多领域和部门的参与，诸多改革要素耦合一起，才可促进改革工作按计划、按步骤、按时效地完成。
作者:朱战国 王亦南 张淑娥 张敏 尹红艳 时宇 张家睿 翟春城 张进 单位:哈尔滨医科大学附属第四医院人事科 黑龙江省医学会 哈尔滨医科大学卫生管理学院
