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［摘要］目的：分析靶向药物纳入医保范围后实施现状，为进一步完善靶向药物医保政策的持续推进提供参考。方法：对南通市靶向药物实施医保特药管理制度过程中存在的问题进行归纳分析。结果：特药管理制度切实缓解了恶性肿瘤患者的经济负担，促进定点医院和药店的建设发展，但给医保基金监管带来风险，仍需进一步完善。结论：需强化责任医师把关审核制度，进一步完善医保患者准入条件，同时增加县区定点医院和药店资质。
［关键词］靶向药物；医疗保险；特殊药品；管理政策
恶性肿瘤严重危害人类健康，其发病率和死亡率不断上升，传统的手术和放化疗在临床上都难以达到满意的疗效，且对患者身体造成明显的毒副作用［1］。分子靶向抗肿瘤药物是一类针对肿瘤发生发展的特定分子靶标进行治疗和干预的药物［2］，具有疗效好、选择性高等特性，可显著延长患者生命，并可提升患者生活质量［3］，但其相对昂贵的价格常使得患者望而却步甚至因病返贫［4］。近年来，在国家政策的引导下，靶向药物被纳入药品谈判的重点范围，前期经人社部牵头，按照企业自愿的原则，江苏省人社厅通过统一谈判将阿比特龙（泽珂）、贝伐珠单抗注射液（安维汀）等22种抗肿瘤靶向药品纳入基本医疗保险目录，自2018年9月1日起开始实施医保特药管理制度，现对特药管理制度实施现状及实施中存在的相关问题进行分析研究。
1实施现状
自2018年9月1日-2018年12月31日，南通市（含县区）特药共审批通过3357人，发生总费用14328万，其中医保基金支出8289万，患者个人负担6039万；审批患者中，市区参保患者948人，占比例28.24%，县区参保患者2409人，占比例71.76%。
2实施政策
2.1特药待遇政策
特药待遇实行患者严格准入原则，符合医保使用指证的患者审批通过后发放特药待遇证，持证后发生符合规定的靶向药品费用，职工医保报销65%，居民医保报销55%，离休医保报销80%，二等乙级革命伤残军人报销75%，医保结算价已包括医院药品加成和药店服务费用，定点医疗机构和定点零售药店不得向患者个人再收取额外的费用，报销标准与结算价格的差额部分，由参保人员个人负担。已由基金会或慈善总会等机构提供“买赠共付”或“全程无偿赠药”的，在赠药期内医保基金和患者个人均不再支付特药费用。
2.2特药管理政策
特药使用实行定医疗机构、定责任医师、定零售药店“三定”管理制度。2.2.1特药定点医院。选取具备特药病种相应诊疗技术的医保定点三级综合医院或三级肿瘤专科医院，严格执行特药定点管理有关规定，有效开展特药病种诊断治疗和相关医疗服务，负责特药政策的宣传和相关材料的审批工作。目前南通市共有4家三级综合医院、1家肿瘤专科医院及1家眼科专科医院纳入医保特药定点医院。患者可自愿在特药定点医院中选择一家作为本人使用特药的定点医院。2.2.2特药责任医师。在定点医院相关科室择优选择医德好、技术精湛，临床经验丰富的具有副主任以上专业技术职称医师作为责任医师。特药治疗和评估实行责任医师负责制，责任医师负责患者治疗各个阶段的医疗服务，包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪，以及对患者进行各项医保政策及特药治疗流程的宣教，同时协助参保患者办理向合作（慈善）机构申请特药援助项目手续。特药使用期间，考虑到病情变化、临床需要等情形，患者必须定期（一般每两个月）到责任医师处进行复查评估，复查结果以《评估表》形式记载，责任医师签字确认。一个医疗年度终结后，患者仍需继续使用特药治疗的，须重新申请。2.2.3特药定点药店。按照连锁经营、面积、执业药师、药品供应商推荐、地理位置便利等条件，择优选取医保诚信服务信用等级为“A”级且具备医保统筹基金刷卡资质的药店共3家。定点药店设置特药服务专门岗位，配备精通业务、经验丰富、责任心强的药学专业技术人员4名及以上，其中执业药师2名及以上。患者在特药定点药店中选择一家作为本人购取药的特定药店，凭责任医师开具的处方，持社会保障卡、《待遇证》及近期《评估表》购药。为满足患者需要，定点医院及定点药店均有配备靶向药物资质，参保患者在特药定点医院或特药定点药店选择其一配购特药，选定特药定点医院、责任医师和特定药店后，原则上不予变更。
2.3特药经办流程
3实施结果
3.1一定程度上缓解参保人员经济负担
目前，南通市已将阿比特龙、贝伐珠单抗注射液、吉非替尼片等22种药物23个品种纳入医保特药管理范围。以晚期非小细胞肺癌患者为例，自治疗之日起医保基金和参保患者共同承担前24盒的易瑞沙药品费用，连续服用24盒后可根据易瑞沙慈善援助项目有关规定，获得免费治疗待遇直至疾病进展。患者使用特药时，只需至指定药店刷卡结算，承担个人负担部分，责任医师负责全程治疗使用的服务。医保特药制度的实施，使患者得到方便快捷的治疗，无需以住院形式进行治疗，切实解决了看病难、看病贵的问题，延长肿瘤患者生命的同时也提高了其生活质量。
3.2促进定点医疗机构和定点药店的建设发展
靶向药品以其高昂的价格，一直是临床使用的难点，医保特药“三定”制度的实施，对定点医院及责任医师均有严格的考核制度和退出机制，促使医院不断提高自身管理水平和诊疗服务技术，以此提升医院影响力。同时对定点药店完善各项管理制度，提档升级，拓展业务思路，提高管理水平，增加企业之间的竞争力起到了良好的促进作用。
3.3对医保基金监管带来冲击风险
靶向药物属于高值贵重类药品，以来那度胺胶囊（瑞复美）为例，治疗多发性骨髓瘤，每盒10mg*21粒的医保支付标准为21644.28元，仅单个患者全年特药医保基金费用就高达37万多元，若不采取严格的特药审核准入制度及有效的用药监管机制，可能对基金支出带来巨大压力［5］，因此在一定程度上促使医保经办机构不断提升自身管理水平，加强基金监管力度，尤其是完善重点药品监控制度。
4讨论和建议
4.1强化责任医师审核制度
肿瘤疾病种类较为复杂，靶点敏感性差异较大，而靶向药物的适应证呈多样特点，责任医师作为肿瘤靶向药物是否纳入医保适用判断的一级审核人，负有初始审核责任。在医保基金总量有限的情况下，责任医师要严格按照医保限定适应证及医学准入标准进行审核，防止出现因医保基金适用不当而带来的基金压力风险。
4.2完善特药患者准入机制
目前在医保特药操作指引中，符合申请的恶性肿瘤患者，均是无法手术或多处转移的晚期患者，而更早期的患者，尤其是靶向药物干预治疗效果特别明显的中期肿瘤患者则被排除在医保基金支付范围外。肿瘤患者众多，在医保基金总量有限的情况下，如何让医保基金的分配利用更有临床意义和社会意义，这不但涉及到医学发展的问题，更涉及医学伦理研究。如何进一步完善靶向药品使用准入机制，是今后需不断探索努力的方向。
4.3部分患者实际享受待遇有所下降
2018年起南通六个县区新农合正式并入居民医保，政策上要求合并后参保患者实际享受的待遇不能下降。而在特药制度未实施之前，原新农合肿瘤患者使用靶向药品时，仍享受原政策报销70%。9月1日特药制度实施后，居民医保实际享受待遇为55%，农村居民实际享受待遇反而有所下降，由于靶向药物价格昂贵，在一定程度上加重了弱势群体的经济负担。
4.4增加特药定点资质
目前在特药审批使用的患者中，县区患者占比例71.76%，而现有特药定点资质中，定点医院、责任医师及药店均限南通市区。患者购药时，需先持特药待遇证及相关资料至市区指定医院挂号，责任医师开处方，再去指定药店刷卡购药，且每两个月需进行一次用药评估，评估资料需当地医保中心备案通过后再至定点医院就诊，导致县区患者在县市之间来回奔波，诸多不便。建议在肿瘤患者诊断明确及申报资料齐全的情况下，辖区县市区域内各增加一家三级综合医院和定点连锁药店，医保经办机构严把审核关，同时加强与定点医院、定点药店的沟通，让患者有充分选择权，切实享受惠民便捷服务。
4.5多部门协调，处理好与药占比的考核冲突
药占比在整个医疗总收入中的比例严格控制成为卫生系统对医院的一项重要考核指标，但肿瘤靶向药物价格过高，在住院、门诊患者中的使用必将大幅提高定点医院的药占比比例，或者给医院控制药占比带来很大压力，而某些肿瘤靶向药物又必须在医院住院治疗中使用，如何处理这份冲突也是一个值得思考的问题。公立医院应在诊疗需要的基础上，以药物经济学评价为依据，以满足患者合理诊治需求为首要。
［参考文献］
［1］权修权，朴惠顺，康琳，等.抗肿瘤靶向药物研究现状［J］.中国药理学通报，2015，31（5）：610-614.
［2］石远凯，孙燕.中国抗肿瘤新药临床试验研究的历史、现状和未来［J］.中华医学杂志，2015，95（2）：81-85.
［3］张庆文，尤启冬，周后元.分子靶向抗肿瘤药研究进展［J］.中国医药工业杂志，2013，44（2）：192-199.
［4］田梦媛，崔丹，张欲晓，等.3种抗肿瘤靶向药物的可负担性评价-以湖北省为例［J］.中国药房，2017，28（20）：2746-9.
［5］陈治水，冷家骅，高广颖，等.靶向药物纳入医保报销对医疗机构的影响评估：以北京大学肿瘤医院为例［J］.中国卫生经济，2018，37（10）：30-34.
作者:李晓娜 朱慧 蒋阳 顾锦旭 单位:南通市第三人民医院医保办 南通市医疗保险基金管理中心稽核科 南通大学附属医院医保办