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【摘要】目前，公立医院综合改革虽已全面开展，但群众对改革的获得感还不强，公立医院旧有的扩张性发展模式、粗放的运营机制尚未发生根本性转变。笔者通过对比改革前后监测指标和财务指标的变化趋势，分析落实公立医院综合改革的措施任务与建立现代医院管理制度的内在联系，提出改革与管理协调推进，建议通过建立现代医院管理制度促进公立医院改革落地生根。
【关键词】公立医院;改革;管理制度;影响;研究
1资料与方法
1．1数据来源
资料来源于《葫芦岛市卫生计生财务年报》《葫芦岛市卫生统计年鉴》、葫芦岛市政府卫生投入监测数据。通过实地访谈相关公立医院，掌握建立现代医院管理制度工作进展。纳入本次分析研究的公立医院共6家，其中:葫芦岛市市级医院1家，区级医院1家，县级医院4家，各医院管理体制均为政府举办政府管理。纳入研究的公立医院数量约占葫芦岛市政府办公立医院总数的50%，约占全市公立医院总数的40%。
1．2分析方法
2016年，葫芦岛市启动县级公立医院综合改革，2017年全面开展城市公立医院综合改革。本研究以2014年为基期，对比分析2014—2017年公立医院综合改革前后医疗费用、药品费用、资产负债、职工薪酬等医改监测指标与财务指标的变动情况。采用定量与定性分析相结合的方法，评估公立医院综合改革效果，分析宏观政策压力下管理制度对效果的影响。
2结果
2.1改革前后医改监测指标变化
2.1.1医疗费用。辽宁省公立医院综合改革任务规定，全省公立医院医疗费用增长幅度控制在10%以下。2015年，葫芦岛市公立医院医疗费用增幅达到12.5%，2016年起逐年大幅下降，到2017年实现负增长，实际增幅－0.83%(见表1)。2.1.2药品及卫生材料收入占医疗收入比重。2014—2017年，葫芦岛市公立医院药品收入占医疗收入比重逐年递减，每百元医疗收入消耗的卫生材料逐年递增。到2017年，药品收入占医疗收入比重下降到39.97%;每百元医疗收入消耗的卫生材料由21.42元增加到25.16元，增长了17.46%，卫生材料收入占医疗收入比重也由8.08%增长到10.41%。2.1.3门诊及出院患者次均费用。门诊及出院患者次均费用逐年增加的趋势得到控制，但医疗服务效率快速下滑。2014年至2016年，每门急诊人次平均收费由212.68元增加到250.24元，出院者平均收费由7123.00元增加到7771.94元。2017年，每门急诊人次平均收费240.39元，出院者平均收费7480.3元，与2016年相比分别减少37.56元、291.57元。2017年，诊疗人次环比增长速度由连续正增长转为－3.21%，入院人数环比增长速度由4.07%～8.19%下降到1.56%。外转诊人次明显增加，2017年与2016年相比新型农村合作医疗县域外就诊人数增加2819人，2016年、2015年增加人数分别为1562人、1578人(见表4)。
2.2改革前后主要财务指标变化
2.2.1资产负债率。2014—2017年，葫芦岛市公立医院应付账款、银行贷款两项债务总额逐年递增，到2017年达到12.414亿元，与2014年相比净增4.73亿元，增长幅度达61.58%。全市资产负债率由67.61%增至74.21%，增加近7个百分点(见表5)。2017年市级公立医院应付账款、银行贷款债务总额8.25亿元，与当年医疗收入持平。2.2.2医疗结余。2017年，葫芦岛市公立医院医疗收支全面亏损，亏损总额7601.29万元，其中:市级医院亏损5083.81万元，区级医院亏损1142.56万元，县级医院亏损1374.91万元(见表6)。2.2.3在职职工年人均工资。在职职工年人均工资增速下降。以2014年为基期，近3年在职职工年人均工资环比增长速度分别为3.36%、10.68%、0.41%，2017年环比增速低于CPI指数(1.8%)。市级医院、县级医院2017年人均工资与2016年相比，分别减少了130.2元、94.65元(见表7)。
2.3现代医院管理制度建设进展
2.3.1治理结构。按行政隶属关系，卫生计生行政部门对公立医院履行举办、管理、监管职责。各政府组成部门按机构职能，对公立医院实施行业管理。全市尚未实行理事会、托管制、目标考评及其他管办分开的治理形式。2.3.2医院章程及决策机制。公立医院章程处于制定阶段，尚未提交相关主管部门批准。政府对公立医院的权利清单、责任清单、监管清查尚未明确。院长负责制是当前主要的决策机制。2.3.3财务信息资产管理制度。全面预算较为粗放，预算约束缺乏刚性。信息化建设初具雏形，各系统相互独立未实现互联互通。个别公立医院固定资产账实不符，全成本核算数据质量相对于管理工作需求还存在较大差距。2.3.4人力资源管理制度。公立医院在编制外合同制及临时用工人员聘用方面享较高的自主权。绩效工资制度处于探索阶段，档案工资加科室奖金是主流的分配模式。
3讨论
3.1治理结构方面过宽与过紧并存，缺乏有效的决策制衡机制，医院财务风险加大
政府和公立医院之间就医院借债建设问题缺乏明确的权责设计，就医院的举债形式、债务规模、偿债能力等事项未形成科学合理的评估控制标准［1］。院长负责制面对的一方面是过宽的政府监管、丰富的举债形式、较低的决策成本，另一方面是医院运营与发展建设方面的财务压力。在当前的治理结构和决策环境下，医院决策层更倾向于选择举债建设，导致医院实质性债务负担逐年累积，而偿债压力和财务负担又进一步提高医院财务风险［2］。
3.2后勤管理制度有待完善，药品费与卫生材料费此消彼涨，群众医药费用负担未明显减轻
由于政府及医院尚未建立完善的卫生材料遴选定价机制，也缺乏合理的卫生材料使用评估标准，药品“零差率”销售后，医院及医务人员为实现利益最大化，更倾向于选择高档价高的卫生材料。改革以后，药品收入占医疗收入的比重虽然降低，但仍超过任务规定的30%目标，主要阻力就是来自于医务人员的逆选择。基于相同的原因，百元医疗收入消耗的卫生材料逐年增加，甚至超过改革任务提出的20元限额。卫生材料费用的增加部分抵消了药品价格下降带来的减轻患者就医负担的成效。
3.3有效的成本控制机制尚未建立，收入与费用未同步降低，医疗收支亏损面扩大
医疗费用反映到财务数据上，就是医院的医疗收入。在改革任务的压力下，医院采取了一定“减药控费”措施，医疗收入增速得以控制。但公立医院全面预算管理未取得实质性进展，政府主管部门也未制定医院运营支出定额体系，加之医院成本核算数据失真，成本管理水平较低，医疗收入减少后，成本费用没有相应压缩，医疗收支出现全面亏损［3］。
3.4人力资源管理制度有待加强，医疗服务效率下降，职工薪酬减少
公立医院综合改革提出医院收支结余按规定提取基金后，主要用于医务人员奖励。目前，长期债务未得到有效化解，医疗收支出现全面亏损，财务风险不断累加，公立医院事实上不具备提高医务人员薪酬待遇的条件和能力。另一方面，部分公立医院编制外合同制及临时聘用人员逐年增加，医院运营效率不断下降，进一步压缩了提高薪酬待遇的空间。财务状况恶化及人力资源管理弱化成为在职职工人均工资减少的两个重要因素。
3.5绩效考核制度尚未健全，收入分配缺乏激励性，医疗服务效率降低
在现有档案工资加科室奖金的绩效考核制度下，医务人员薪酬与科室收入紧密相关。门诊及出院病人次均费用减少，首先影响临床科室收入，进而导致医务人员薪酬下降。在改革过程中，医务人员期待的“合理、阳光、公平”的薪酬待遇诉求未得到应有的满足。面对不断提高的医疗服务安全质量的压力，医务人员往往会选择转往上级医疗机构，出现转出病人增加、门诊及住院病人增速下降的局面。
4建议
4.1改革与管理同步推进，合力促进公立医院良性发展
深化医药卫生体制改革为公立医院指明了公益性发展方向，公立医院综合改革确立了实现公益性的具体路径，现代医院管理制度是确保各项改革政策措施在公立医院落地生根的重要途径［4］。通过建立现代医院管理制度，把外部改革的宏观政策压力，转化成为医院内生发展动力，实现医院良性发展，向群众提供安全、优质、价低的医疗卫生服务。
4.2政府优先构建医院管理法规制度体系，建立决策制衡机制
无论选择何种治理结构或管办分离的体制，对医院重大事项的决策、审批、监管、处罚都要依法依规开展［5］。各级政府部门要创新管理方式，明确政府与医院的权责清单，在医院债务融资、预算管理、支出定额、收入分配、人力资源等方面制定相应的法规、制度、标准，将医院经营决策自主权纳入规范科学的法规制度及行业标准框架内。
4.3公立医院以经济运营制度为核心，实现运营发展机制转变
公立医院要以经济管理为主线，提高医院经济管理水平。一是要加强会计核算、资产管理、成本管理，提高会计信息质量。二是要强化财务收支和成本管控，建立全面预算管理机制，提高资金使用效益。三是健全信息管理制度，解决信息孤岛问题，实现人才资源、资产管理、成本核算、预算管理、会计核算等系统的信息资源共享，提高管理效率。四是加强内部审计和内部控制制度建设，防范经济行为风险。
4.4加强信息公开、审计及绩效考核制度、体系建设，建立公立医院监管机制
政府各部门要完善公立医院监管机制，建立完备的信息公开审计制度，建立以公益性为核心的绩效考评体系［6］，充分运用社会监督、审计监督、行政考评等手段确保公立医院运营的效率和效益。
参考文献
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［4］万祥波．公立医院改革下的现代医院管理制度建设与创新:以江苏康复医疗集团为例［J］．中国卫生事业管理，2013，30(6):421－423．
［5］徐琨．建立以章程为统领的现代医院管理制度初探［J］．中国医院管理，2017(10):1－3．
［6］闵锐．我国现代医院管理制度的保障机制研究［J］．中国医院管理，2014，34(10):10－12.
作者:刘力星 苏梦蝶 赵径 单位:葫芦岛市卫生和计划生育委员会 葫芦岛市卫生健康事业服务中心
