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摘要：加强管理会计体系建设、推动管理会计应用的是国家政策性要求，也是公立医院提升综合管理水平、加强内涵建设的重要手段，本文介绍了管理会计在医院工作中的具体应用及取得的工作成效，结合实践经验及存在的问题，提出公立医院应用管理会计的工作建议。
关键词：公立医院；管理会计；实践；措施
财政部2014年10月《关于全面推进管理会计体系建设的指导意见》，指出要组建一批管理会计人才队伍，建立管理会计理论体系，实现我国管理会计跨越式发展；2016年6月，财政部《管理会计基本指引》，明确指出管理会计的目标：“通过运用管理会计工具方法，参与单位规划、决策、控制、评价活动并为之提供有用信息，推动单位实现战略规划。”这些指导性文件进一步明确了管理会计的重要性，为公立医院加强管理会计工作提供了具体的指导。
一、我院应用管理会计的实践
(一)实施全面预算管理
作为三级甲等综合公立医院，我院建立了全面的预算管理组织体系，预算分为医院总预算、归口预算和部门责任预算三个级次，会计人员在医院内部预算管理全过程中充分发挥了事前规划、事中控制、事后考核的作用。预算编制环节，以医疗业务为先导，深入到临床各科室运用管理工具预测、分析医院收支预算。预算执行过程中，会计人员定期对各预算归口部门的预算执行情况进行汇总、分析，与预算目标比较，确定差异并查明产生差异的原因，提出书面工作建议和控制措施。预算考核阶段，设置了“预算执行率”、“预算调整率”等考核指标，考核结果与激励制度挂钩，促进其与预算目标相一致。
(二)绩效评价与反馈
为提升医院的精细化管理水平，会计人员充分发挥“业财融合”的工作理念，与医务处、质控办等业务管理部门一起深入临床业务科室了解实际工作，制定了科室综合绩效考核目标值。在对各科室综合绩效考核过程中，会计人员定期对工作量、收入结构、药材占比、均次费用、床位使用率、平均住院床日、手术率、病种难度等考核指标进行监控和分析，分别与同期数据、核定目标值对比，考核结果与绩效分配挂钩。为及时反馈信息，会计人员深入一线科室通过召开座谈会、PPT课件讲解、现场咨询及问答等形式，以绩效工资核算与分配情况为切入点，结合科室运行数据，面对面与业务人员进行沟通，明确科室自身的优势和不足，指导科室不断优化收入结构、控制成本，同时也把医院的相关管理工作要求更直接具体地传达至业务人员，促进管理目标的实现，起到较好的运营效果。
(三)以数据分析结果为医院决策提供依据
医院财务管理人员注重医院运行数据的分析，从不同角度入手，实时跟踪医院经营全过程，及时发现工作偏差，分析原因，提出改进措施，实现医院发展目标，提高效益。近年来开展的运营数据分析包括以下几类：①综合运营分析：分别从科室和医院的角度结合工作量、质量效率、成本控制等方面分析运行状况，反映一定期间内医院总体工作完成情况，重点分析的内容包括：药占比、材料占比、患者?次费用等指标实际执行情况与绩效考核目标值、预算值相对比，针对费用增长过快的科室细化分析，分解至每个患者及使用的每种药品、每项耗材，对比当期及同期支出情况，从源头找出支出增加的原因，再结合科室的具体工作分析支出增加是否合理，为了技术进步等合理增长的支出，绩效考核时予以调整；不合理的增长，及时反馈科室和管理层，并提出应对措施和改进工作的建议，体现管理会计的评价和控制作用。②专项工作分析：根据医院管理需要，有针对性的对某事项、某环节，以专项分析的形式加以反映，如：为了解开展日间手术对科室及医院运行有何影响，针对日间手术开展情况进行数据分析，分析结果表明开展日间手术能有效提高床位周转、控制费用增长、减轻医保超支压力，同时提高患者满意度等，为此，可积极推进日间手术的开展。为提高手术间的使用效率，对全院45间手术室的手术例数、手术时长、患者在室时长等相关情况对比分析，手术间使用效率低的原因为：因承接手术类别不同，管理不统一，不便于调配使用，造成少数手术间使用率低，为此医院对相关手术室进行了统一管理，提高了综合利用率。③病种分析：一方面将科室病种难度系数(CMI值)进行横向和纵向对比，结合均次费用控制标准，分析科室影响较大的病种开展情况，评价各病种对科室费用、效益、难度风险的影响等。另一方面不定期选取科室开展较多的病种，结合临床路径、费用结构、难度与风险、成本控制、综合效益等方面进行对比分析，引导科室不断优化结构、加强成本控制，结果表明，凡执行临床路径较好的病种，在费用结构、住院天数、经济效益等方面均具有明显优势；约80%以上的病种收费均低于病种成本，尤其技术难度及风险相对较大的病种亏损更为严重，为此，提出临床业务工作中应该规范执行临床路径，同时采取措施进一步控制费用过快增长。
二、工作成效
我院应用管理会计，提升了运营管理水平，加强了内部控制管理，促进医院在医改环境下向精细化管理转变，从而实现了社会效益和经济效益同步提高。
(一)各项工作量稳步提高，收入结构不断优化。近五年来，我院门诊人次、出院患者、病房手术平均年增幅分别为11.6%、6.3%、6.5%；收入结构中药品收入占比由2014年的28.4降至2018年的22.5%，远低于医改政策要求的30%目标值。
(二)费用控制成效明显。2014-2018年，医院门诊及出院患者均次费用平均年增长控制在5%以内，均低于相应工作量的增幅，近几年出院患者均次费用均控制在1.26万元以下，在同级医院中一直保持较低的费用水平。百元医疗收入中卫生材料支出占比持续控制在24%以下。
(三)综合管理水平逐年提高。通过综合绩效目标管理，医院学科建设得到加强，综合管理水平得到提升，2016-2017连续两年，我院在全省综合医院住院绩效服务分析报告中，从治疗范围、治疗难度、时间效率、费用效率、安全质量五个维度评价综合排名均位于前五位，提高了职工凝聚力。
三、讨论与建议
目前管理会计在公立医院中的应用价值得到了一致认可，但在实际工作中普遍存在对管理会计理论和实践认识欠缺、重视程度不足、专业人才缺乏等问题，为此，提出以下工作建议：
(一)转变医院管理理念。公立医院应用管理会计须从对管理会计的认知和思维方式上进行转变，需要院领导的高度重视，作为财务人员也要突破原有的工作方式，建立“业财融合”的工作理念，把医院管理目标与医疗业务有机结合，促进医院持续健康发展。
(二)推动信息化建设。医院信息化建设是管理会计体系的重要组成部分，是现代医院管理的基础，建立适合医院自身的财务与业务一体化的信息系统，可为医院管理会计工作及时、准确、有效地实施提供保障。
(三)加快财务人员队伍建设与培养。财务人员队伍是公立医院发展管理会计的基石，在对现有财务人员应适当进行医疗相关知识的学习和培训，不断拓展知识领域、拓宽思维边界，提高职业素养和履职能力，建立一支具有综合技能高素质的管理人员队伍，成为新医改下的复合型人才。
四、结束语
综上所述，管理会计在公立医院的发展中具有重要作用，能够提供管理会计信息和决策依据，推动绩效考核工作的开展，提升经济效益和社会效益。推进管理会计在医院中的广泛应用，需要医院上至领导、下至员工全员重视，形成合力，才能实现业财真正融合，提升医院价值创造力。
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作者:徐俊英 单位:济宁医学院附属医院
