前言：寻找写作灵感？中文期刊网用心挑选的医院风险管理综述，希望能为您的阅读和创作带来灵感，欢迎大家阅读并分享。
对于医院风险管理方面的研究，从上个世纪八十年代广泛开始，并且在2000年之前逐步开始实践的探索，美国和欧洲国家相对走在前列，目前香港特区医院对于医院风险管理也有了切实可行的探索。BettmanaM.A.最早将风险管理即RM的概念引入医院管理方面，其中最先发展的便是医疗与保险行业的合作，而风险转移在医疗风险中的应用作为其理论基础也在美国被广泛接受。香港医疗管理局从1997年开始，试行了一系列医疗风险管理的制度与措施，并且也有了一定的实践成果。经过十几年的发展，医疗风险的评估已经渗透到医院各个部门与科室中，在大陆开始引进医院风险管理时，RM在医院风险中的理论研究已经较为成熟，但由于一开始仍缺乏实践指导，早期的中文文献以引进理论的可行性分析为多，至2009年以后，部分大医院开始将风险管理理论运用于实践，对其理论的研究也更加细致。
二、医院风险管理的理论研究
1.医院风险的定义。
医院风险是指某些潜在的事件，可能会威胁到病人安全，或者消耗医院额外资源的事件。前者也可以具体论述为医疗损害风险，指在医疗诊治过程中，由于可能出现的医疗事故、医疗差错、医疗意外给受治者带来的人身伤害甚至死亡的风险。由于两者侧重点不同，针对后者的风险研究最先引入风险管理概念，而实际上前者是后者的诱因，因而目前越来越多针对医院风险管理的研究开始侧重于前者。
2.医院风险的成因。
医疗行业始终是一项走在科学前沿的行业，这就导致了医生职业高技术含量的特点。笔者认为，由于普通人群很难在短期掌握大量的医学知识以至于在医疗过程中，病人对于医疗难度的估计很难达到准确，所以往往会对潜在的医疗风险估计不足。而客观上任何临床医学活动都存在着医疗损害风险，并且必然存在着一定的意外或死亡率。而这一种必然产生的医疗差错和病人不合理预期之间产生的矛盾，往往就是医院风险产生的原因。比如患有急性心肌梗死病人，可能会因与疾病有直接关系的心律失常而导致死亡。又如癌症病人可能需要服用已知有毒性及会危及生命的化疗药物，尽管效果较好，病人仍有可能因中毒致死；再加上治疗前的解释不足或病人的家人难以接受丧亲之痛，则事件很可能被视为医疗事故。另外除了诊疗程序的内在风险外，人为或系统因素也会增加组织风险，产生了整个医疗程序的总风险。比如医护人员与患者之间的沟通缺乏技巧，对病情和风险解释不足，还有例如统计学证明,肝脏活组织检查出血率为0.15%，其中有的并可能需要进行手术止血。
3.医院风险管理的特点。
医院风险是难以彻底规避的，而且一旦出现往往具有风险水平高、事先难预测、其损失频率及程度难测量、后遗症多、处理难的特点，并且处理难度很大。例如：输血传染的丙型病毒性肝炎。丙肝病毒(HCV)在80年代透过输血传播,而这种病毒1989年才被发现。检测血丙肝病毒的试剂，则到1991年才面世。这使得一些需输血的病人即使在那时输入的经过检验的“干净”血，但却因此原因染上丙肝。
4.医院风险管理的重要性。
在当今社会，医疗卫生行业与人民生活息息相关，行业的重要性由此可见。而任何项目的重要风险处理失当都可能导致医院经营的失败，造成巨大的经济损失及医院的消亡。而通过合理的风险管理，一方面可以树立医院和医生在患者心中的良好形象，避免医疗纠纷，也能进一步提升医疗质量，体现以患者为中心的原则。
三、医院风险管理的主要内容
医疗风险管理是一个非常复杂的体系，涉及到整个医院运用过程中涉及到的各个领域。目前针对风险管理的研究已经具体到某一项具体的手术或者科室进行风险规避和风险转移等。以下仅罗列其中较有代表性的一部分研究内容。
1.设备与器材。
设备与器材属于折旧与消耗品，并且往往在医院运营成本中占据较大的部分。与此同时，耗材中的一部分器材还可能造成院内感染隐患，这就是之前所说的医疗损害风险。鉴于设备与器材的风险管理同时设计两个方面，在评估其风险时必须兼顾潜在的医疗损害风险。目前国内医院的医疗器械大多数统一由医院供应中心管理，而医疗器械在出厂到最终应用的途中经历较多环节，即使只考虑医院的环节，在入库检查、储存、发放等各个环节均可发生包装损坏、灭菌不合格、表示不清、失效等等风险。这其中较为典型的就是一次性无菌注射器的管理。ZhuL等对目前中国由注射相关器械导致的医疗风险的研究认为，目前中国和用药错误有关的医疗损害中大约三分之二和注射过程相关，而注射相关器械的选择使用等方面的失误是其中重要的组成部分。在进行风险规避的讨论中，医院方面在验收方面的投入急需提高，对于可能会直接接触病人导致医疗风险的耗材需要专人进行养护和保管查验。另外一方面，大型设备的风险管理则更加接近企业中的投入产出成本风险管理。医院对于大型检验或者治疗设备的购置一方面要考虑其折旧成本，另一方面需要考虑不断更新的医疗检验技术。
2.药品。
目前国内对于药品的风险管理水平远远低于美国医院的水平。尤其在目前中国对于药品销售改革的基础上，不断改变的政策使得风险管理的研究很难开展。在部分省市实行的药品零差率在一定程度上简化了医院对于药品的风险成本，但药品与商业医疗保险的结合在目前发达国家的应用已经相当成熟，处于过渡阶段的中国最终很可能也会走向商业化的药物保险。另一方面，和医疗器械不同，药品的有效性以及使用风险多数由药品的生产公司以及研发公司承担，医院在其中承担的仅仅是不合理用药造成的医疗损害风险，这方面风险的规避则有赖于临床医生的专业水平，医院的风险管理在其中不占据主导地位。
3.手术及高危险性治疗。
外科手术以及其他高风险的治疗方式在医院医疗损害风险中虽然不占据数量上的多数，但一旦发生医疗损害其占据的风险权重却居高不下。一方面个体的异质性决定了医疗方案的不可复制，而医生对于专业知识的掌握程度层次不齐，医护人员责任心和工作态度等软性指标，都增加了原本就具有较高风险的治疗方法造成医疗损害的可能性。国内外目前对于这方面风险规避的研究还较少，一方面可能由于其弹性较大，很难系统制定规避的方案，另一方面由于其产生的风险成本很大，也难以通过商业保险的方式转嫁风险。
4.医疗护理综合。
医疗护理安全管理是医院风险管理中最重要的组成部分，医院的主要职能是对患者进行诊治和医疗护理。因此医疗质量的高低是医院风险的主导因素之一。对于医疗护理业务的管理主要是对医护人员的管理。香港明爱医院对于这一方面的管理有如下措施：（1）促进院、科两级专业技术责任制度；（2）实施临床程序守则以减少不同单位临床做法上的差异；（3）实施急症分流制度；（4）制定药物使用安全手册，药物标签自动化，出版药物新知识，提高医务人员对药物事故的警觉性；（5）减轻一线医护人员工作量，加强对临床部门的业务支援；（6）统一医疗记录表格；制订医疗记录管理标准及手册；（7）设立感染控制小组；统一感染监测和呈报制度；制定感染控制评审机制；（8）推行全院的医疗、护理素质与质量保证计划。
5.应对投诉与纠纷。
大陆近年来医闹较为严重的医疗纠纷甚至杀医事件屡见不鲜，和大陆医院在这一方面缺乏必要的探索有关。而这一方面可以参考香港特区医院的风险管理方法。香港特区的大部分医院通过以下四种途径进行管理：（1）设立药物咨询电话热线；（2）制定投诉和反馈机制，有效监督服务质量；（3）推广病人约章以及有关病人的权利和责任教育；（4）通报公众投诉摘要和病人建议。
6.财务风险。
目前中国的公立医疗体系下，公立医院自负盈亏，因而必须走向市场化，医院所有的经营决策都以医院会计核算为依据，在经营决策实旌过程中财务部门合理的控制是不可或缺的。结合中国国情，李健华等人在文献中提出了医院财务风险的几点成因：（1）外部环境的影响。（2）风险意识的淡薄。（3）财务决策的失。（4）会计制度的局限性。（5）财务活动的复杂。（6）内部控制制度不完善。王楠等人则提出应该量化医院财会对财务风险的评估指标。目前主要采用总资产收益率、所有者权益收益率、资产负债率、流动比率、资金安全边际率、速动比率、应收款周转率等7项指标来进行检测。这七项指标中任何一项的较大波动都被认为可以独立提示较高风险的产生。
四、国内医院风险管理的局限性及与发达国家的差距
发达国家医院风险管理的基本程序和操作。目前国际上对于医院风险管理大多采用企业风险管理的理论结合实际进行实践。下面简单介绍荷兰、美国和德国进行医院风险管理的基本程序。并通过这三个案例对于中国现状提供借鉴。
1.荷兰：
据统计，对病人造成致命性或永久性伤害的医疗差错，仅占医疗差错总量的小部分（如上图）。所以必须认真分析并找出所有差错发生的主要环节和原因，防微杜渐，才能做到有效防范，并从根本上减少差错。“ShellerBeter”计划首先要求各级医疗机构查找和总结差错发生的主要原因，之后制定相应的应对措施。实施安全管理系统(SMS)：SMS来源于shell公司风险防范管理系统。其主要实施框架如右图。它的主要内容是风险清单和医疗差错及不安全事件报告系统。
2.美国：
医疗风险管理程序主要借鉴其他行业，包括四个阶段：医疗风险的识别(MedicalRiskIdentification)、医疗风险的评价(MedicalRiskMeasurement)、医疗风险的处理(MedicalRiskHandling)以及医疗风险管理效果的评价(MedicalRiskManagementEvaluation)。这四个阶段周而复始构成一个风险管理的周期循环过程”。风险的识别和评价通过医疗机构历年数据的回顾性研究，分析测量以确定导致医疗差错的可能因素，从诊疗护理过程和保健传递系统中寻找可能需要改进的地方。然后对风险可能发生的各个可控方面进行干预、教育和鼓励行为改进。最后通过一个持续的评估测量报告系统收集信息定期进行效果的评价。
3.德国：
近年来，德国多数医院引进企业管理中的重要事件报告系统criticalincidentreportingsystem,CIRS以评估医疗实践潜在的风险。这个系统的目的在于发现潜在的风险并且进行改变削弱风险。这个报告系统分为三个步骤，第一阶段为发现风险，第二阶段为改善以及修补风险，第三阶段为调整进一步降低类似风险的发生。具体关于CIRS的理论借鉴BillBrewer在企业管理中提出的CIRS理论。
五、医院风险管理未来的发展方向
1.医院风险管理的理论研究。
与西方发达国相比，我国医疗机构对医疗风险的认知虽然还很有限，有效的风险管理体系尚未形成，但广大医院管理者正朝着积极的方向努力。在管理实践中，还存在以下问题：一是对医疗风险的基础认识上，需要结合国情因而学术界目前仍然没有较为系统的理论体系；二是由于缺乏具有执行力的大型医院进行实践研究，对医疗风险管理的理论与实践结合不够深入；三是医疗专业的立法尚未健全与完善，医疗风险引发的医疗纠纷处理尚未有专业的医疗法律依据等。这些问题还有待于在临床实践中不断研究探讨和解决。
2.医院风险管理的风险规避探索。
我认为，对风险管理的最终目的就是进行风险的合理规避和转嫁，就中国的商业医疗保险的现状看对医院风险的商业保障在中短期内很难实现，因而规避风险就显得更为重要。郭文梅等人提出应该从内部审计的层面入手进行医疗风险的合理规避，审计内容既包括对医护人员风险意识的评估，也包括对医院硬件设施的管理。医疗的施予主体为医护人员，但目前国内外专门针对医学生风险教育的专门课程很少见。所以这一方面的统计资料较少。我国现行的医学教育模式遵循的是基础理论课一桥梁课一临床课一见习一实习的模式，由于教学计划安排、师资力量等原因，风险教育处于一种随意的状态，医学生缺乏对风险的感性认识。李艺虹等人认为临床实习生对医疗相关的法律知识了解甚少，对《医师法》、《医疗事故处理条例》、《侵权法》等也不太清楚，法律法规意识淡薄，是导致目前医疗风险居高不下的重要原因。而参照美国的医学生在学习阶段已经基本形成了医疗风险的承担意识，得到形成在日后遇到风险评估以及治疗方案的选择时就有很大的帮助。
六、结语
随着各领域的发展,医学的过程早已发生了改变，已经从从单纯的生物医学向社会—心理—生物等综合发展,人民群众对医疗服务需求的层次和要求都有了很大的提高。笔者认为，我国的医疗风险管理尚处于研究和探索阶段，目前尚缺乏全国统一的、完善的医疗风险管理体系和病人安全管理体系。荷兰和美国对于医院风险的管理中有许多方面值得借鉴。医疗准入制度在中国尚不完善，另外医院对于医疗风险的保险手段也没有推广，还有缺乏全国共享的医疗风险数据报告分析反馈系统。
作者：钱怡陶 单位：上海大学悉尼工商学院
