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［摘要］严峻的新型冠状病毒肺炎疫情和防控要求改变了临床护理工作模式与流程，特别是在患者病情变化较快、较多的心血管内科。该文分析了心血管内科病区护理管理存在的问题，并从患者收治与诊疗流程、用药安全等方面提出了科学、有效的对策，从系统、流程和环节层面进行风险识别和干预，保障患者安全。
［关键词］疫情；血管内科；护理风险；管理
目前，我国进入疫情防控常态化阶段，“外防输入、内防反弹”的形势依然严峻。心血管内科作为医院收治患者人次和急诊人次较多的科室，在落实各项常态化抗疫措施的同时，在病区护理管理中面临一定风险。识别疫情时期病区护理管理风险，并采取科学、合理、有效对策至关重要。
1疫情新常态下心血管内科病区护理管理风险
1.1新型冠状病毒感染风险
患者、陪护、工作人员是病区疫情防控的重点人群。患者入院采取两种方式：一是核酸检测结果阴性后预约住院，二是以心悸、胸闷、呼吸困难、胸痛、高血压急症等急诊入院。后者发病急、病情重，易发生病情变化，在未取得核酸检测结果前通过预检分诊、首诊医师及住院医师的相关流行病学调查和检测，进行初步排查，收入过渡病房。但是门急诊排查不足以确保将尚未发病的新型冠状病毒感染患者和隐形感染患者筛查出来，这些患者收住入院后可能成为潜在的危险传染源［1］。另外，医院保洁人员年龄大、流动性大，属于易感人群［2］，且院感意识薄弱，因此管理难度较大。
1.2病区实际开放床位数减少导致的风险
自新型冠状病毒肺炎疫情得到有效控制以来，全国各级医院诊疗人次、住院床日数、手术例数明显下降［3］。本科室开放普通床位86张，重症监护病房床位8张，2020年收治住院患者3069例，住院床日24370d，人均住院日7.9d。疫情期间，由于院感防控标准和力度的不断提升，按照过渡病房设置和单间收治原则，共26个病房的病区最多时设置了13个过渡病房，直接影响了病区床位资源利用效率，致使科室内实际开放床位数锐减，从而影响了对患者的收治与患者满意度。
1.3患者床位安置和转运风险
疫情期间，每天有多个急诊入院患者需从过渡病房转入普通病房继续治疗。心血管内科以高龄患者居多，患者病情变化快、急危重症多，住院期间需持续心电监测和泵入血管活性药物并及时调整，转床时易发生跌倒／坠床、非计划拔管等风险意外事件。一项临床研究显示，临床转运过程中，有高达70％的患者会发生不同程度并发症，且转运患者病死率比非转运患者高9.6％，转运风险事件已严重威胁患者生命安全［4］。
1.4患者身份识别与用药错误风险
一项关于用药错误的三间分布研究显示，患者身份识别错误排列在第1位；用药错误的发生地点主要集中在病房（59.2％）和治疗室（25.6％），发生时间主要集中在交接班时间（49.6％）和上午治疗高峰期（36.8％），发现地点主要在病房（80.8％）［5］。在过渡病房与普通病房的转床与交接中，工作量和工作环节明显增加，护士需要交接患者检查、治疗、护理、药物等相关信息，并调整患者药物信息等，增加了患者身份识别与用药错误的发生风险。1.5病区封闭管理带来的消防风险疫情期间，对住院病区实施24h封闭管理，严格控制人员进出，并限制人员流动，这样对切断传播途径具有较好效果［6］。但是，新的《医疗机构消防安全管理》行业标准明确指出，机构内疏散走道、安全出口应保持通畅，需要控制人员出入时应确保疏散门无需管理人员帮助即能从内部向疏散方向开启。本科室共5个消防安全通道，在疫情期间施行门禁管理。但是，科室内运行中的仪器设备较多、功率较大，且床单易燃物品较多，而患者主要是老年人，行动不便，一旦发生火灾，疏散难度较大。
2疫情新常态下心血管内科病区护理风险管理对策
2.1严格执行“三防”策略与措施
2.1.1落实对五类人员的防疫管理，严格流行病学筛查与日常监测
病区接诊护士工作地点由护士站前移至门岗，根据流行病学调查、体温检测、是否有核酸检测阴性结果等，按规定的路线分流患者、陪护至普通病房或过渡病房，避免到病区中央的护士站聚集。限制陪护人员数量和探视，患者和陪护均执行腕带管理。对医护、工勤人员、三方陪护人员，按照医院规定定期进行核酸检测及健康监测。外来人员在测量体温及查看健康码、行程码后凭规定期限内的核酸检测阴性结果进入病区。落实病区手卫生，高度关注患者和陪护的手卫生管理，进行手卫生教育，提高手卫生意识和依从性［7］。
2.1.2规范患者收治与诊疗流程，强化过渡病房与隔离病房管理
建立科室内过渡病房与隔离病房管理制度、收治流程和疑似新型冠状病毒肺炎患者应急处置预案。将隔离病房和过渡病房建立在病区远端，根据患者收治量动态调整过渡病房数量。过渡病房／隔离病房配备专用诊疗工具，门外规范标识，保持关闭。过渡病房患者由相对固定医护人员照护，隔离病房患者则固定专人照护。
2.1.3环境分区管理，严格保持清洁卫生，做好消毒隔离
按照病区功能和疫情防控要求进行分区管理，病房每天开窗自然通风至少3次，每次至少30min。强化过渡病房／隔离病房的终末处理并记录，并严格医疗废物的管理。配备两个防护用品箱，执行清单管理，严格落实职业防护措施。建立由院感科、护理部、保洁公司、护士长和科室院感质控员为主的保洁三级质控小组，制定病区保洁标准化作业流程，实施同质化培训和考核，落实环节督查，提高保洁质量［8］。
2.2找准疫情防控与患者收治的平衡点，确保患者得到及时有效救治
2.2.1控制病区患者总量，根据病情及时分流患者
按照科室不同时期收治患者特点和数量，专人梳理和调整科内普通病房和过渡病房数量，每天在科室微信群动态告知预接收床位数量，便于门诊收治患者。总务护士根据病房收治情况与急诊科、门诊保持有效沟通，在病房满员的情况下及时报告全院总值班室，由医院统一协调，分流患者至重症监护室或其他科室，保证患者能得到及时救治。疫情期间，通过不断优化流程，本院住院患者核酸检测时间已缩短到2h内，有效减少了科室内过渡病房的数量和相应的压力。
2.2.2加速互联网医院建设
互联网医院从线上咨询、问诊延伸到线上处方、线下配送，以及康复随诊等，在分级、分类、分流救治中发挥了积极作用。这也是信息化建设和就诊模式长远发展努力的方向［3］。互联网医院可避免人群聚集，减少院内感染。
2.3加强科室内患者转运与床位安置管理，保障患者安全
（1）固定转运小组成员，采用清单转运。转运小组由过渡病房管床医生、高年资管床护士和工勤人员3人组成，相对固定。参考文献［9］中院内急诊危重患者转运与交接的改进方案，结合科室实际，建立心血管内科过渡病房患者转入普通病房工作流程清单，对照清单进行转运与交接。转运前，查验患者和陪护核酸检测结果，全面评估转运可行性和时机，合理选择转入床位等。转运时，患者躺于病床上整体转运，避免搬动影响病情；明确转运人员推床时站立方位，以及监护仪、输注泵位置等，便于病情观察和应急处理。转运后，对照清单进行床旁交接、评估，核查药物、检查单据相关信息等。（2）根据病情需要，兼顾患者意愿，统筹安置病床。首先是保证重症监护室床位，用于收治危重患者，相对危重患者转入护士站周围病房。重症监护室和护士站周围始终备用1～2张空床，便于科室内患者病情变化时紧急使用。
2.4多举措确保用药安全
2.4.1科学设置和佩戴腕带，执行二维码管理
正确合理使用身份识别工具可有效减少医疗不良事件的发生，如电子腕带的使用能减少用药错误发生。本科室患者统一佩戴白色黑字电子腕带于左手腕，内容为医院名称、科室名称、患者姓名、性别、年龄、病案号及相应二维码，不含床号。陪护统一佩戴绿色普通腕带，内容为患者和陪护的姓名与年龄等。对全科室医护人员进行腕带佩戴与识别流程的同质化培训，并邀请患者及家属参与识别。
2.4.2建立科学的核查流程，加强扫描率监测
科学的核查流程可预防药物错误和避免伤害［10］。在转运清单上明确转床护士与接收护士对药物进行核查的地点、环节和方式，以确保交接清楚。《患者安全目标（2019版）》指出，正确的口头查对仍有必要。本科室执行医院统一的操作时会反向查对患者姓名与年龄，并在药物使用的每个环节中扫描二维码以提高核对的准确性。将用药扫描率作为科室内护理安全管理监测指标，每天监测，随机抽查，每月汇总分析和反馈，并纳入质量考核与绩效管理。
2.5执行“预防为主、防消结合”的工作方针
2.5.1完善科室消防安全管理制度和应急预案，形成教育培训机制
根据《医疗机构消防安全管理》行业标准的指引，按照医院消防安全管理总体要求，参考对医院消防管理标准化建设的建议［11］，结合科室实际，完善科室内消防安全管理制度：成立以科室主任和护士长为组长的灭火应急疏散组织架构，明确通讯联络组、灭火行动组、疏散引导组等人员与工作职责；建立科内消防设施、设备及物资分布清单，完善灭火应急疏散预案；建立每月培训和访谈消防安全管理知识、每季度消防应急演练的机制，不断提高科室人员消防意识和应急处置能力。同时，对患者和陪护进行消防应急疏散路线及正确疏散方法的宣教，提高其消防能力［12］。
2.5.2切实落实消防安全自查自纠，形成常态化管理考核机制
根据防疫和消防的内在需求，成立消防安全管理小组，加强与医院消防管理部门的联络。每个房间设置防火管理专人。每天专人检查门禁功能，确保门禁能正常开启。每周由专人检查、维护消防设施、设备和器材，巡查病区消防隐患。每个月医疗质量会议上通报消防自查和消防管理部门查出的问题及隐患，并落实整改。综上所述，严峻的新型冠状病毒肺炎疫情和防控要求改变了临床护理工作模式与流程，特别是在患者病情变化较快、较多的心血管内科。在新型冠状病毒和院感防控指南及相关规范的指引下，强化责任意识，树立风险预警意识，提高风险预判和处置能力，优化流程，形成良好的自查与研判改进机制，可更好地减少和避免风险事件的发生，从而保障患者安全。
作者：申蓉 单位：重庆市职业病防治院 重庆医药高等专科学校附属第一医院心血管内科
