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摘要：目的研究护理风险管理在失血性休克患者院内转运过程中的应用效果。方法回顾性分析62例失血性休克患者的临床资料。按照收治时间将患者分为对照组（2016年1月至2018年3月）与研究组（2018年4月至2020年4月），各31例。对照组实施常规抢救流程，研究组实施护理风险管理。比较两组的护理效果。结果研究组的抢救成功率高于对照组，不良事件、并发症发生率均低于对照组（P<0.05）。研究组的转运时间及休克纠正时间均短于对照组（P<0.05）。入院后1、3h，研究组的休克指数均低于对照组（P<0.05）。结论护理风险管理在失血性休克患者院内转运过程中的应用效果显著，可明显缩短患者转运时间及休克纠正时间，降低不良事件及并发症发生率，提高抢救成功率。
关键词：护理风险管理；失血性休克；院内转运
随着交通、运输、建筑、制造等行业的发展，医院收治多发伤的患者数量逐年增加，而多发伤致失血性休克的发生率高达84.9%[1]。失血性休克的主要特点是病情重、变化快，患者由于急性缺血、缺氧导致病死率高。急诊科作为接诊失血性休克患者的第一线，患者获得初步抢救后，在病情稳定的前提下完成院内转运对于获得更专业的诊治是非常有必要的。目前常规院内转运存在很多不足之处，临床上因此导致的并发症及不良事件屡有发生。例如，输液管及输氧管脱落、抢救设备故障、抢救药品管理不严格等，严重者可危及患者生命[2]。研究表明，护理风险管理能够有效提升护理人员安全护理意识，从而确保患者安全，已广泛运用于临床各个科室[3]。其在急诊科院内转运中同样运用广泛，成为提升转运安全性、提高抢救成功率的主要措施[4]。而对于失血性休克患者院内转运的针对性护理风险管理鲜有报道。因此，本研究探讨护理风险管理在失血性休克患者院内转运过程中的应用效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。回顾性分析2016年1月至2020年4月我院急诊科接诊的62例失血性休克患者的临床资料。诊断标准参考《外科学（第7版）》[5]。休克分级标准参考于学忠等主编的《急诊科诊疗常规（第2版）》[6]，轻度：血容量丢失＜15%；中度：血容量丢失15%~30%；重度：血容量丢失＞30%。纳入标准：存在明确外伤史；不同程度失血性休克并实施院内转运；入院自抢救开始存活12h以上；入院时损伤严重程度评分（ISS）＞16分。排除标准：合并有精神类或神经类疾病者；合并严重心、肝、肾等脏器功能障碍者。按照收治时间将患者分为对照组（2016年1月至2018年3月）与研究组（2018年4月至2020年4月），各31例。对照组中，男性16例，女性15例；年龄23~65岁，平均（36.6±7.2）岁；ISS评分18~50分，平均（29.8±7.1）分；休克原因：高处坠落伤15例，车祸伤9例，挤压伤3例，砸压伤4例；休克分级：轻度10例，中度15例，重度6例。研究组中，男性17例，女性14例；年龄24~69岁，平均（37.8±7.5）岁；ISS评分19~54分，平均（32.0±7.3）分；休克原因：高处坠落伤14例，车祸伤8例，挤压伤3例，砸压伤6例；休克分级：轻度12例，中度14例，重度5例。两组的一般资料无显著差异（P>0.05）。
1.2方法。对照组实施常规抢救流程。患者由“120”转送至急诊科后，按照正常排班的临床医师与转运人员快速交接患者受伤经过、大致病情，进行全身查体，对于活动性出血进行紧急压迫或结扎止血。由正常排班的护理人员负责生命体征监测，开放2条静脉通路，采用氧气袋进行鼻导管吸氧，陪同完成各项检查，通知麻醉科、骨科、ICU等相关科室医护人员到急诊科参与会诊及抢救治疗。研究组实施护理风险管理，具体执行方式如下。（1）护理风险制度管理。制定急诊室护理核心制度《失血性休克患者院内转运管理规范》及《不良安全事件处理及处罚条例》，主要完善接诊及患者转运过程中的各项风险管理办法，规定不同级别护理人员的岗位职责，重点强调一些常见的或可预见的不良安全事件。为保障制度实施，成立急诊科急危重症监管小组，护士长担任组长，其余为组员。每月组织科内人员进行制度及相关法律、法规的学习，增强护理风险意识，提高保护患者、保护自身的意识。对组内人员进行考核，以考试的方式检查学习成果，并对发生的不良安全事件进行定性定级，酌情扣除当班人员的绩效工资。（2）护理风险人员管理。严格规定接诊患者的护理人员，需至少一名N2级及以上资质护士陪同患者进行院内转运。对科内护理人员进行分级管理及定期考核，根据每位护理人员的技术水平、临床应变能力、工作责任心等进行工作分配。（3）护理风险药品及设备管理。抢救及院内转运过程中所用到的药品及设备由高年资护士每天进行核查。交接班护士需共同核对抢救车内药品名称、数量、生产日期等，并且检查抢救车、心电监护仪、除颤仪、供氧装置、吸痰装置、呼吸机、血压计等抢救设备，确保仪器表面干净整洁并能够正常使用。在抢救车内放置定制的格子，将药品按照品类及大小分门别类放置，并在格子醒目部位贴上标签。（4）护理风险流程管理。根据传统护理抢救流程中风险事件发生情况划分为转运前管理、转运中管理、转运后管理。转运前管理：120接到患者后即需通知急诊科准备接诊，汇报患者初步病情。在接到120通知后，护士即需联系相关科室人员进行侯诊并参与患者查体及诊断。在急诊科院内转运前，应对患者伤情进行充分评估，患者伤后1h为救治的关键时期，病情评估应抓住重点、争分夺秒，迅速判断失血性休克的程度，对于潜在的可能病情做出预判并汇报医生。建立绿色通道，进行快速输血。转运中管理：应确保患者病情初步平稳，确保呼吸道内无异物残留、保持通畅，确保各路管道（输氧管、静脉管、尿管等）通畅且固定稳妥。部分患者转运过程中应控制液体流速，通过限制性补液，使患者收缩压尽量维持在89~90mmHg，使复苏延迟，以此尽可能使重要脏器不受影响，同时尽快安排手术。转运后管理：患者由急诊科或手术室转运至目标科室，护理任务主要包括患者出血的观察及病情持续监测。部分患者进行一次手术并不能彻底止血，可能需要行多次手术。护理人员应注意观察患者生命体征、病灶部位出血情况，判断患者是否仍然存在大范围、较严重的出血现象，必要时告知医生继续止血或输血等进一步处理，务必确保出血病因得到全面控制。（5）护理风险管理注意事项。在整个转运过程中密切关注患者生命体征，每5~10min根据患者的肢体温度、冷汗、面色、血压、呼吸频率等判断患者休克水平。休克患者应注意保温，防止体温过低引起心脏、大脑等重要脏器功能障碍，输注大量低温液体时尤其注意，尽可能预先将液体放在输液加温仪（50℃左右）中加热。在整个转运过程中应避免患者受到二次损伤，尤其是患者进行检查或到达目标科室需要搬运时。在患者存在意识或接受治疗后恢复清醒时，都应重视心理护理。提高患者的治疗依从性，减轻恐惧心理，增加对疾病康复的信心。
1.3观察指标。①抢救成功率及不良事件发生率。统计两组因病情过重或抢救失败而致死亡的患者例数，计算抢救成功率。在院内转运完成时，统计不良事件发生情况，包括导管脱落、医护人员失误导致患者二次损伤等。②转运时间及休克纠正时间。转运时间指患者自120送至急诊科开始至患者完成各项检查或初步治疗后到达目标科室的时间；休克纠正时间指医护人员自开始抢救至休克得到纠正的时间。③休克指数。通过监护仪（厂家：迈瑞；型号：BeneVisionN12）测定并记录患者入院时及入院后1、3h的脉率（P）、血压[主要是收缩压（SBP）]情况。计算休克指数=P/SBP，休克指数越高，代表血容量丧失越多。④在院内转运完成时，统计两组患者并发症发生情况。
1.4统计学方法。采用SPSS22.0统计学软件处理数据，计数资料用n/%表示，用χ2检验，计量资料用x軃±s表示，用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者的抢救成功率及不良事件发生率比较。对照组死亡患者6例（19.35%），抢救成功率为80.65%；研究组死亡患者1例（3.23%），抢救成功率为96.77%。研究组的抢救成功率高于对照组（χ2=20.346，P=0.000）。所有死亡患者均为转运至目标科室后抢救无效死亡，非转运途中死亡。对照组发生不良事件6例（19.35%），其中1例为患者二次损伤，3例为氧气管脱落，2例为静脉导管脱落；研究组发生不良事件0例（0.00%）。研究组的不良事件发生率低于对照组（χ2=23.040，P=0.000）。
2.3两组患者入院时及入院后1、3h的休克指数比较。入院后1、3h，研究组的休克指数均低于对照组（P<0.05，表2）。
2.2两组患者的转运时间及休克纠正时间比较。研究组的转运时间及休克纠正时间均短于对照组（P<0.05，表1）。
2.4两组患者的并发症发生情况比较。对照组发生并发症4例（12.90%），其中1例为心、肾功能衰竭，1例为心功能衰竭，1例为脑梗死，1例为肾功能衰竭；研究组发生并发症0例（0.00%）。研究组的并发症发生率低于对照组（χ2=25.037，P=0.000）。
3讨论
3.1失血性休克。失血性休克为临床常见急危重症，多见于创伤患者，全球每年有500多万患者死于创伤[7]。及时进行止血以及液体复苏是治疗失血性休克的重要措施，在伤后1h内应尽快恢复血流灌注避免机体代偿功能紊乱，该时间内由急诊科转运至目标科室从而获得专业救治是挽救患者生命的关键。然而，目前国内外院内转运现状不容乐观，转运风险普遍存在，并非所有患者均能达到预期结果[8]。因此，诸多学者探索应用护理风险管理，以期能够提高院内转运的时效性，且获得了较好成效[9]。
3.2护理风险管理。风险管理是指从风险发现到探索解决方案的过程，目前已成为医疗工作中的重要组成。其主要目的是提高医疗安全，减少甚至避免不良安全事件的发生。急诊科为医院内存在较大风险的科室，患者往往发病急、病情重、进展快，医护人员稍微疏忽即会产生严重不良后果。作为护理人员，通过风险管理可以不断探寻有效的护理方式，尽可能地挽回患者生命。有学者发现，院内转运中不良安全事件的发生主要来源于三个方面。①管理方面，管理人员的管理水平不足、管理制度不完善、人员配备不合理（缺乏）；②护士方面，责任心不强、业务水平不足、服务意识及法律意识薄弱；③患者方面，期望值过高、依从性较差、受到周围环境影响较大。而护理风险管理是改善以上不足、减少不良安全事件发生率的有效方法[10]。本研究结果显示，研究组的抢救成功率高于对照组，不良事件、并发症发生率均低于对照组（P<0.05）；研究组的转运时间及休克纠正时间均短于对照组（P<0.05）；入院后1、3h，研究组的休克指数均低于对照组（P<0.05），说明护理风险管理在失血性休克患者院内转运过程中的应用效果显著。按照以往护理风险管理的相关经验，本科室针对失血性休克患者，从制度管理、人员管理、药品及设备管理、流程管理四个层面对急诊科护理工作进行优化。除了完善制度、合理分配人员、严格药品设备监管以外，与传统抢救流程还存在以下不同，传统抢救流程中护理人员较少参与患者查体及诊断，而护理人员在转运前参与查体和诊断能够一定程度上降低医生误诊的风险，特别是高年资护士经验丰富，提前明确诊断后可有计划地安排护理方面的工作并配合医生进行抢救；传统抢救流程中失血性休克患者往往因为得不到及时补液导致病情加重，经风险管理后我们对于入院确诊为失血性休克的患者即刻开放输血绿色通道，使患者及时补充血容量，从而保障有效循环血量；另外，经过风险管理发现以往传统抢救流程对于患者生命体征的监测及处理不够及时，优化流程后规定每5~10min需根据患者生命体征及临床表现判断患者休克水平，出现意外情况及时处理。总之，护理风险管理需要分析护理实践中可能存在的潜在风险，通过优化护理流程及护理内容，达到降低护理风险的目的。综上所述，护理风险管理在失血性休克患者院内转运过程中的应用效果显著，可明显缩短转运时间及休克纠正时间，降低不良事件及并发症发生率，提高抢救成功率。
作者:张太梅 李素娜 单位:金湖县人民医院急诊科
