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摘要：
伴随医改的深入，如何降低医院成本，提高经济效益已成为医院发展的一项重点，实行全成本核算精细化管理已势在必行。本文分析了全成本核算精细化管理的现状及存在的问题，并提出了解决对策。
关键词：
全成本核算；精细化管理；医院
当前医药卫生体制改革已经进入深水区，医保总额预付、取消药品加成等政策使公立医院收入来源减少，医院为了适应医改以及当前激烈的市场竞争，对成本管理也提出的更高的要求。医院全成本核算是对一个会计核算期间医疗服务中发生的一切相关的劳动所产生的各项消耗进行分类、记录、归集、分配和分析报告，提供相关成本信息的一项经济管理活动。经过不断的探索，公立医院目前基本已经建立了核算医院总成本、科室成本的核算体系，但依然存在核算未精细到医疗服务项目成本、单病种成本、床日成本和诊次等成本，并且各医院成本管理水平良莠不齐，因此，研究医院成本管理问题具有很强的现实意义。实施全成本核算，重点强调成本控制，由粗放型向精细型管理转变，提高医院经营效益，创建节约型医院。
一、全成本核算精细化管理的现状及存在问题
（一）缺乏全成本核算意识
目前医院的一些职工甚至管理人员成本管理观念滞后，管理人员成本核算权责不清，职工成本管理意识薄弱，盲目追求毛收入的增长，忽略成本控制，造成医疗收入增长的同时，医疗成本也大幅度增长；同时全成本核算涉及到临床、医技、行政以及后勤等全院各个部门，但大多数职工认为成本管理仅仅是财务部门的工作，没有形成全员参与的氛围。
（二）缺乏完善的信息系统以及配套设施支持
随着医院的不断发展和壮大，其业务内容也越来越复杂，这就需要一个强大的信息系统的支持。HIS、HERP等信息系统目前已经得到广泛应用，但在实务中，信息系统仍存在很多缺陷：前期基础数据设置不准确、不完善，影响后期成本分析取数，最终影响成本分析报告内容的准确性；医院信息软件种类众多，各个财务模块软件信息关联性差，甚至由于缺乏专人管理和校验，不同信息系统的数据相互矛盾；由于医院各部门的特殊情况，不同部门选择不同软件公司的开发的产品，造成核算系统难以与消耗系统有效连接，导致某些公共成本无法精确分配到科室，只能平摊或者根据财务人员经验判断来核算，影响成本核算精细化计量。还有些集团化医院，院区之间信息软件不统一，对集团成本核算造成极大的不便。
（三）缺乏事前的监控和有效的管理
虽然大部分医院都开展了成本核算，但主要是为了核算医护人员绩效，缺乏成本分析与成本控制，并且只是事后总结，没有发挥成本管理的作用，不能把成本控制在医疗行为的过程中，造成各种资源的浪费。例如某公立医院除一些大型仪器如PET/CT有单独的电表外，住院部大楼各科室都是公用电表，无法确定每个科室用电量，并且各科室工作用电、生活用电以及日常办公用电也没有进行严格的区分。成本核算电费时按照人头分摊，笼统计算，这样不利于职工形成节约用电的习惯，也不利于成本精细化管理。
（四）缺乏相应的成本核算考核机制
目前大部分医院全成本核算都只是流于形式，没有建立完善的考核体系。目前医院一般存在多套考核体系，每套考核体系由不同部门牵头，考核内容往往过于繁杂且内容多有重合，造成人力资源的浪费。由于考核体系不健全，没有与绩效挂钩，造成临床科室对全成本核算的数据不重视，从而无法实现绩效的引导作用。
（五）缺乏高素质成本管理人才
随着医院成本管理工作的不断发展和推进，对成本管理人员的专业素质要求也越来越高，但目前财务人员素质偏低，难以满足现代医院成本管理需求，使得医院成本管理存在各种各样的问题。因此，打造一支高素质的成本管理团队，对我国医院成本管理具有很强的现实意义。
二、全成本核算精细化管理的举措
（一）建立完善的组织框架，加强全成本核算精细化管理意识
医院全成本核算涉及全院每个部门，是一个庞大的系统性过程，所以首先要建立起组织框架，成立成本核算管理委员会，委员会主任由院领导担任，委员由各职能处室主任担任，包括医务、护理、人事、财务、物流、信息、总务等部门。委员会下设办公室，作为日常办公机构，办公室设在经管科；以医院层面下文，以制度的形式规范工作职能和权限；实行成本核算责任制度，将具体的成本责任明确到各个科室、职工，并全院所有职工进行全成本核算培训，每个科室设立专职或兼职成本核算员，每年召开全院成本核算会议，并在会议上对全年的工作进行总结，部署下年工作，表彰优秀成本核算员；开展全院范围内的“全成本核算精细化管理”献计献策活动，调动职工的积极性，形成全员参与的文化氛围。
（二）强化全成本精细化管理的基础工作，合理整合利用医院资源
医院要从根本上解决成本管理中的问题就需要加强基础性工作，将人财物资源情况核实。如在国有资产管理科负责下进行全院范围内的资产清查，完善固定资产购置、调拨、维修、报废、清查盘点等一系列的管理制度；在人事部门主导下梳理医院在职、返聘、人才派遣等人员，特别是随着医院不断发展壮大，实现集团化发展，院区之间人员纷繁复杂，更需要将职工情况梳理清楚。将医院的基础工作完善后，通过成本管理，降低内耗，实现资源的合理整合。如实现全成本核算精细化管理后，在门诊部协调下，门诊诊室重新调配，每周闲置诊室数量大大减少；病房床位也在全院范围内重新调配，大大缓解医院床位压力；各个手术间也得到充分利用，首台手术准点率提高，手术停台率减少，手术接台率也大幅度提高。
（三）建立全成本绩效考核体系，构建PDCA循环体系
PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序。PDCA循环是按照plan（计划）、do（执行）、check（检查）、action（行动）的顺序进行质量管理，并循环不止地进行的科学程序。将全成本管理纳入科室绩效考核体系，考核时以经济效益为基础，成本数据为依据，将科室绩效与科室可控成本挂钩，制定明确的考核指标，分月度指标、季度指标和年度指标，将各个考核指标下达到相关科室，设立绩效考核奖惩机制，让工作人员能够直观的认识到成本控制对科室利益和个人利益的影响，这样工作中的一些浪费现象也会得到有效遏制。考核时扣罚的奖金由医院暂存，待科室整改后作为奖励归还给科室。同时还要注意在推动全成本核算的同时，要相应增加绩效分配的总额，调动员工参与医院成本控制的积极性。绩效考核体系可以发挥医务工作者的责任感，为患者提供质优价廉的医疗服务。医院将全成本核算结果与绩效分配相结合，可以使绩效分配在成本核算数据量化的基础上变得更加合理。
（四）加强全成本信息化建设，搭建信息平台
目前大部分医院都实现了信息化，但信息化程度良莠不齐，并且现代医疗部门成本核算多元化、复杂化，对信息系统提出了更高的要求。从成本效益角度考虑，通过对现有的财务信息系统整合维护升级，并与物流等系统做接口对应，在全院甚至集团范围内构建一个共享成本管理网络，建立健全的成本管理信息网络，整合与全成本核算有关的资源，消除“信息孤岛”的现象。医院在加强信息化建设的同时，也要培养自身的信息化管理人才。目前大部分医院缺乏既熟悉医院各项业务又精通软件开发的人才，往往从医院信息系统开发商购买信息软件，这样造成一是软件开发人员对医院具体情况不熟悉，从而无法为医院定制个性化的信息软件，无法满足院方需求；二是医院在软件购买、维护以及升级方面要支付高昂的费用，受制于软件开发商，并且也无法掌握核心技术。
（五）加强医院成本管理人才建设，打造一支优秀的团队
当前医改工作在不断的深入开展，医疗卫生行业竞争日益积累，归根到底是人才的竞争，医院要把人才问题提到战略高度来重视。为了实现医院的可持续发展，必须要打造一支技术过硬、团结协作的队伍。这只队伍不仅仅包括临床人才，也包括各类管理人才。医院要加强成本管理人才队伍建设，为医院成本管理的发展提供人才保障。首先要加强成本管理人员专业水平的培养，定期开展专业知识学习，多与国内外成本管理水平领先的医院成本管理同行交流，开阔视野，提高成本管理水平；其次要加强成本管理人员各项考核，制定成本管理人员岗位责任书，实行轮岗制度，定期开展业绩考核以及年度评先评优活动。
三、结语
本轮医改成功的关键在于是否解决了老百姓看病难、看病贵的问题，这必然要求医院对成本进行有效的控制，全成本核算精细化管理正是体现了这方面的理念。医院实习全成本核算，能够客观的反映医院成本变动情况，从而反映医院资金需求量以及门诊和住院人均费用，促使医院管理的科学性、可持续性。同时，随着全成本核算的不断加强和完善，最终会影响政府医疗定价以及医保报销等方面。因此医院要紧跟国内外先进管理理念，加大成本管理的力度，提高医院综合实力，实现社会效益和经济效益的双赢。
作者：汪茜 单位：安徽省立医院
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