前言：寻找写作灵感？中文期刊网用心挑选的公立医院成本核算存在问题和策略，希望能为您的阅读和创作带来灵感，欢迎大家阅读并分享。
摘 要：近年来，随着国家一系列医改政策的推进，特别取消药品耗材加成、调整医疗服务价格、付费方式改革等一系列措施，公立医院“以药养医”成为过去，收入逐渐调控，生存和发展面临新的挑战。而随着物价水平的上涨，医院运行成本也进一步上升，医院之间竞争越来越激烈，同时公立医院要保留政府赋予的公益性，这就要求公立医院加强精细化管理降低成本提高竞争力。面对DRG支付改革和绩效“国考”，如何在医改新形势下做好成本核算和控制成为一项重要迫切的工作。目前成本核算工作并未得到重视和有效实行，文章通过阐述公立医院发展的现状，分析公立医院成本核算的必要性及其存在的问题，并提出相应的解决办法。
我国在深化医药卫生体制改革方面进入新阶段，2017年“十三五”规划指出：公立医院取消药品加成，医院通过医疗服务价格的调整、医保支付方式的转变，以及加强内部管理和降低成本等方式，建立现代化医院规范高效的运行机制。文章所研究的是广东省肇庆市最大的一家三甲公立医院，由于人力和运行成本高，财政资金投入占很少部分，医院一直运作艰难。2016年12月取消药品加成2019年1月取消医用耗材加成，通过价格调整和财政拨款仍然弥补不了缺口。医院为了生存不断拓展服务能力，但上级考核医院指标中对医疗收入增长率进行了严格控制，特别是医保按分值付费的理念更强调控费，医院势必要控制成本才有更多的结余。新医改的形势下，医院必须加强成本管理，合理配置资源，提高效率、提高核心竞争力，保证医院可持续健康发展。
一、公立医院成本核算的内容和特点
（一）医院成本核算的内容
医院成本核算的范围按经济用途大致分为八类内容：人员经费、材料费用、药品费、折旧和维修费、水电汽油煤等、公务费、其他业务费，按照院、科、班组三级成本核算体系进行核算。目前大部分医院核算有一级核算和二级核算模式。一级核算医院总成本，期末将发生的全部成本费用进行归集、分配，整体掌握医院成本效益运行情况；二级核算指以科室为成本核算单元对所属成本费用进行归集和分配，得出科室成本核算效益情况。成本又分为科室直接成本和科室间接成本，成本对象能直接归集应直接计入直接费用；间接费用要按受益原通过一定的科学方法进行分配计入。医院总成本等于各科室成本之和，但实际工作中由于错记漏记，或分摊标准不合理往往不相等。成本核算体系中还有一些具体到医疗项目、单病种项目的成本核算。其核算办法是围绕某一项目所发生的所有成本进行汇集和分摊，并计算实际成本，从而提高医院精细化管理水平，目前很多医院未完全开展。
（二）公立医院成本核算的特点
一是成本项目多核算难度大。与企业相比，公立医院收费项目多，成本复杂。目前该公立医院所在的地区，公立医院收费项目种类近万条，每个收入项目可能存在不同科室和人员才能完成全过程的情况，并且医院和科室的运作需要多个职能后勤部门完成，医疗成本存在交叉性，由此增加了核算的难度。二是成本项目核算标准很难有统一标准。同一医疗服务项目，在不同规模的医院、不同的科室，或患者不同的医疗需求，使用不同的设备，所在科室人员结构、薪酬水平不同，都会使同样的医疗服务项目出现不同的成本，无法统一核算标准。三是成本存在多变性。由于市场价格的波动，药品、材料、设备的成本处于不断变化，也使成本存在多变性。四是其他成本的影响。公立医院的隐形成本不容忽视，由于流程不科学产生导致患者投诉和费用增多，医院无形中投入人力物力增加；还有医院公益性的特点，在很多场合救死扶伤不能计成本费用；另外举办一些义诊和宣传、医疗保障活动等，这些也使医院的成本难以统计和计算。
二、公立医院成本核算的必要性
（一）适应当今形势建设现代医院管理制度的需要
中央全面深化改革委员会第三十四次会议上指出，要完善公立医院管理体制和运行机制，推动医院管理规范化、精细化，建立运行高效的现代医院管理制度。分析国家医改形势，到2020年基本形成公立医院运行新机制和决策，逐步建设现代医院管理制度，其中很重要的内容是逐步完善成本核算和成本控制的相关制度。
（二）提高医院运营效率
在目前财政拨款不足的情况下，医院收入主要来源于科室，在实施诊疗服务的过程中，科室在控制医疗成本的方面起到关键作用。科室的成本直接影响了医院的总成本，通过成本核算可以发现科室各成本消耗和变动情况，为成本控制提供依据，从而促使科室主动减少闲置浪费，避免不必要的成本开支，科学运用人力和物力资源，降低科室成本支出，进而降低医院总成本；同时增加利润增长点，使医院能够更为有效地控制运营成本，提高经济效益。
（三）提高医院整体管理水平
通过成本核算，可以了解医院各业务环节的管理现状，进而针对性整改，使医院内部管理流程合理和规范化。尤其财务核算规范性，收入和支出数据更准确，从而得出专业性的财务分析，为领导决策提供可靠依据，提高成本核算水平是会计信息真实可靠的保障。可以说，财务管理是医院管理中的重中之重，是医院整体管理的核心，通过成本控制提高财务管理水平，进而提高经济效益，增强医疗市场的竞争力。
三、公立医院成本核算中存在的问题
国家卫健委近两年来推进成本核算工作，成本核算得到重视，但公立医院实施的进度和效果仍有待加强，成本控制中的问题也非常突出，在一定程度上制约了医院的发展。建立和完善医院成本核算制度是当前医院面临的难题，主要包括：
（一）医院成本管理意识不足
很多医院的管理层比较关注医疗服务收入方面，不大重视成本核算。很多时候为了应付上面检查才引进新软件，没有设立专门部门专职从事该项工作，绝大部分医院由财务科兼职，成本核算大多为了奖金绩效分配。而且财务科的核算数据反映的是事后归集和汇总，没有事前计划和控制意识，导致成本控制力不足。对于现行的成本费用率，行业没有合理的范围，没有各家医院的对比参考值，财务的分析侧重在波动较大的成本影响结余的给予更多的关注，随意性较强。医院没有营造全员参与成本控制的氛围，让成本核算不能有效的运行起来，对成本控制相关规定的落实也产生了影响。
（二）信息化建设落后、成本核算中分类不规范、标准不统一
医院的各种信息系统种类繁多，数据之间又不能同步对接。如HIS系统、PACS系统、物资系统等往往因为统计口径不一致结果不相符，需要财务人员以手工的方式调整效率很低。在核算单元分类上，存在分类不够规范，如医疗辅助类和行政后勤类分类容易混淆。对于成本分摊，没有遵循相应的标准，或科室间执行不同的标准。公共成本的分配计算要靠成本核算人员的经验来进行判断，不够严谨。财务人员缺乏成本核算的经验和培训，也影响了成本核算的准确性，无法真正反映科室收益情况。
（三）没有遵循权责发生制原则
部分成本项目财务核算按科室领用金额列成本，收入与支出不匹配。例如，检验、手术、导管类等没设物资二级库管理，不按实际消耗列成本，不能准确反映每月的成本费用；公共费用，如共用诊室等未按实际收益科室分摊，简单计入管理费用；部分体检收入，实际成本已经支出，但往往收款时间不在同一个月。这样形成了收支不对等，没有遵循权责发生制原则，这些都导致科室核算结果不准确。
（四）成本控制缺乏预算标准
大部分公立医院每年在成本方面都有预算，但停留在医院总成本上，没有往下细分，没有制订具体部门和具体项目的成本控制预算标准，导致成本控制没有具体方向而无从下手；对支出项目没有全面了解分析，对预算内容的必要性确定不严谨；没有做好基础台账工作，制定出科学的消耗定额和内部结算价格等，使得预算缺乏依据；对现有各科室资产的分布和使用情况不熟悉，无计划不合理的购置，导致资源浪费。有的医院由财务科进行预测成本，业务科室不参与，科室间没有充分沟通，科室的预算流于形式，导致医院预算不准确，这些都不利于医院管理和决策。目前的成本核算以事后控制为主，缺乏预算管理，因此，成本核算控制无法做到位，这些都不利于医院战略目标的实现。
（五）成本核算结果没有运用临床实际需求和医院发展
对于成本核算的报表，应当反映出科室的成本现状和变化规律，通过分析找到控制要点并制定措施。通过合理核算医院各科室及服务项目的医疗成本，使其在日常工作中能够有效降低医疗成本，保障医院有更好的经营效益。由于医院的成本支出记录不完整，核算结果不准确，其结果无法体现科室和医院的成本，无法指导临床科室进行合理的成本控制和管理。目前的会计报表中的成本核算报表还是不够完整的，只是对已发生的内容进行分类汇总形成数据，其结果反映一部分的使用情况，对成本分析不够全面。因此报表存在的缺陷也不利于医院的经济决策。
四、加强公立医院成本核算的建议
（一）领导重视，设立专职核算机构，全员参与
医院的成本核算工作对医院的经营战略起到重要的作用，医院领导应高度重视，这项工作需要多部门协作，全员参与。医院应由领导带头成立成本管理领导小组，设立专职核算机构，负责基础资料的统计编报工作。核算人员参加相关培训，对成本核算制度和方法等具备专业素质，以确保成本信息准确性和及时性，为领导决策提供依据；还要做到人人关心成本和管理，形成从上而下的良好氛围，医院的成本管理工作才会持续有效。
（二）加快建立规范的核算体系
公立医院应按照国家卫健委的要求，统一成本核算软件和核算体系。其软件功能和医院的现有信息系统模块进行结合，实现医院信息的共享，来提升成本核算和管理工作的效果。目前医院的HIS系统只有收入的数据报表，没有支出的数据报表。成本核算系统必须在核算医院成本时能科学地划分核算单元，科学设置分摊标准，按照成本核算制度，能自动分摊药品、材料消耗、折旧、设备、人力成本、公务费用等成本，并自动校验准确性。运用三级分摊的方式，把成本处理的过程细化，引进的成本核算的信息管理系统应能够自动化处理并同时生成成本分析报表，以提高成本核算的精度，从而减少人为错误。根据科室特点设置各项指标的预警，使医院和科室能根据系统提示管理各个环节、某一时间段的成本，有目的地加以控制，提高成本管理水平。
（三）遵循权责发生制原则，加强物资的管理
公立医院应对材料建立二级库的管理，有助于核算期间内医院成本与实际耗费的一致性，会计信息更真实性。特别加强管理占医院材料支出有较大比重的手术材料、导管材料、化验试剂，从一级库的出库转入二级库管理，物资系统能随时提供准确的购入、消耗、库存情况，减少库存积压，提高资金使用率。由于可收费和不可收费材料在不同的医疗行为中分类会发生变化，建立二级库管理对加强可收费和不可收费材料管理也能起到很好作用。对公用费用如房屋、设备折旧、人员协助在受益科室之间分摊成本。对体检收入应登记辅助台账，及时催收，月末按权责发生制列作应收款项处理，进而提高会计信息真实性。
（四）加强对预算的管控，建立成本控制考核制度
成本核算的最终目的是提高医院经济效益，医院应根据工作目标制定成本预算控制目标，将支出预算再细化到具体项目、部门，明确责任科室。首先对现有资产进行调查、分析，优化资产配置，提高使用效率。分析各类支出占比例情况，将不合理支出削减或剔除，形成详细、透明的支出预算清单。其次，引进信息管理系统，将预算项目导入系统实行程序控制，随时监控支出状况，设置预警提示，超预算或不按用途使用的要求有严格的审批制度。这样所有的成本变化都保证在可控范围内，由原来的事后控制转变为事前控制和事中控制，使医院各项支出有序进行。同时对预算执行情况定期进行考核，进行业绩评价和考核、奖惩，提高医院成本管理的效果。
（五）完善成本报表体系
成本报表体系对医院精细化管理起到至关重要作用，医院财务制度规定的成本报表，能反映科室的直接成本、间接成本、全成本明细情况。但为了适应管理要求，还要根据医院和科室实际设置相关的分析报表，如科室费用结构分析、保本分析、近期趋势分析表等，让科室从各个角度更好地了解各类成本数据，有利于实现医院长远战略目标。
五、结语
总而言之，会计成本核算作为医院经济管理的重要内容，对于医院的运行起着重大的作用，医院发展需要得到成本核算的支持。在医改的形势下，如果没有落实成本核算工作，医院的经营目标难以实现。但是从目前形势看，医院应对成本核算工作高度重视，逐步解决存在的问题，完善核算体系，加强预算和考核机制，把成本核算工作落到实处。在提升成本核算水平的同时，满足医院发展需求，提升经济管理水平，从而推动医院稳定发展。
作者：谭玉霞 单位：广东省肇庆市第一人民医院