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摘要：随着经济社会的发展和医疗体制改革的深入，越来越多的公立医院已经实行了绩效考核的管理方法。作为现代化医院管理体系的一部分，成本核算成为绩效考核的重要内容，对于医院降低运营成本，提高运行效率有着重要的意义。当前县级公立医院对成本核算还存在着诸多问题，影响了医院的绩效考核效果。本文从绩效考核的视角分析了县级医院成本核算中存在的具体问题，并提出了针对性的解决建议和对策。
关键词：公立医院；绩效考核；成本核算
当前，县级公立医院为了实现医院的经营目标，普遍实行了绩效考核的管理方法，但是受到财务管理水平的制约，大多数医院应用的是医疗收入减医疗成本或是按工作量核算绩效再减医疗成本的绩效考核方法。少数财务管理水平较高的医院实施了如综合目标管理法、平衡计分卡等更为科学的绩效考核方法。虽然不同绩效考核方法的具体实施内容有所差异，医疗成本核算都是最重要的考核环节。
一、县级公立医院成本核算的意义
（一）符合公立医院公益性的根本目标。长期以来，由于财政对公立医院的投入不足，客观上造成了公立医院过度市场化现象，大处方、大检查等过度医疗行为，加重了患者的经济负担，激化了医患矛盾，助推了看病难、看病贵现象，这些都与公立医院的公益性目标严重不符。随着公益性的逐渐回归，公立医院必须改变原有的运营方式。对于公立医院来说，医疗公益性的实质就是用最小的医疗成本完成医疗服务，所以降低医疗成本，减轻患者负担，对于医疗的公益性意义重大。
（二）县级公立医院运营的需要。近些年来，随着经济社会的发展，各级公立医院都得到了飞速的发展，但是大多数医院发展的驱动方式是粗放型的，经济增长主要来自于高投入、大产出和患者就诊人次高速增长等驱动因素。当前，由于受到医院规模和接诊能力的限制，县级公立医院在就诊人次、住院人次等病人数量上的增长已经趋于饱和，医院总收入的增长也逐渐放缓，同时由于公立医院的收费标准都由省级物价部门制定，公立医院没有医疗服务的定价权，基于这两个因素，公立医院在经济增长上已经陷入瓶颈，医院的运营重点应转向精细化管理，而通过加强成本控制，提高医院运营效率，是实现医院可持续发展的必由之路。
（三）适应新的医保政策的需要。党的以后，随着国家医疗保障局的挂牌成立，基本医疗保障上升到了更重要的地位，根据国家医保局2020年3月的信息，2019年全国有13.5亿人参加了基本医疗保险，覆盖率达到95%，可以说目前医保患者成为医院的主要业务群体。同时医保部门对医保资金使用的控制逐步加强，部分地区对医院实行了医保费用总额控制，更先进的地区更是率先推行了DRG按病种付费，这些都从根本上改变了过去医保按总费用比例的付费方式，所以医院只有加强成本控制，降低医疗成本，才能适应新的医保政策变化，取得更大的效益。
二、绩效考核视角下县级公立医院成本核算存在的问题
（一）纳入成本核算范围差异性较大。常见的县级公立医院成本核算范围有两种：第一种方式是只把直接材料纳入成本核算范围，包括药品、卫生材料、检验试剂、办公用品等，其他成本均不纳入成本核算。第二种方式是全成本核算方式，一些财务管理水平较高的县级公立医院，实行了全成本核算，将全部成本通过三步或四步归集，分摊到临床科室。在第一种方式下，虽然核算较为简单、可操作性较强，但因一些成本项目未纳入成本核算体系，不能真实反映成本和收益的关系，不利于医疗成本的控制和医院管理水平的提高。在第二种方式下，全成本核算方式虽然在理论上较为科学，但是一方面核算难度较大，对医院管理水平和财务人员素质要求较高，不适应大多数县级公立医院的现状。另一方面，由于如房屋和建筑物折旧等成本和摊销的部分辅助成本并不受临床科室所控制，并且因为当前县级公立医院管理水平和运营效率较低，管理费用等辅助成本较高，把这部分成本纳入成本核算体系，不利于成本控制和成本的动态管理，也与绩效考核的行为导向和激励功能不符，制约医院管理水平的提高。
（二）医疗成本归集确认与收入不匹配。由于各县级公立医院财务管理水平存在着差异，医疗成本的归集确认方法也存在着较大的差异，但大多数医院在医疗成本的归集确认上存在问题。在直接材料成本确认上，目前大多数县级公立医院采用的是当期总务库和医疗耗材库出库总金额作为科室直接材料成本，但由于科室的材料支出并不一定等于科室材料消耗，这种成本归集确认方法，会造成当期成本和当期收入的不匹配现象。比如大多数医院一级库对只在个别科室使用的材料实行零库存管理，而一些材料又存在经济进货批量问题，尤其是医用胶片、检验试剂、血液透析材料等批次金额较大的材料，当批次成本被记入当期，又缺乏合理分摊到以后相关各期的方法，会造成当期成本与绩效的剧烈波动，不能正常反映科室当期的成本与绩效水平，为成本核算工作带来不良影响。
（三）成本核算控制体系不健全。目前，大多数县级公立医院成本核算体系都不是十分健全，主要表现在：第一，成本控制意识不强。县级公立医院没有上级医院的总会计师制度，核心管理层主要以医疗业务人才组成，财务人员在医院管理中发言权较小，客观上也造成了医院在绩效考核中重经营业绩、轻成本控制的现状，也没有将成本控制纳入到医院发展战略中来，在科室层面也没有形成成本控制的理念和文化。第二，成本核算的制度体系不健全，相关辅助科室职责不清，缺乏对成本核算部门的支持。第三，信息化建设不能满足成本核算的需要，表现在成本核算缺乏相关信息系统数据支持，如医院大多都建立了HIS、电子病历、财务核算等信息系统，但建立ERP等辅助支持信息系统较少，而且现有的医疗各信息系统缺乏互联互通，存在信息孤岛现象，不同的信息系统之间不能够实现全面的信息共享，造成成本核算所需要的数据收集困难，浪费了大量的人力物力。
（四）成本核算人员业务水平有待提高。县级公立医院普遍缺乏高水平的会计核算人才，而成本核算作为一个系统工程，需要一定数量的专业的财务会计人员参加，但现有财务人员的业务水平制约了医院成本核算工作开展。财务人员水平不高的主要原因为：第一，近年来县级公立医院引进的人才主要以医疗业务型人才为主，对财务会计等辅助人才引进不够，客观上造成了专业的高水平的财务人员缺乏的现象。第二，现有的财务会计人员主要工作是基础的会计核算，缺乏成本核算等方面的专业能力。第三，财务会计人员对具体医疗业务不了解，不能做到成本核算业务与医疗业务相结合，不利于工作的深入开展。
三、县级公立医院成本核算管理建议及对策
（一）细化成本核算范围。在绩效考核体系下，成本核算工作应该围绕绩效考核进行，成本核算的考核，更应该集中在对于可控性成本、相关性成本的考核，对于一些历史成本、沉没成本和不可控成本，不应纳入成本核算范围。纳入成本核算范围的成本主要有：第一，直接材料成本，包括药品、可收费材料、卫生材料、检验试剂、办公用品、印刷品等；第二，直接人工成本，包括科室人员的岗位工资、薪级工资、绩效工资和规范性津贴补贴等；第三，辅助成本，包括水、电、暖、空调、医用气体、保洁、消毒和维修费用等；第四，固定资产折旧，主要包括医疗设备折旧，不包括房屋、建筑物、公共基础设施等折旧成本。
（二）合理化医疗成本归集确认。对于直接材料成本，应采用科室消耗数据，而不是总务库和医疗耗材库的支出数据。具体来讲，对于信息化建设较为完善的医院，可以直接采用本期科室材料消耗金额加上本期盘点损益金额来确定本期直接材料成本；对于信息化支持不够的医院，可以采用科室二级库上期期末盘点余额加上本期入库金额再减去科室二级库本期余额，确定为本期直接材料成本。另外对于高值的损耗性配件，其成本应在合理地使用寿命期内进行摊销。
（三）完善成本控制体系。县级公立医院需要完善成本控制体系，要做到以下几方面要求：第一，从医院层面将降低医疗成本，增加经营效益作为战略高度纳入到医院发展战略中来，并通过绩效考核，强力推进成本控制理念，形成从医院到科室到个人的成本控制体系，将成本控制理念深入人心，形成成本控制的文化。第二，完善成本核算的制度体系，明确相关科室在成本核算中的职责，确保成本核算工作高效率的进行。第三，完善并整合医院信息系统，使其做到互联互通，形成数据共享的平台，实现信息有效的流通，提高工作效率，确保对成本核算进行有效的管理，达到医院成本信息的全面性、真实性和及时性。
（四）提高成本核算人员业务水平。医院应将提高成本核算人员业务水平提高到医院人力资源管理的战略高度，组建成本核算的高水平人才团队，促进成本核算工作的开展，主要做法有：第一，引进高水平的财务会计人员，从根本上改变财务人员水平较低的现状，使财务人员总体水平得到加强；第二，加强财务会计人员在成本核算方面的培训，使财务人员能够有足够的能力，完成成本核算工作；第三，财务人员应加强与医疗业务的结合，使成本核算工作和医疗业务相融合，促进成本核算工作的开展。
四、结语
综上所述，公立医院不仅要在管理上要树立正确的观念意识，还需要整合成本核算与绩效考核，全面提升公立医院财务管理工作的质量和水平，为公立医院的持续稳定发展夯实基础。
参考文献：
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作者:虞在水 单位:迁安市人民医院
