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[摘要]目的：探索基于费用成本转化法的病种成本核算及影响因素分析，为推进病种成本核算、调整病种收费价格提供参考依据。方法：采用费用成本转换法进行病种成本核算，以某医院小叶性肺炎为例，进行病种成本多因素逐步回归分析。结果：小叶性肺炎的病种成本为11131.37元，年份、患者年龄、手术是影响病种成本的重要因素。结论：基于费用成本转化法的病种成本核算可以为病种核算和定价提供科学依据，应规范成本核算方法，推进疾病诊断相关分组的试点。
[关键词]费用成本转换法；病种成本核算；成本中心
近年来，支付方式改革已成为医改的一个重点，一系列医改政策措施都明确提出要扩大按病种收费的病种数量，以医疗服务合理成本为基础，逐步建立收费标准动态调整机制[1]。本研究探索基于费用成本转化法的病种成本核算及影响因素分析，为推进病种成本核算、调整病种收费价格提供参考依据。
1资料来源与方法
1.1研究对象
收集H医院科室直接成本、患者电子结算清单、病案首页以及各科室工作量，其中各科室工作量包括门急诊工作量、住院工作量、氧气供应量、消毒供应量等用于成本分摊的数据。H医院2016—2017年的出院患者共103104人次，其中2016年52521人次，2017年50583人次。
1.2研究方法
1.2.1阶梯分摊法
在归集医院各科室直接成本的基础上，间接成本依据各科室相关性、成本效益关系等原则进行分摊。本研究需要对收集到的科室直接成本进行一级、二级分摊，一级分摊以人员占比作为分摊系数，二级分摊根据医疗辅助科室与临床、医技科室的关系选择合理的分摊参数（氧气供应量、消毒供应量等）。
1.2.2费用成本转化法
将医院所有核算单元按服务性质设置成若干成本中心，各科室的成本和费用归集到相应的成本中心，求得各成本中心的成本—费用比（cost-to-chargeratio，CCR），计算出每个住院患者的成本。成本中心CCR=成本合计/费用合计
1.3统计方法
采用R软件进行数据整理和统计分析，采用BOX-COX方法将病种成本变换成正态分布数据，对变换后的成本数据进行多因素逐步回归分析。
2结果
2.1病种成本核算
2.1.1医院成本分摊
通过二级分摊，得到H医院医技、临床科室的成本。
2.1.2计算CCR
费用成本转化法以成本中心为桥梁，将患者电子结算清单中的收费项目与临床科室、医技科室进行匹配，构建了成本与费用的对接关系（见表2）。根据成本中心对应表，将住院费用和科室成本归集到成本中心，计算医院各成本中心的总成本与总费用比值，即医院各成本中心的CCR。
2.1.3计算病人成本
根据计算求得的各成本中心CCR，将电子结算清单各收费项目的费用转化为成本，汇总每个患者的所有成本，即得到病人成本。病人成本=∑病人电子结算清单各收费项目费用×该收费项目对应成本中心的CCR
2.1.4筛选病种
以支气管肺炎(小叶性肺炎)为例，按照病种筛选原则，选择H医院2016—2017年病案首页ICD—10主要诊断编码为J18.003“支气管肺炎(小叶性肺炎)”的病人，病例数共计2163条，剔除极端值病例后，病例数为2151条，占病例数的99.45%。
2.1.5计算病种平均成本
将选出的所有病人总成本除以总例数，计算得到样本病种的平均成本，即“支气管肺炎(小叶性肺炎)”病种成本为11131.37元。
2.2病人成本的影响因素分析
2.2.1BOX-COX变换
经正态性检验，本研究的病人成本属于非正态分布，且对数转换、平方根转换、倒数转换等普通数据转换后仍为偏态，因此采取BOX-COX变换法来进行数据转换，使线性回归模型在满足独立性、线性、正态性以及方差齐性的同时，又不遗漏重要信息[2]。采用统计软件R软件进行BOX-COX变换，求得病人成本的λ值为0.149．
2.2.2单因素分析筛选
以年份、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、医保支付方式、住院次数、是否手术、是否有合并症并发症等影响因素为自变量，BOX-COX转换后的成本为因变量，通过单因素分析对病种的影响因素进行初步筛选，变量纳入回归分析的条件为P值<0.1，最终纳入回归分析的变量为年份、年龄、手术、合并症并发症、民族、职业。
2.2.3多因素逐步回归分析
将年份、年龄、手术、民族、职业作为解释变量（分类变量采用虚拟变量表示），BOX-COX转换后的成本作为反应变量，纳入多因素逐步回归分析，得到病种的分析结果。
3讨论
费用成本转换法是国际上一种自上而下的成本核算方法，被广泛应用于医院成本核算。2005年，美国医保支付咨询委员会（MedPAC）建议美国医疗保险和医疗救助中心采用费用成本转化法来计算DRG相对权重[3]。在国内，国家卫生健康委卫生发展研究中心首先探讨了费用成本转化法在医院应用的流程[4]，并进行了可行性论证。本研究借鉴卫生发展研究中心确定的10项成本中心，利用电子结算清单替代病案首页，改进了费用归集方法，进一步增加了成本中心CCR的准确性。
3.1基于费用成本转化法的病种成本核算方法简便，易于实施
通过现场测算并得出合理结果，证明了费用成本转换法核算病种成本的可行性，而且数据易于获取，计算过程相对较简单。另外，根据病案首页中患者的疾病信息，该方法能计算医院所有住院患者的成本，进而计算所有病种的成本以及诊断分组的成本。
3.2CCR值能反映目前医疗服务定价的现状
病房单元和治疗单元CCR值大于1，说明该单元的成本大于费用，该成本中心定价偏低，医院有亏损，进一步说明目前的床位、护理等技术劳务服务收费标准低于成本。实验单元、病理单元、诊断单元的CCR值在0.5左右，说明这些成本中心成本小于费用，医院有盈余，进一步说明大型医疗设备的检查和检验收费偏高。
3.3病人成本可以通过多因素回归进行影响因素分析
基于费用成本转化法的病种成本核算可以计算出病人成本，通过多因素分析可以得到影响病人成本的因素。本研究中，支气管肺炎(小叶性肺炎)的影响因素为年份、患者年龄、手术，医院可根据病人的基本信息进行有针对性的治疗，以减少成本。例如在医疗安全的前提下，能够保守治疗的病人尽量不采用手术治疗；对年龄较大的患者，应给予重点关注，防止病情恶化。
3.4成本中心的设置对病种成本的准确性有较大影响
费用成本转换法的核心是各成本中心的设置，本研究利用国家卫生健康委卫生发展研究中心确定的10项医疗成本中心[4]，计算H医院各成本中心的CCR值，进而计算病种成本。如果成本中心设置不合理，就会影响病种成本的准确性，因此需要对成本中心设置和对接的合理性和适用性进行深入研究。
4建议
4.1建立以成本为基础的病种价格调整机制
以病种成本核算结果作为数据基础，制定合理的医疗服务价格，结合各地经济发展水平、患者的疾病严重程度和治疗复杂程度等因素，通过参与医保定价和谈判，对不同病种建立调整系数，为病种支付标准的制定提供可靠依据，使医疗费用价格与医疗服务价值得到真正的统一[5]。
4.2建立全国统一的医院成本核算系统
目前，国家要求医院进行病种成本核算的尝试，但是尚无统一规定的成本核算方法与流程。因此，国家应尽快出台相关政策，全方位考虑病种成本的影响因素，统筹协调医保、医院、病人之间的利益关系，制定科学合理的病种成本核算方法[6]。
4.3制定科学合理的内部绩效管理制度
目前，部分医院仍停留在以收支结余为导向的考核与分配阶段，不能真正发挥有效的激励作用[7]。采用病种预付打包的收付费方式后，药品、卫生材料和检查检验不再是医院的收入来源，而成为了成本。医院要制定合理的绩效机制，在保证医疗质量和安全的基础上，充分调动医务人员积极性，减少对药品、耗材和检查检验的依赖。
4.4加大推进DRG试点工作
卫生健康部门要制定考核措施，调动医院开展按病种收费的积极性，并在此基础上总结经验，逐步过渡到DRG收付费。
作者:李奕辰 张进 梁轶