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摘要：随着医疗体制改革的不断深化，医保体系的不断完善,传统的粗放式成本管理模式已经不能适应时代的需求。对医院的全成本核算进行精细化管理，建立有效成本控制制度，有效、合理配置医疗资源，才能实现医院良性的可持续发展。而合理优化人力资源配置，有效的薪酬激励制度才能提升医院的核心竞争力，促进医院的经济效益与社会效益的双丰收。本文从新医改背景下探讨公立医院成本核算中存在的问题进行分析，针对问题提出解决建议，以期为公立医院的成本核算工作提供有效参考。
关键词：公立医院；成本核算；成本控制
1新医改形势下公立医院进行成本核算及控制的必要性
近年来一系列医改新政，对公立医院提出了巨大的挑战。特别是推进取消药品加成、调整医疗服务价格、加大政府补偿力度等一系列措施，使医院的收入逐步被调控。而随着物价上涨，医院的成本也进一步上升，在这种情况下，降低成本就意味着结余的增加。这就要求医院加强精细化运营管理。通过加强医院全成本核算和成本控制，使医院资源的配置合理化，提升经济运营效率、增加经济业绩。
2目前公立医院成本核算现状及存在的问题
2.1缺乏明确的成本核算工作的指导细则
由于医疗系统的特殊性质，虽然新医院会计制度制定了全成本核算的概念、核算内容和方法，但缺乏统一的具体实施的细则及操作指南。现阶段大多数医院的成本核算工作相对简单，各家医院凭各自的解读进行成本核算工作，致使各医院的成本核算报表不具可比性。
2.2没有开展项目成本和病种成本核算
随着新医院财务制度的实施,目前大部分公立医院已开展成本核算工作，但大部分只限于根据医院财务制度要求的科室全成本核算，而对于项目成本和病种成本核算较少开展。2015年国务院办公厅发文强调医院要按制度规定加强成本核算与控制，要结合医保支付改革和临床路径的建立开展医疗服务项目和病种成本核算。由此可见开展项目成本核算和病种成本核算是未来成本核算工作的目标，而科室成本核算作为项目和病种成本核算的基础，科室成本数据的准确与否会影响项目成本和病种成本数据。所以必须加强科室成本核算的精细化管理，进而实现医疗资源的最大化利用。
2.3片面地强调节约成本
目前科室成本核算往往局限于强调减少开支、节约成本，忽视了医院各项成本可能带来的效益。如果只是一味追求节约成本，会导致医疗服务质量的降低，失去医院的核心竞争力。反而会给医院带来巨大的损失。如何在保证优质服务的前提下降低医院的服务成本并使医院经济效益最大化是一个难题。
2.4缺乏事前的计划、事中和事后控制
目前大多数医院的成本核算工作较为粗放，只是将医院一定时期内产生的各项收入、支出记录、汇总、分析和评价，反映了经济运行的事后事项，缺乏事前的计划、事中和事后的控制。这不利于医院长期发展战略目标的实现。
2.5财务成本核算人员缺乏主动性和责任感
财务成本核算人员缺乏主动性和责任感，造成成本分摊数据不能及时更新造成核算数据不准确。而医疗行业的特殊性又使各部门的成本分摊标准存在差异性，财务人员较难掌握。财务人员往往更容易将工作的重心放在了对成本数据的监控上,缺乏对整个医院的统筹规划能力，缺乏专业化的成本核算人员给成本控制、评价实施带来很大困难。
2.6数据未能有效实施实时共享
由于医院内部各医疗信息系统大多是不同厂商的产品或服务项目，对于信息数据未能有效实施实时共享。在医院信息化建设中常常受到经验不足、技术更新因素影响，缺少总体规划和统一标准。如医院内部存在多个医疗数据处理系统HIS，LIS，PACS等，与财务系统、成本核算系统、物资管理系统及OA办公系统彼此都不能实施信息共享，同时也存在各个系统数据统计口径存在差异，致使成本核算人员而花较多精力进行手工汇总，影响工作效率、降低了数据的准确性。
3对成本核算问题解决方法及建议
3.1制定医院全成本核算工作的相关细则及实际操作指南
国家有关部门应制定医院全成本核算工作的相关细则及实际操作指南，规范医院的成本控制的各个环节。如对医院成本归集与分配的相关流程和方法，以及采用何种方法确定医疗服务项目成本、病种成本核算等。现阶段，医院可以结合相关准则、医院内部财务制度以及自身行业特点，建立、建全适合自身医院的成本核算制度，制定成本核算工作流程，加强对医院成本控制的指导，规范医院成本核算工作。做到每个成本核算环节都有章可循。
3.2逐步开展项目成本核算和病种成本核算
对成本项目进行精细化管理，逐步开展项目成本核算和病种成本核算。医院应严格控制药品、材料购进成本，规范临床路径，优化诊疗流程，有效提高作业效率，避免不必要的成本支出。建立管理费用的控制、监督机制，提高行政后勤管理效率，降低管理成本。提高医院全成本核算标准，将财政项目补助支出和科教项目支出形成本固定资产折旧、无形资产摊销纳入医院全成本核算范围。针对这些项目进行整理、登记和核算，生成真实、准确的医院全成本数据。为项目成本核算和病种成本核算打好坚实的基础。
3.3成本控制要从支出和收入两个角度考虑
成本控制不能仅仅从支出的角度考虑，同时要收入的角度考虑。在保证医疗服务质量和安全的情况下，对于高变动成本、低边际贡献，推高病人费用的医疗服务项目应尽量避免，可以进行医疗服务项目结构调整，使病人总费用不变，而边际贡献增加。让患者、医院实现双赢。合理优化人力资源配置，有效的薪酬激励制度能吸引优秀的高科技人才。对医院而言，人才是核心竞争力，是医院持续发展的关键，也是医院成本控制的重要环节。结合医院自身特点，改进、完善人事管理制度，采用科学的人力资源管理方法，强调以人为本，物质与精神激励并重，建立有效、公平合理的薪酬分配制度。可以很大程度上激励员工的工作积极性，使员工对于医院产生归属感和强烈的主人翁意识。从而提高人力资源使用效率，降低医疗服务的人员成本。
3.4加强预算管理，建立规范的成本核算管理、监督制度
医院在投入资本前就实施成本预先控制，医院主要成本管理人员应对医院的战略规划、重大项目论证、实施过程进行全面参与，对于形成的各种方案的进行成本测试数据，以便在成本发生前就进行合理安排。重视预算从审批到执行再到考核的各个环节，层层落实到科室成本考核内容中。加强事中成本控制，提高成本控制的效果。建立申请采购，采购审批，价格、质量比选，效益评估等一系列采购管理体系。强化物资采购环节的过程监督、价格监督，控制采购成本。同时建立完善的物流管理系统，规范科室二级库房的管理，考核耗材用量，合理降低消耗。定期对业务过程中所发生的成本的动因以及合理性进行评价和分析，通过分析找出问题，采取必要措施，改进作业流程，消除成本控制中的不合理因素。
3.5加强财务成本核算人员与业务部门的沟通
成本核算是医院管理中重要组成部分，具有复杂性和多样性。涉及与医院运营的各个环节成本的有效归集及分配，以及和各个科室、各个业务层面的相互沟通交流。因此成本核算人员的专业素养及沟通能力极为重要。通过引进高素质的专业人才，注重成本核算人员综合素质的培养，制定长效的人员培训计划，学习各类先进成本管理理念。通过学习改进工作方式方法，提高工作能力和效率，为医院全成本核算提供有力保障。对成本核算人员的考核采取绩效考评制度，调动成本核算参与人员的积极性。
3.6逐步构建医院信息数据整合平台
由于目前医院信息应用软件较多，造成信息数据的“孤岛”效应，医院管理层如果尝试将这些数据集合起来，就会发现需要各种接口沟通协调，且费用较高。但医院信息集成平台又是未来医院发展的必然趋势，这就需要对信息系统逐步整合与不断完善，逐步将各类系统数据相互对接，实现数据实时共享。为成本核算提供高效、准确的基础数据。避免重复核算，节约人力资源成本。成本核算是医院经济管理的核心工作，加强对医院成本核算精细化管理是公立医院可持续发展的必然要求。同时也为政府部门制定医疗服务价格的医疗卫生体制改革提供科学、合理的基础数据。通过实施全成本核算的精细化管理，建立有效的成本控制制度，可以优化调整管理结构，完善医院发展战略，实现社会效益与经济效益的双丰收。
参考文献
［1］郭淑岩.医院成本核算方法现状及分析［J］.中国医疗管理科学论坛,2018（1）
［2］沈益兵.新医改下加强公立医院成本管理的思考［J］.经济研究与管理,2017（34）.
［3］王守芬.医院成本核算方法现状分析及改进思路［J］.企业研究,2014（8）.
作者:杨莺 单位:浙江省宁波市妇女儿童医院
