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摘要：随着我国新医改的逐步推进，公立医院面临更加严峻的市场竞争形势，成本管理作为医院降低成本、提升竞争力的重要环节，理应受到更多的重视。目前我国公立医院大多重视学科内部人才引进，存在管理会计人才匮乏、成本管理精细化理念还未深化等诸多问题。因此，基于当前我国公立医院成本管理的现状和暴露的问题，提出公立医院成本管理精细化的策略，从成本预算、分析、核算和成本控制四个环节提出构建精细化成本管理体系的方法。
关键词：公立医院；成本管理；精细化
一、公立医院成本管理精细化的背景与意义
第一，公立医院成本管理精细化的背景。新医改政策提出，医院应当加强成本管理与核算控制，严格医院预算和收支控制。与此同时，新的《医院财务制度》也要求我国公立医院逐步同国际接轨，采用更加科学合理的成本预算管理体系，实现成本管理的精细化[1]。在此背景下，为了推进我国医疗体系市场化，医疗服务的补偿方式发生了较大转变，当前差额拨款、定向拨款的补贴方式使得公立医院必须承受更大的来自市场的压力。公立医院在参与市场竞争的过程中，为了提升自身的竞争力，保持健康持续运营，就不仅需要关注医疗质量的提升，还要关注医院成本的控制，如此才能在保证一定利润的前提下，实现公立医院的正常运营。因此，医院成本管理的重要性不言而喻。为了维护医院的良性运转，推进公立医院成本管理精细化改革，将变“糊涂账”为“明白账”，通过构建科学、系统的成本管理体系，降低公立医院机构碎片化、权责不明导致的协调问题，提升成本管理的效率，改善我国公立医院经营中的整体效益。第二，公立医院实施成本管理精细化的意义。公立医院实施成本管理精细化主要有三个方面的重要意义：一是改变原有的粗放型管理模式。通过精细化成本管理，维持公立医院一定的利润空间，能够促进我国公立医院的可持续化发展。二是完善医院绩效考核体系。成本管理精细化要求医院制定统一的、科学的绩效考核体系，明确考核指标，量化考核目标，将医疗质量、病患体验以及医院各科室的效益综合考量，做到既调动医护人员的工作热情，降低竞争成本，又兼顾医院的公益性和口碑，实现医院的良性发展。三是医院各科室、各部门协调性增强。可以通过合理配置优化重组医院原有的医疗设备和资源，通过减少不必要的消耗支出成本、科学安排医疗设备更新等方式合理增收，实现管理效率的有效提升。
二、医院成本管理精细化理论概述
（一）医院成本管理理论及精细化理论概述
医院成本管理理论起源于卫生经济学，主要是借鉴了经济学中对于企业的成本核算方法，并经实践证明获得了不错的成效。西方国家医院成本管理理论发展较早且较为成熟，并衍生出了作业成本法、平衡计分卡以及疾病诊断相关分组等多种成本管理方法及理论[2]。我国医院成本管理理论出现较晚，随着社会主义市场化程度的提高和我国医疗卫生体系改革的逐步深入，我国才逐步开始了医院成本管理。医院成本管理的核心即是实现医院费用、消耗和经营三个方面的成本控制，相较于企业成本管理，医院成本管理的复杂性更高。这主要表现在三个方面：一是由于医院服务项目繁多因此核算方法复杂；二是由于医院成本项目经常随服务项目改变而变更，其多变性和各项目之间的差异性决定了成本管理难度大；三是由于医院新技术、新设备以及新的服务项目的引进往往会改变原有的成本支出项目，进而影响整个医院的成本结构。总而言之，医院成本管理理论的目的在于通过科学的成本核算和控制方法，降低医院不必要的成本损耗，优化资源配置，提高医院的管理效率，在保障医院经济效益的前提下促进其社会效益的提高。精细化理论一开始也是应用于企业，最早是由日本企业家丰田英二提出。精细化理论总结而言可以概括为四个方面：一是精益求精，即要求将管理服务的各个环节做到尽善尽美；二是准确完善，即要求在管理过程中，对于数据的收集与核算要做到准确无误，同时管理的时间控制和工作方法要尽可能做到准确完善，不出纰漏；三是操作细化，即要求工作程序细化并明确分配到个人，在权责明晰的基础上通过细化分工提升工作效率；四是严格管理，这一点主要是针对企业的执行标准和各项规章制度，要求员工严格遵守，避免工作偏差导致的企业损失[3]。医院精细化理论则是将其引入医院的经营管理中，以求深化医院管理的环节，并在成本预算、成本分析、成本核算和成本控制四个关机键环节贯彻精细化的理念，提升医院管理水平。
（二）医院成本管理精细化的内涵
医院成本管理精细化内涵极为丰富，它要求医院管理者贯彻成本细分理念，在整个医院成本管理控制过程中，实现精细化、定量化的管理模式，以期实现医院成本最小化和收益最大化，合理配置医院极为紧张的医疗资源，实现医院社会效益和经济效益的双重可持续发展。从横向看，医院成本管理精细化要求医院各科室、各部门在实际运营中实现成本的精细化控制。从纵向看，医院成本管理的精细化可划分为医院整体的成本管理精细化、科室管理精细化、项目成本管理精细化以及病种成本管理的精细化。总结而言，医院成本管理精细化要求在成本管理过程中，实现成本预算、成本分析、成本核算以及成本控制整个环节的精细化管理，并将精细化的理念贯穿至整个医院每个微小环节的运作中，尤其是人力成本、药品及医疗设备成本的管控上。
三、新医改后我国公立医院成本管理存在的问题
第一，管理体系不健全，管理理念落后。我国医院的成本管理研究起源于20世纪80年代，相比西方发达国家还有较大差距，因此医院成本管理理念还未深入落实到实际管理中，而研究理论也稍有滞后。我国公立医院机构设置和服务项目并未完全统一，因此机构零碎化、管理范围重叠以及权责不明现象还比较普遍，大部分公立医院还没有形成统一、科学的管理体系。在此背景下，我国公立医院也缺乏明确的管理制度，更缺乏专门、专业的管理人才，因此在人力成本控制上，难以实现权责分明并落实绩效制度，在医疗资源的使用成本控制上，缺乏对于成本的有效预算和各部门之间的相互监督。第二，缺乏管理会计人才和制度保障。我国公立医院在发展过程中，往往更重视医学人才的培养和发展，公立医院专业管理会计人才匮乏，医院从事管理会计工作的员工职业技能培训少，经验和技术上存在明显短板。因此，成本管理水平明显低于企业，难以充分利用当前信息化管理系统对于成本信息进行有效的采集和分析。其次，公立医院缺乏实施成本管理精细化的制度保障。这主要是由于公立医院服务项目繁多，项目变动大以及行业专业性要求高导致的成本管理难度大。随着医院引进新设备、新技术或者医院服务项目的改变，医院成本结构也将出现变化。因此，大部分医院没有出台规范的成本管理细则，难以从制度上保障并落实成本管理工作。第三，信息化程度不高。由于我国医疗资源较为紧张，公立医院的发展还没有跟上发达国家的脚步，目前重诊疗轻管理服务的现象还没有得到根本改善。当前我国公立医院信息化程度不高，信息系统平台建设慢，没有发挥其应有的效果，且应用范围较小。医院大部分工作还是有赖于人工，而公立医院自身成本管理人员的水平限制又导致人工核算的准确性、及时性难以保障，因此不能针对医院成本管理中的疏漏进行及时调整，阻碍了公立医院成本管理精细化工作的推进。四、公立医院构建精细化成本管理体系的方法第一，成本预算精细化。我国公立医院传统的成本核算工作往往重事后管理而轻视了事前成本管控，成本预算作为事前成本管控工作，对于控制医院成本，明晰医院费用支出有重要作用。在成本预算过程中，对于三类支出尤其要做好预算工作：一是人力成本费用，它包括医护人员的工资、福利以及专业技能培训等方面；二是基本公用费用，即水电、燃料等日常损耗；三是医疗资源和设备费用，这部分费用关系到医院的发展，更应综合考量医院已有设备使用情况、当前医院可使用支出、医院诊疗水平等各方面因素来确定是否进行采购换新。第二，成本分析精细化。成本分析精细化对于指导未来公立医院成本支出，节省不必要的成本损耗有极为重要的意义。它要求公立医院要根据已有材料，分析各项成本支出情况以及成本预算的执行情况，对于各科室的成本分析，要同各个科室负责人进行充分沟通，了解医院各项成本升降原因，以期未来更科学地完成成本预算工作，并推广降低成本的方法和经验，来实现医院经济效益的提升。第三，成本核算精细化。公立医院成本核算精细化要求医院、科室、项目和病种纵向所有机构和环节对于资产、负债、净资产、收入和支出等各个项目按照标准的会计核算方法，进行逐条录入登记，在院级、科级和项目核算过程中，医院应当根据自身情况，采用作业成本法或者平衡计分卡等方法进行科学核算，确定医院各项支出及比例，实现成本核算的精准化、管理细化。第四，成本控制精细化。成本控制精细化要求公立医院要着重在药品成本、设备成本和人力成本三个方面进行精细化控制管理。药品成本控制方面，要遏制药占比过高的现象，推广合理用药的理念；药品采购上，尤其要注意加强药品审查监督，规范采购流程，在保证药品质量的前提下，尽力压缩采购成本；在设备成本控制上，要综合考量投入产出，不轻易采购大量新设备，对于已有设备，要合理配置资源，避免设备闲置产生的成本浪费。
参考文献：
[1]李刚.公立医院成本管理精细化的实施策略[J].中国总会计师，2017，(1)：123-125.
[2]曹满利.公立医院成本管理精细化研究[J].行政事业资产与财务，2016，(12)：24.
[3]潘春燕，叶佳.公立医院成本管理精细化研究———以武义县中医院为例[J].经济研究导刊，2016，(2)：189-190.
作者:邹玉龙 曹卫 单位:湖北省十堰市太和医院财经处 湖北省十堰市人民医院消化内科