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1成本管理是适应区域条件的客观要求
云南省地处中国西南边陲，经济发展水平一直相对落后。2012年，云南省城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入分别占国家平均水平的85．79%和68．42%;在医疗保健消费支出占个人消费支出近10%的全国大背景下，云南省人民群众因病致贫、因病返贫的现象更为突出。此外，云南省连续4年干旱，缺水问题严重。作为用水大户的医院，应当积极作为，减少水资源的不必要浪费。区域特殊现况，要求云南省属地的公立医院需更加注重成本管理。
2成本管理是推动医院发展的有力手段
伴随国家对公立医院资金投入和政策倾斜的加大、对民营医院的政策放开，地方医院进入快速发展期。区域内医院数量与规模都有所增加，三甲医院的数量也远超区域卫生资源的配置需求。在国家医改的倒逼机制下，军队医院要保持科学发展，就必须主动适应，积极应对，推行成本管理，在管理模式上求突破、在管理机制上求体系、在管理手段上求创新，实现精细管理、内涵发展、质量建设〔2〕。
医院将成本管理提到建设发展的重要位置，提出了“五好医院”建设目标，即创建“模范管理医院”，带动“节约型医院”、“研究型医院”和“数字化医院”，实现“军民满意医院”〔3〕。参考先进医院管理理念与机制，结合医院自身发展现况与特点，医院制定了“四个一”工作思路。
3．1坚持一条道路深入贯彻落实军委、总部关于军队医院转型转变的发展要求，力促实现“三个转型、五个转变”，即数量规模向质量效益转型、经验粗放向科学精细转型、投入效益向成本管理转型、保障方式向军民融合式转变、管理方式向制度文化式转变、学科建设向优势联合式转变、人才培养向团队聚力式转变、技术发展向创新管理式转变，坚持走优质、低耗、高效的发展道路。
3．2提高一种认识通过外邀专家授业讲学，内请科室主任分析现状，以对比凸显发展差距，辨明发展方向，明确发展定位。要在成本管理的普教宣讲和力行实践中，不断提高全院人员对于全要素核算、全资产管控、全预算管理、全方位规范、全流程封闭、全信息集成的认识〔4〕。
3．3打造一类平台医院注重管理的针对性和实效性，搭建了形式多样的管理平台。建成启用了高值医用耗材仓库，抽组成立了人力资源部，以实体化管理平台有效保障成本管理;引进运用了“医信通经济管理信息平台”、“银医一卡通”等，自主研发了“科室物资管理”、“绩效考评系统”等，以信息化管理平台有力支撑成本管理。
3．4强化一种管理医院将精细化管理作为创建“五好医院”的具体抓手。优化了后勤服务委托管理、绩效管理、预算管理、全成本核算管理等，将成本控制系数纳入绩效管理中，将全成本核算管理拓展到病区，将财务预算、经营预算、资本预算融入预算管理体系中，以具体机制严格执行成本管理;开展了病历随检、处方(医嘱)大检查、医疗设备普查、抗菌药物临床应用等专项管理，以专项工作深入落实成本管理。
4成本管理的初步成效
4．1规范了医疗行为加大病历检查力度，有效遏制了过度医疗和过度检查行为;注重处方(医嘱)点评和抗菌药物临床应用管理，有效确保了临床药物使用的规范化和合理化;推行医用耗材条形码管理，对医用耗材进行溯源分析，有效规避了医用耗材乱收费现象;推行临床输血教育，基本杜绝了营养血、人情血和安慰血的用血现象，临床用血近百分百采用成分输血，互助献血率达到50%以上。模范管理医院建设的成效显现，使得医疗行为合理规范，医疗纠纷持续下降。
4．2提高了工作效率“医信通经济管理信息平台”、“PACS/RIS”、“绩效考评系统”、“手术预约与登记系统”等软件的广泛应用，使得精细化管理等理念与设想得以实现，节约了人力成本，缩短了工作流程。2012年在床位缩减600余张的前提下，门急诊量首次突破百万大关，入院量达到7．31万人次;平均住院日降至13．30d，工作效率稳步提升。
4．3降低了患者负担在保证临床诊疗需求的前提下，严格控制药占比、材占比，药占比下降至37%，材占比下降至19%。通过降低床均成本和缩短平均住院日，人均住院费用下降了25．1%，日均住院费用下降了23．5%，人民群众满意度逐步提高。
4．4节约了运行成本通过医疗设备的普查，盘活了10余台现有利用率不高的医疗设备;通过强化自主维修能力，年度设备维修费用仅为403万元;通过调整照明、电梯、空调的运行时段，安装智能水表，防止“跑冒滴漏”发生，年度节约水电费100余万元，运行成本不断下降。
4．5优化了收入结构深入推进研究型医院建设，将“解决一般医院看不了的疑难复杂病”作为医院诊疗发展目标，加大力度引进新业务、新技术，以技术特色带动效益增长，同时下大力控制医院成本，医院成本性收入比例下降6．9%，技术性收入比例增长5%，收入结构显著优化。
5开展成本管理的启示
5．1文化导向是成本管理的重要基础医院要倡导节约文化，以电子屏幕、信息橱窗、宣传展板等方式，以院周会、院学术交流会、科室晨夕会等渠道，大力宣扬“节约从点滴做起，从你我做起”，提倡“以最优成本办好事、看好病”，逐步使成本管理理念贯彻落实于全院人员的日常工作中。以文化导向打牢全院人员对成本管理的思想认识，重新审视人本医疗的深刻内涵，切实担负起成本管理力行者的职责，将成本管理惠及广大人民群众。
5．2建章立制是成本管理的基本前提在文化导向的自觉基础上，以制度管理夯实全院人员成本管理的自律基石，将全院人员纳入到成本管理的制度中，划定统一标准，明确统一要求。医院要引入先进医院管理理念，完善各类管理制度，完备各项规章细则，将医院管理运行在制度规范下，规避一切成本管理的法外行径，杜绝任何成本管理的钻空行为，切实将成本管理的日常具体工作做到有章可循、有据可依。
5．3有效执行是成本管理的根本支撑在文化导向的自觉和制度管理的自律之上，要将理论有效性转变为管理实效性，就需条理清晰、脉络分明的体系化机制，在日常工作中对全院人员施以他律，确保成本管理化为平时、融入日常。医院要将预算管理、审批管理、定额管理等成本管理的重要管理机制应用到日常管理中，强化目标管理，推行缺陷管理，注重问责管理，切实将管理制度机制化，明确规则，严格执行，务求实效。
5．4信息手段是成本管理的有力保证以信息手段确保机制他律作用的有效发挥，针对发现的问题及时处置，堵漏查缺、追责到人，可有效遏制成本管理过程中的不良行为。医院要加大信息化投入，积极引进先进的管理软件，发挥出数字化医院建设对成本管理乃至医院整体管理的推动作用。科主任要依托“医信通经济管理信息平台”、“绩效考评系统”等信息化管理平台，对科室医疗数质量指标进行实时监控，实现自我主动式管理的目标。
作者：石骥 单位：成都军区昆明总医院