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摘要：
随着医疗体制改革的不断深化，安徽省作为全国医疗改革试点省份之一，2015年4月1日起，全面取消城市公立医院药品加成，同步推行药品带量采购，药品按照省级统一招标中标价销售。药品零差价的实行，打破了以往“以药养医”的局面，有效遏制了虚高的药品价格，降低了患者的经济负担。新医改政策产生了巨大影响，得到社会的高度认同，但在取得成功的同时，对医院日常经营管理也带来了新的挑战。文章以安徽省医改为例，从财务管理角度对实践中出现的主要问题做出进一步探讨。
关键词：
药品零差价；药品；医院运营管理；医改；影响
一、实行药品零差价后，出现的主要问题
(一)影响收支结余，经营风险加剧
根据安徽省卫计委的全省城市公立医院改革一季度(2015年4-6月)的运行情况，数据显示：参加此次医改的100家城市公立医院2015年二季度门急诊、出院人次分别为982.8万、62万，同比增速下降了9.7、9.6个百分点，其中17家省属医院门急诊、出院人次同比分别下降10.2、5.7个百分点；出诊专家门急诊医师人次同比增长8.1%，专家平均接诊时间同比增加1.6分钟；2015年二季度100家公立医院总收入、医疗收入、有效收入分别为90.8亿、84.5亿、41.5亿，同比分别上涨6.5%、5.8%、7.6%，而药品收入占38.4%，同比下降6.6个百分点；100家公立医院2015年二季度门诊急诊、住院次均药品费分别为109.9元、3230.6元，同比分别下降5.9元、513.1元。综上数据分析：药品零差价对于优化医院收入结构，降低患者药品费负担，遏制药价上涨效果明显，但门急诊人次以及出院人次的下降，加之各医院在人力资源成本、基础建设等支出的不断增加的情况下，必将对医院收支结余造成重大影响。此外，虽然数据显示总收入等指标仍在增长，但是随着门急诊和出院人次的下降，收入减少，医院竞争力下降，部分医院经营风险不断增长，发展增速呈明显放缓趋势，尤其对于药品收入依赖程度较大的医院，例如肿瘤医院等。药品零差价有利于医疗行业持续、健康发展，但各医院应根据自身发展情况，进一步做好经营风险防范。
(二)“药品零差价”对医院发展规划提出新要求
“药品零差价”政策的实行，改变了以往医院的收入结构，而收入结构的调整必将对医院未来发展规划提出新的要求。众所周知，公立医院收支结余率偏低，例如安徽省公立医院2009年-2016年基本收支平均结余率只有5.61%，城市医院平均结余率仅为4.94%。受医改政策的影响，医疗费用结构逐步由药品主导向技术服务主导转变，进一步提高基层医疗行业发展，以致对于那些技术力量有限、对药品收入依赖程度高的医院来说影响重大，加之目前财政投入力度有限，医院如何根据现阶段自身发展情况，做好未来发展规划，成为各家公立医院管理层重要工作之一。未来规划发展受制因素很多，例如：医院自身业务特点以及发展阶段、资金需求、宏观政策等方面，所以医院如何科学、有效地做好未来发展规划，难度非常之大。
(三)如何兼顾公益性和效益性
我国公立医院隶属于政府部门管理，具有公益性和非营利性等特点，从而在运营管理上，公立医院拥有自身独特的管理模式。目前随着医改的深入，公立医院面向市场化程度不断加大，以往管理模式遭受重大冲击，公立医院如何在保持公益性的同时，提高效益性，创造企业价值最大化，已成为管理层共同关注的课题。
(四)资金压力增大，财务管理水平有待提高
药品零差价对于医院资金运转，绩效管理等都提出了新的要求。据统计2012-2016年安徽省公立医院平均资产负债率55.44%，而药品收入做为收入的重要组成部分，药品加成的取消，从而对医院日常资金流产生了较大影响，造成药品收支不配比现象。收入结构的改变，必将对以往的绩效考核办法、成本分配原则等做出改革，但各医院发展阶段以及业务侧重点不同，在改革中，往往会出现这样或者那样的问题，例如：有的医院在药品实行零差价后，直接降低了临床科室药品收支在绩效考核中的比重；如何核算医生技术服务价值；新医改政策下，如何解决医生与护士之间的二次奖金分配问题等等。对于种种问题，大部分医院都在不断的探索中，虽然探索取得了一定的成绩，但仍存在众多问题，各医院需进一步提高财务管理水平。
(五)工作积极性受创，服务性收费激增
当前各医院绩效考核主要以科室为核算单元，以收支结余为考核依据，定性和定量指标相结合，多角度进行成本核算。药品零差价的实行，造成了科室收入减少，与以往相比同样的劳动付出，回报却开始减少，严重影响医务人员工作积极性。除此之外，部分医疗机构或个别医务人员为了弥补“药品零差价”对收入所带来的影响，对于折让少的药品使用积极性不高，虚开检查收费项目，从而造成患者承受不必要的经济负担。
二、具体措施
(一)加强财务管理，提高核心竞争力
医院财务管理水平是医院核心竞争力的重要组成部分，新医改政策下，竞争日益加剧，医院经营应以此次医疗改革为契机，做好自身制度的改革和财务人才的培养，进一步提升财务管理水平，完善绩效考核机制，充分发挥预算作用，倡导精细化财务管理，不断提高技术服务报酬率，降低财务风险，加强内部监管，合理控制成本，按照医疗改革政策，合理调整药品和医疗费用收费标准，不断完善补偿机制，以达到收支平衡，不断提高医疗技术服务水平，激发医务人员工作积极性，努力实现社会效益和经济效益同步增长。
(二)加大财政投入，完善内部控制
取消药品加成，破除“以药养医”机制以后，部分医院短期内难以依靠自身经营维持生存和发展，增加政府财政投入是医院得以生存和发展的必要条件。2014-2016年安徽省公立医院平均财政补助收入占比为6.33%，其中省属医院为3.27%，财政投入力度有限，对于部分资金紧张的医院来说，势必会影响到自身业务的正常开展，政府部门应进一步加大医疗财政投入，同步考虑对公立医院部分债务进行化解，从而缓解目前公立医院所面临的重大经济压力。此外，在争取国家投入的同时，各医院需要进一步做好自身内部控制，明确内部控制基本要求和重点内容，运用精细化管理，加强对药品进行管控，防范资金风险，发挥预算、审计的重要性，在保证公益性的前提下，进一步做到效益最大化。
(三)提升药品信息化管理水平，做好药品财务核算
目前安徽省级公立医院使用的主要医疗软件系统，在药品的入库，会计核算，以及出库等环节均表现出信息化程度不高的情况，很多环节需要手工操作，工作效率偏低。以金仕达his系统为例，每个月仅对药品原始单据统计，就需花费大量的人力。其次，大部分系统软件无法对临床科室药品库存做出有效监控，财务部门只能在科室领用环节，就视同销售列入成本，以致在“药品零差价”的情况下，一旦没有药品财政补助收入，医院财务报表往往出现药品收入和药品支出不配比。国家需要信息化，医院更需要信息化，药品管理的成功与否，信息化程度将是一个重要指标，应进一步加强同软件企业合作，对系统功能进行完善，从而达到医院管理需求。
(四)优化人力资源结构，确定最佳库存量
2013-2014年安徽省公立医院药品费支出占业务支出比分别为37.94%、37.67%，药品费支出已成为各医院重大支出项目之一。随着药品零差价的推行，医疗收入减少，但近年人力成本却在逐年上涨，据安徽省卫计委公布数据显示：2014年全国公立医院在职职工人均工资性收入为78344元，较上年增幅11.7%，2014年安徽省公立医院在职职工人均工资性收入为63612元，较上年增幅13.06%，其中2014-2016年省属公立医院在职人员平均工资12.14万元，年平均增长率15.67%。按照目前药剂科人员编制数推算，一般的省级三甲医院每年用在药剂人员的工资福利性支出就将达几百万之多，这将给医院带来沉重的经济负担。对此，笔者认为：医院应根据需要，对药剂人才进行分层次配置，合理减少人力资源成本。其次、考虑引进自助式售药机等设备，在提高现代化的同时，进一步减少人力成本支出。据调查我国部分医院已开始探索药品零库存的药品管理模式，个人认为：药品零库存的确可以大大减轻医院资金压力，但具体运用难度较大，而且其模式是否适合医院日常业务发展值得商榷。做好药品成本控制还是要继续做好最佳库存量和最低库存量的管理(最佳库存量=每次进货/2+最低储备量，最低储备量=平均进货周转天数*日平均消耗量)。坚持“以销定存、按需进货、择优采购”为原则，以发展为导向。以需求为基础。按期编制采购计划，科学合理分配资源，规范采购流程，加强采购监督，积极参加省级集中采购和联合带量采购工作，在充分考虑缺货成本的前提下，降低采购成本和储存成本，进而合理降低医院药品成本。
(五)提高医疗服务技术水平，积极开展医疗项目合作
医院要走可持续发展道路，必须不断提升自身医疗技术水平，加强战略合作和人才培养，提高医疗服务质量。医院应鼓励有能力的医生积极学习和开展有难度的医疗服务，开展有技术含量的医疗项目，合理利用医院现有资源，发展学科建设，适当实行差别化待遇，充分体现医务人员自身价值，调动其工作积极性，让有技术的医务人员有意愿和热情不断提升医疗技术水平。医院在面对药品零差价这一政策，不断提升自身技术服务水平至关重要，只有掌握了核心技术，才能在医疗行业竞争中脱颖而出，从而走出具有自身业务特色的发展道路。此外，医院应在医疗质量方面加强控制，强化风险意识，防止因医疗失误等而给医院带来不必要的损失。
(六)降低医疗成本，拓宽融资渠道
药品零差价造成了医院收入的降低，虽然政府不断加大财政补助，但仍无法完全弥补其损失，为维持正常经营发展，各医院应进一步加强成本核算，做好对药品的管控，降低医疗成本，减少不必要的支出。财务部门应结合医改政策，做好筹资、融资管理，加强对应收账款的回收，降低呆账、坏账的发生，提高流动资金周转，合理利用商业信用、租赁业务等，开展PPP项目，引进社会资本，做好财务风险防范，努力降低财务成本，缓解资金压力。
参考文献：
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[7]李琳.实施药品零差价对医院的影响[J].时代金融，2016(17).
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作者:赵青峰 单位:安徽省第二人民医院
