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[摘要]新医改背景下公立医院财务管理面临新的挑战，亟需创新公立医院财务管理模式。对此，基于内部控制视角，提出了公立医院固定资产PDCA循环管理、全面预算管理、区块链财务管理信息平台建设与精细化管理的发展路径，以期实现财务管理的转型发展，助力公立医院实现战略目标。
[关键词]内部控制；公立医院；财务管理模式
新医改背景下，公立医院虽然接受了政府部门的资源倾斜，但是不可持续，仍需依靠市场实现改革发展。为提高市场竞争力，公立医院需不断提高财务管理水平，而公立医院资源具有规模大、交易多的特征，实现财务管理的稳定控制具有一定难度[1]。对此，迫切需要完善财务管理制度，创新财务管理模式，与当前的新技术、新理念相融合，朝着科学化、智慧化的方向转变。本文基于内部控制视角，提出公立医院财务管理模式转型路径。
1固定资产PDCA循环管理
结合新的《医院财务制度》，提出了公立医院固定资产的PDCA管理模式（见图1）。
1.1设计环节（Plan）
公立医院对固定资产管理需完成环境控制、会计控制与程序控制三个关键层面的设计工作，从内部管理工作与业务管理工作两个方面构建包含事前预防、事中控制、事后监督的内部控制管理体系。
1.2实施环节（Do）
（1）健全机构设置。设置固定资产管理办公室，负责公立医院固定资产采购计划的制定及具体实施等；设置管理委员会，负责固定资产管理制度制定、采购计划审批等；设置监督管理部门，负责公立医院固定资产的验收、入库、维修、归档管理等。三个部门相互独立，相互制约，实现固定资产的内部控制管理。（2）完善管理制度。根据我国事业单位资产管理要求，完善公立医院固定资产管理制度，严格规范固定资产的分类、使用范围、计量方式、应用配置及采购等工作标准。此外，公立医院还需定期进行固定资产清查，建立固定资产维修、遗失等管理制度，保证与固定资产相关的各项工作有据可循。（3）提升人员能力。公立医院固定资产管理人员应具有较高的专业素养与工作责任心，可根据岗位不同将管理人员设置为决策人员、管理人员与操作人员，并定期进行培训，结合考核制度，提升管理人员的综合素质。
1.3检查环节（Check）
这一环节以强化审查与完善评价为主要工作，提升公立医院对固定资产的控制强度。一是发挥内部审计的监督职能，关注固定资产采购、验收、配置等环节的潜在风险，完善内部风险控制机制，提升风险管控能力。二是根据公立医院固定资产的配置途径制定差异化评价标准，并定期开展评价，保证固定资产的配置应用具有较高的使用率与投资回报率。
1.4行动环节（Action）
深度剖析固定资产管理模式的应用经验，及时发现管理模式落实不到位及效果不理想的问题，根据发展情况与政策要求提出合理化改进建议，实现循环式上升与发展。
2全面预算管理
2.1构建一体化管理体系
全面预算一体化管理体系构建应推进与医院战略发展目标的有机结合，将预算管理信息内容与战略发展目标不同阶段相对接，通过预算管理信息内容的深度分析，为医院战略发展提供更加精准的信息依据。此外，应加强公立医院业务管理系统与全面预算管理体系的关联。业务管理系统包含护理、麻醉、临床、日间手术等多种类型，加强与全面预算管理体系的关联，可在数据指标上对医疗业务进行准确把控，了解各项指标的预算执行情况，分析公立医院的实际经营情况，并以此为依据更加准确地指导医疗业务的相关工作，提升医疗资源配置效率。
2.2加强预算风险防控
公立医院加强预算风险防控需以完善预算工作制度为基础，明确预算管理的依据、内容、流程与操作方法，以耗占比、药占比、业务收入等关键指标为衡量标准，重视对全面预算及风险防控的效果评价。同时，明确各职能部门的预算管理责任，防止出现相互扯皮的现象，预防预算管理的潜在风险。加强对预算管理的监督，以抽样监督的方式，随机抽取部分预算项目开展专项审计，科学推断公立医院预算编制、申报、执行、调整、决算的综合水平，进一步发挥审计工作效力。
3财务管理信息平台建设
公立医院财务管理信息平台建设是防范内部财务问题、强化预算管理的重要举措。基于内部控制视角，本文搭建了区块链财务管理信息平台（见图2）。
3.1区块链数据中心
该模块是信息平台的基础结构，可及时收集公立医院各业务部门的经营活动数据信息，包括成本费用、财务报销、员工薪资、税务缴纳等各类数据信息，并予以分布式存储，方便随时调取。其中，经营收支模块能够完成各项业务收支情况的统计分析工作，防止内部出现收支造假问题。资产数据模块提供医院固定资产的使用、采购、配置等基础信息。财务预算模块提供具体年份或某一时间的所有预算管理数据信息。财务票据模块提供医院业务交易的票据凭证信息。物资采购模块主要提供医院内部各类物资的采购清单、时间、交易金额、采购人员等信息。区块链数据中心的设置，极大地提高了医院内部各类数据的处理速度，为其他部门工作人员的数据信息应用提供了便利。
3.2内部数据清算服务器与区块链技术资源服务器
此模块主要负责数据中心存储信息的加工与清算，服务器在完成数据信息处理工作任务后，会及时将清算结果传递到内部资源服务器中，以便工作人员查询应用。清算服务器可定期对公立医院业务部门产生的数据进行加工处理，以适应不同时期对数据处理的差异化要求。技术资源服务器作为内部信息供给终端，会根据公立医院工作人员的岗位职责设定不同的信息应用权限，工作人员可根据系统配发的登录账户与密码查询相关内容。在信息授权约束下，工作人员每次查询信息都需进行密钥的验证，以保证技术资源服务器对每次信息调用行为的记录与监督；同时，凭借区块链不可篡改的独特属性，可保证提供数据的真实性与可靠性。
3.3区块链财务应用中心
该模块主要承担数据结果应用与数据信息存储的作用，包含内部预算、资金活动、采购业务与资产管理四项内容。内部预算模块可精确分析往年各项业务的数据信息，应用于预算目标制定中，为预算编制工作提供指导。资金活动模块可严格依据内部预算内容，帮助公立医院财务部门完成资金的分配与调度工作，保证各项业务的资金应用达到最佳状态，同时可有效防范因资金收支条件不明而出现的财务舞弊问题。采购业务模块可规范公立医院的采购流程，根据不同业务的轻重缓急安排采购计划。资产管理模块可依据财务应用中心提供的数据，规范验资质量，提高资产管理的安全性与稳定性。
4实施精细化管理
新医改背景下，公立医院财务管理需要由粗放式逐渐向精细化过渡，以成本管理、绩效考核与财务创新为工作方向。
4.1建设成本精细化管理体系
公立医院成本精细化管理不仅需要业务部门与职能部门共同合作，也需领导层推动积极宣传、普及成本控制理念，让所有员工意识到成本控制的重要意义与必然趋势，提升成本管理的文化底蕴。在此基础上严格规范成本支出标准，将成本支出直接与各部门的利益相挂钩，定期公示各部门的成本管理情况，予以评价排名，从源头上杜绝不必要的成本支出。同时，需要进一步改进业务流程[1]，不断优化医院的就诊流程、诊疗方案及行政后勤管理方式，降低无效工作环节的成本支出。另外，大型项目实施前应进行可行性分析，对设备投入等成本支出进行提前预估与判断，充分保证大型项目的实施兼具业务层与经济层的价值。
4.2完善绩效管理体制
公立医院应重点关注绩效管理目标、环节、职责划分与计划制定，充分认识到绩效管理制度的双面性，坚持积极效应与消极效应平衡的原则，相关指标确定需要与公立医院的战略目标及管理体制相匹配，以提升医疗服务质量、控制医疗成本、提升经济效益为目标，防止出现因过于关注经济指标而忽略绩效管理综合效能的现象，发挥绩效管理的激励作用[2]。
4.3推进财务管理创新发展
医院财务管理的创新需要培养一支高水平、高素质的财务队伍[3]。因此，必须加强对财务人员的专业知识培训，使其具备专业的财务管理技能、灵活的信息分析能力与丰富的财务实践经验。此外，医院财务管理的创新需要实现资本运作能力的提升，促进医院业务活动实现新的发展，因此需要对医院经营的收入结构与成本控制予以更多关注。如果条件允许，可通过兼并、股份合作等形式组建专科联盟、医疗集团等[4]，降低融资成本，实现优质资源的效益最大化。
作者：蔺超 单位：首都医科大学附属北京朝阳医院
