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摘要：本文从新医改政策对医院财务管理产生的影响入手，分析新医改政策背景下公立医院财务管理中存在的问题，围绕新医改后如何提高公立医院的财务管理水平，对解决实践问题的优化策略开展探讨与建议。
关键词：新医改；公立医院；财务管理；优化策略；对策
引言
随着新医改的深入，公立医院如何加强运营管理受到了广泛关注，其中财务管理作为医院经营管理的重要组成部分，对提升医院经营效率、提高资金管理水平、有效控制成本、促进医院资产保值增值、实现医院经济与社会效益协同提升至关重要。
一、新医改政策对医院财务管理产生的影响
在新医改政策不断实施推进的过程中，一方面取消了药品及耗材加成，另一方面对医疗结算及控制医疗费用不合理增长的要求进一步深化，这都在一定程度上增加了医院的运营压力。在财政补助不到位及医疗行业市场竞争加剧的背景下，公立医院必须要重视财务管理工作，才能提升医院的竞争优势，确保医院长期可持续发展。新医改政策对医院财务管理的影响突出体现在两个方面：第一，在取消药品耗材加成后，医院的主要收入来源从原来的药品费用、医疗服务费用以及财政补助这三个渠道转变为财政补助和医疗服务费用两个渠道[1]。对公立医院来说，收入来源改变及医疗设备统筹安排不合理等因素，使医院的运营结构发生显著变化，收支结余不断减少，因此医院必须通过加强成本控制，提高精细化管理，来缓解经营压力。第二，新医改、医保等政策严格控制了医院的门诊及住院规模，如果医院不及时适应政策变化，可能导致业绩下滑、收入停滞，引发较大的经营危机，因此医院必须要调整医疗费用结构，转变发展模式，从规模扩张型向质量效益型转变，更好地适应新政策需求。
二、新医改政策背景下公立医院财务管理中存在的问题
（一）内部控制、治理结构有待提高。随着医疗体制改革的逐步深化，公立医院需要在注重社会效益的同时提高其经济效益，这就使得医院必须抓紧落实向现代财务管理新模式转型。但实际上，一些公立医院领导层并未及时转变发展观念，在制定财务内控规范时仍按照传统、计划的管理思维进行财务管理，仍以行政命令的形式代替内部控制，使医院难以形成行之有效的财务内控体系，无法满足医院对财务管理的实际需求，未能形成有效的岗位监督制衡机制[2]。在制定管理制度和落实执行评价等方面还有很多不足，对体现财务管理职能以及发挥财务管理决策支持作用就更少了。
（二）成本管理不够合理。公立医院财务管理系统较为复杂，政府会计新制度、取消药品耗材加成、按病种付费等相关制度的改革，进一步加大了医院成本管理的难度。医院本身在成本核算方法、成本核算标准以及成本费用的归集和分摊等方面又缺乏统一、规范的执行标准，导致其成本管理不够合理。
（三）预算管理作用还不突出。医院在进行预算管理时，没有合理的预估业务规模增减变化，医疗设备资产购置流程缺乏科学性，未经详细的论证就做出预算决策。预算管理粗放，预算编制的范围不够全面，缺乏动态的预算调整机制。预算执行通常只关注对执行结果的考核评价，对预算执行过程缺乏有效的监管和推进机制。
（四）资金资产使用效率低下，经营风险较大。近年来，医院应收账款呈现逐年上升趋势，导致资金周转压力倍增，经营风险也进一步加大。医院的应收账款主要包括医保欠款、无法收回的患者医疗欠费以及其他应收款，前两类是造成医院资金周转困难的关键风险因素。医保欠款主要由于医保应收账款审批流程较多、资金回流缓慢，或者由于医护人员对相关医保政策把握不到位，部分医疗费用不符合相关规定，导致医保部门不予通过而形成无法收回的医保欠款。患者欠款主要由于先诊疗后付款模式下部分患者无法承担高额的诊疗费用而产生拖欠账款的行为，应收账款回收困难，相应的医院的坏账风险也会随之加大，给医院带来较大的资金压力。其中：某医院应收医保款：2016年11127.4万元，2017年6836.7万元，2018年9306.9万元。在投资方面由于未能对医院未来发展做出充分的规划，购置了一些先进但实用性并不强的医疗设备，使用效率低下，但维护成本较高。并且由于各科室部门缺乏有效的沟通机制，导致医疗设备的共享程度严重不足，存在大量的重复购置和资产闲置现象，导致资源浪费、成本上升。医院的风险防范主要依靠相关人员的主观经验判断，未能形成有效的风险识别和评价机制，风险预警能力不强，内部监管乏力，责任审计考核以及必要的奖惩机制不健全，导致风险管理无序、控制成效不佳。
（五）财务人员综合素质水平不高，财务转型升级困难较大。目前大多数公立医院的财务会计队伍中，财务管理及核算岗位、门诊收费岗位、内审岗位以及其他岗位的配比通常在20%、70%、5%、5%左右，具体的分布情况要结合医院具体的业务类型以及业务规模决定。某医院财务人员处长1名，科长4名，科室人员73名，高级职称1名，中级职称13名，初级职称64名。财务人员的学历和专业技术水平参差不齐，人员综合技能普遍不高，后续培训与再深造的机制也不健全，这都严重制约财务管理水平的提高。新医改对医院财务管理的要求越来越高，财务人员的工作负担也越来越大，特别是2019年开始执行统一的《政府会计制度》，医院现有的财务管理能力已经无法满足医院实际发展的需要。许多医院财务岗位人员的思想仍停留在财务会计基础的核算层面，对与管理会计相关的理论方法缺乏了解，导致医院的财务转型升级受阻，难以充分发挥财务对医院经营管理的指导和决策支持作用。
（六）医院业绩考核制度不完善。目前，政府对公立医院的财政补助较少，公立医院的资金来源主要依赖于日常运营。但部分医护人员的工作思维发生了一定偏离，在工作中过于注重经济效益。若医院在绩效考核过程中只是将科室收入作为业绩考核的重要指标，而不考虑单个工作人员的工作表现，则会使部分工作人员的工作热情减弱，不利于医院的长期发展。
三、新医改政策背景下公立医院财务管理优化策略
（一）建立财务内控体系，严格内部审计监管。按照财政部印发《行政事业单位内部控制规范（试行）》(财会（2012）21号）的相关要求，对医院单位层面以及业务层面的内控行为进行综合的评估，梳理改进业务流程以及控制程序，制定出符合医院实际发展规范的内控手册，加大医院的财务内控宣传教育。首先，建立适宜的财务内控体系，制定统一的执行标准和控制方法，有效地对医院内部财务及非财务资源进行合理划分，协调各项组织机构贯彻落实既定的经营目标，为内部控制制度的建立奠定基础。其次，医院应以资金管控为核心，完善收入、支出、采购及库存、固定资产、工程项目等相关制度，对医院的各项经营活动制定详细的控制细则，实现财务精细化管理；最后，医院要加强财务内控约束，通过财务集中审核和业务检查督导强化财务的过程性监管，强化医院审计和纪检监督作用，保障审计部门的独立性，在做好日常审计工作的基础上明确责任划分，强化负责人员的责任审计，并将财务审计同绩效审计相结合，及时反馈审计评价结果，充分发挥审计的监管控制作用。
（二）强化成本精细化管控。医院要强化成本精细化管理和成本控制。健全成本制度管理，完善成本核算体系，细化成本核算内容。将成本核算涵盖到医院支出各个方面，强调包括财务部门、业务科室、临床医技等多个部门共同参与，不断改进成本管控措施。在医疗服务方面应对所消耗的资源做科学的归集和费用计算[4]。医院按照国家规定的诊疗费用以及药品医疗采购价格和医疗设备使用消耗情况，结合医院的经营实际设定相应的控制分配参数，在进行成本核算时，根据参数以及医院的科室分布进行分配，并通过医院的信息系统实时的录入及分析，借助较为广泛的作业成本法细化成本核算，通过对项目成本和病种成本的核算，有效将成本费用进行必要的归集和分配，为医院成本管控提供分析资料。
（三）健全医院全面预算管理。医院要实施全面预算管理制度，确保预算编制的完整性和科学性[5]。从医院的战略发展层面确定预算管理的目标，充分考虑医院、科室、员工之间的利益平衡，建立贯穿始终、覆盖全面、全员参与的预算管理体系。医院在确定战略目标后应将年度目标进一步纳入预算编制范围，明确划分预算编制类别，除收入支出预算外，更应重视投资预算、科研投入预算等长期规划。确保全方位落实预算编制内容，提高预算管理对象化。同时充分发挥预算的战略协同作用，将战略目标逐级分解，落实到各科室部门，确保预算编制的有效执行。在选择预算编制方法时，在编制年度预算的基础上结合医院业务预算的特点，合理的利用滚动预算、零基预算等多元化的预算编制方法。此外通过在预算执行过程中不断结合环境变化情况进行预算的调整，使所编制预算更加贴合实际。促进医院形成动态的预算调整机制，在强化了预算控制约束作用同时，也使医院的预算管理水平不断提升。
（四）提高资产资金使用效率，重视营运风险管理。医院要加强对资金的使用和筹集管理，建立健全风险评价体系机制[6]。具体需从以下三个方面着手。第一，加强医保资金结算管理。医院一方面要加强对医护人员的管理培训，让其充分了解医保规定范围内各病种报销政策，并将损失大小同相关责任人的绩效考核挂钩，倒逼其提高医保政策执行效率和质量。并且积极同医保部门加强沟通，及时掌握最新医保政策和结算方式，防止政策违规，造成资金损失。另一方面要同社会慈善基金等展开合作，或向政府专项部门申请救助，给予患者必要的医疗援助，减少欠费行为，降低医院损失。同时也要采取归口跟踪、法律诉讼、保险理赔等方式追缴欠费，形成管理闭环。第二、加强投资项目管理。加大对重大基建项目、医疗设备采购等的控制管理，建立从投资计划、项目建设到后续运营全过程的闭环项目责任管理体系，明确项目责任主体，重大投资项目要由专家、医院领导层、各部门科室负责人员进行集中投资会审，并针对投资方案制定完善的风险评估报告，合理预估项目投资的成本收益情况。第三、构建财务资金风险预警机制，设置财务风险评价指标体系。通过对财务数据的分析发现相关指标的变化，判断是否存在财务风险，及时采取风险防范措施。
（五）加快财务管理人才队伍建设，提升综合业务能力水平。医院要加快财务管理人才队伍建设，管理人才要具备过硬的财务专业技能，了解医院的财务管理特点，并具有较强的学习和理解能力，综合素养水平也要高。医院可实行轮岗培养制度，促进重点培养人员熟悉医院的业务流程和特点。同时，医院要加强其内部人员的教育培训，依靠业务交流、送学培训以及岗位锻炼等措施提升医院财务管理团队的整体水平，可将重点培养对象送至先进医疗单位或相关院校、培训机构等进行业务培训，了解最新的医院财会管理思想和管理办法，或者邀请专家莅临医院进行业务指导和问题剖析，全面提升工作能力。
（六）加强医院应收账款的管理。医院提供医疗服务后未能向服务对象收到费用形成应收账款，如果应收账款回收难度大，则会增加医院的财务管理风险，从而影响和整体的资产质量。如：据统计，某医院在2018年欠费出院患者为169人次，总欠费金额为196万元，同比较增长了29.45%，截至2018年，账面医疗欠款金额超过2000万元。该医院的欠费项目主要发生在重症监护室、胸心外科和神经外科，这三个科室的欠费总金额占据医院总欠费金额的50%以上。医疗费用拖欠发生的原因与医疗政策存在着直接的联系，包括政府救治基金配套不到位、社会信用体系不健全、异地医保未能实现即时结算等，但与医院本身的管理制度欠缺也存在着很大的关联。该医院由于事中监控不力，且对坏账处理不及时，造成欠款回收效率低，在2018年产生了1300万的巨额亏损。基于医疗欠款处理方面，医院要加强对应收账款的全过程管理，在事前要利用HIS系统设置欠费控制方法和欠费额度审批权限，如：欠款病人不得发放药物或进行检查化验，从而加强事前控制；在事中要对已欠款病人或开通绿色通道病人进行动态跟踪，并控制该类病人的数量，一旦该类病人的日均垫付费用达到科室的标准数额，则要提前向科室管理人员申请控制，并关闭绿色通道，从而实现事中监督；在事后，医院可以采取法院跟踪、法律诉讼、保险理赔等方式追缴费用，实现事后管理。下图是全国的医疗欠款趋势变动情况（见图1、图2、图3）。
（七）设置科室经营助理。为了提升公立医院的医疗质量和经营绩效，合理配置医院的内部资源，设立科室经营助理这一管理理念应运而生。在这一理念指导下，公立医院可以在临床与医技等科室内设立科室经营助理岗位，协助科室负责人安排的相关事务，指导科室优化运营管理，并定期向医院主管部门汇报工作。科室经营助理的主要职能就是了解科室基本情况、参与科室日常管理、收集科室运营数据、对科室月度经营情况进行分析、形成有效的运营分析报告，帮助科室提高运营效率与质量。通过科室经营助理的上下联动，将医院的发展要求与各科室的运营管理有机结合起来，更有效地发挥资源运用效率和加快学科人才建设。
（八）健全财务管理机制，加强财务信息化建设。为了促进业务流通、深化业财融合，医院要对现有的财务管理系统进行改进和完善，可通过搭建财务共享平台，实现医院各部门科室业务系统同医院财务系统包括预算管理系统、资产管理系统等的数据对接，对相关数据进行整合分析，实现财务信息数据的统筹管理，进一步促进医院各科室部门的资源共享，提高医疗设备使用效率，减少无效的资产购置成本，同时也能为医院领导层提供更全面、准确的决策参考。可借鉴当前一些医院的HRP与HIS系统成型的经验，结合医院自身的业务特点进行流程优化，建立财务运行数据库系统，实现预算管理、成本核算、资产管理、财务状况、绩效分析、医患关系等信息的全覆盖，强化系统的管理会计功能，建立全要素、全过程、可视可控的高效财务管理系统，促进医院财务工作的转型升级。
（九）加强医院绩效考核制度的综合性。在提高公立医院绩效考核工作质量方面，医院首先要对现行的绩效考核制度进行完善。首先，医院在指标的制定上要突出引导性和向上性，并结合各科室的特点制定科学合理的考核指标。然后，医院要对考核工作进行简化，通过打分法和层次分析对指标权重进行严格调整，避免指标权重的随意变更。最后，医院要根据实际情况对现行的考核结构的应用体系进行调整，提高医院绩效考核的全面性。
四、结语
综上所述，通过对新形势下财务管理的遇到的问题及解决问题方式的探讨，进一步强化了医院财务管理的重要性，通过加强政策理论学习，提高了医院财务管理对新形势的适应与应对能力；建立及完善财务内控体系，健全财务管理组织结构，进一步强化了医院财务管理刚性约束；通过实行成本精细化管理和全面预算管理结合来有针对性地强化了医院的资产与成本管控，提高医院财政资金的使用效率。同时围绕资金管理、项目管理、风险管理以及人才队伍建设、财务管理信息化等多个方面也给出了相应的优化策略，进一步健全和完善了公立医院财务管理机制体系，为医院实现可持续健康发展提供坚强保障和效能提升。
作者:方芳 单位:华东医院