公共医疗范例

作者：宋亮      单位：东北财经大学金融学院

党的十七大以来，在科学发展观的指导下，以人为本、关注民生为公共财政促进经济社会协调发展提出了明确的方向，公共支出更加注重保障和改善民生，不断加大对社会事业发展投入力度。教育、医疗卫生、社会保障等社会事业，具有明显的准公共物品性质，直接关系到社会公众的福利，进而关系到和谐社会的建设。值得一提的是，人们对于医疗卫生服务的需求实际上是一种健康的派生需求，医疗和公共卫生水平直接影响人民的生活质量，因此合理的公共卫生支出关系到本国国民的医疗卫生需求的满足和整体健康水平的提高，是保障和改善民生的重要举措。本文将以公共医疗卫生支出机制为切入点，全面深入剖析我国公共医疗卫生支出现状及存在问题，进而提出相应的解决对策。

1公共医疗卫生支出机制

界定公共医疗卫生的范围和具体领域，依据的基本原则是医疗产品和范围使用的外溢性和程度。①一般认为公共卫生是外溢性较强的纯粹的公共需求产品，这些项目包括：安全的饮用水、环境卫生、传染病与寄生病防治、学校卫生等，由于这些产品和服务具有受益的普遍性，很难排他，导致了私人供给不足乃至不供给，政府全面介入这些项目不会造成对私人供给的替代，因此，提供公共卫生服务是政府公共卫生支出的主要项目。②一些医疗卫生项目，消费者在使用时其利益具有外溢性，按照边际成本定价会造成私人边际收益与边际成本的偏离，完全由私人提供会引起消费不足，消费不足会导致人群健康水平的下降。福利经济学认为，完全竞争市场是具有效率的。在完全竞争市场上，厂商众多，产品具有同质性，信息充分流动，消费者和厂商都是价格的接受者。而相比之下，在医疗卫生市场上，商品或服务的提供者———医院数目有限，尤其在农村，这一问题更加突出；医疗卫生劳务具有典型的非同质性；买卖双方信息严重不对称，买者信息不灵；在参加医疗保险的情况下，病人只支付费用的一部分。这些特征说明医疗卫生市场存在着市场失灵。总之，公共医疗卫生领域具有典型的外部性，并且医疗领域具有供需双方的信息不对称特征，因此，这两个领域都存在着市场失灵，需要政府介入来提高资源的配置效率。

2我国公共医疗卫生支出现状及存在问题

2.1我国卫生总费用及人均卫生总费用变化趋势国际上一般通过对卫生总费用的核算与分析来评价卫生投入的总量、构成及其效果，并将此作为制定卫生政策与发展规划的基础。所谓卫生总费用，是指一个国家在一定时期内全社会卫生资源消耗的货币表现。按服务提供者分类，卫生总费用包括：医院费用、护理机构费用、门诊机构费用、药品零售机构费用、公共卫生机构费用、卫生行政管理机构费用和其他卫生机构费用。这与我们所分析的医疗卫生支出口径基本一致。如图1所示，我国卫生总费用人均卫生总费用走势大体趋同，绝对量都呈现出逐年上升的趋势。具体来看1990年卫生总费用为747．39亿元，人均值为65．37元。此后的10年随稳步增加，但一直处于低位运行，增幅不大。从2000年开始，卫生总费用和人均卫生总费用上升态势十分明显，绝对量几乎是一年上一个新台阶，短短10年，卫生总费用从2000年的4586．63亿元猛增到2009年的17541．9亿元，人均卫生总费用从2000年的361．88元猛增到2009年的1314．3元。2010年全国卫生总费用预计达19603亿元，人均卫生费用1440．3元。之所以会有如此高的增长速度，主要原因有：①改革开放以来我国经济实力的不断增强为人民的医疗健康水平的提高提供了根本性支持。从卫生消费的一般趋势看，在经济发展的不同阶段，居民的卫生开支也会表现出相应的差别。②卫生开支的成本随着物价水平的提高有了较大增长。③人口老龄化趋势显现。老龄群体的扩大，必然会在医疗卫生的支出方面提出更多的要求，为卫生总费用和人均卫生总费用的增加起到推力作用，另外各种新型疾病的出现，如SARS、甲流等传染性疾病，对两种费用所起的影响也不容小觑。

2.2卫生总费用的结构分析卫生总费用由政府卫生支出、社会卫生支出和个人现金卫生支出3部分构成。以1990年、1995年、2000年、2005年和2009年为例，可大致看出我国卫生总费用结构的大体变化趋势。如图2所示。1990年，社会卫生支出在卫生总费用中所占的比重最高，为39．22％。在此后的几年，个人现金卫生支出在卫生总费用中一直处于领先地位，特别是2000年所占比重高达58．98％。政府卫生支出虽呈逐年上升的趋势，但在2002年以前，占卫生总费用的比重却在逐年下降，最低值为2000年的15．47％。一直到2003年比重才出现逆转，有所回升，究其原因可能是由于SARS的突发，引起了政府部门对医疗卫生事业的高度关注。从2006年起，政府卫生支出及所占比重急剧攀升，到2009年，绝对量高达4816．3亿元，占卫生总费用27．5个百分点。

摘要：经过40年经济高速的发展，我国居民的生活水平得到了普遍提高。医疗卫生服务是广大居民生活中不能缺少的重要环节，在生活水平普遍提高，人民群众对医疗服务有更高要求的背景之下，对现有的医疗卫生服务公共管理情况进行分析，针对存在的问题进行反思，就为人民群众提供更高质量的医疗卫生服务提出对策。茶文化在我国具有悠久的历史，蕴含丰富的思想价值，对我国社会的发展和人们意识形态等形成均起到了重要影响。因此本文基于茶文化视角将新形势下广大人民群众对医疗服务的需求与医疗服务现状相结合，多角度的进行分析，试图提供较为可能的改革内容，旨在为我国医疗卫生服务公共管理水平提升贡献微薄之力。

关键词：茶文化；新形势；卫生服务公共管理；改革

客观来看，医疗卫生服务它是构成社会服务的重要内容之一。区别于一般的社会服务项目，医疗卫生服务兼具私人物品与公共物品两种属性，换句话说医疗卫生服务具有社会性和公共性两重特性。从世界范围来看，随着社会的进步，经济的发展，医疗卫生服务系统的改革不是从近期才开始的，早在1985年已经医疗卫生服务趋向市场化和多元化的改革已经初见端倪。具体到我国来看，最初我国医疗卫生服务经历了由计划经济时代单一化的由政府提供医疗服务的模式转变到逐步扩大市场化、民营化医疗的服务范围，不同医疗机构之间也从最初的分工协作转变为开展竞争，这些年来改革的脚步从未停止。站在供给的角度来看，目前我国医疗服务基本上形成了市场化、竞争化的商业服务模式；站在需求的立场上看，医疗卫生服务慢慢具有更多的私人消费属性。现有的成果表明，现阶段我国的整体医疗水平已经取得了很大进步，医疗改革初见成效，然而由于区域间的经济水平等客观差异造成了现阶段我国的医疗卫生服务发展不平衡，还存在着很大的上升空间。在这种背景之下，多角度的分析目前我国医疗卫生服务的现状，研究行之有效的提升策略，是现阶段的一个重要内容，下文就此展开论述。

1茶文化在医疗卫生服务改革中的作用分析

茶文化体现了我国劳动人民的智慧与茶事风俗习惯。作为我国优秀的传统文化，茶文化有着重大的文化价值、德育价值及历史价值，其在医疗卫生服务改革中的应用会引领医疗卫生服务改革理念的发展，改善医疗卫生服务现状。具体来说包括四个方面：一是茶文化以茶德茶品为中心，倡导无私奉献，主张义重于利，反对唯利是图、见利忘义。而且，提倡人与人之间和谐相处，注重修生养德，这利于保持人的心态平衡，解决人的精神困惑。所以将茶文化引入医疗卫生服务改革中有利于构建和谐的人际关系，促进大家团结合作。茶文化具有知识性、教育性，其应用于医疗卫生服务改革中可以提高人的思想品质与文化素质，引导人树立正确的价值观念、改变不正当的行为习惯，更好促进医疗卫生服务改革的进行。

2竞争不足的单一化医疗服务的弊端

多年的实践经验证明，市场竞争不足的单一化医疗服务呈现出许多弊端，这种单一化体现在供给和市场模式两个方面，下文从这两个方面就单一化的弊端展开叙述。一般来说，目前世界上存在两种形式的由政府提供的单一化的卫生医疗模式，一种是古巴等社会主义国家，将医疗卫生服务纳入政府组织结构，由国家出资投入，由政府统一规划，实行免费医疗。另一种是像瑞典等福利国家，由政府直接管理公立医疗卫生服务机构，由国家财政支付公民的医疗费用。这种由政府提供的医疗卫生服务导致了诸多问题。首先，直接导致公立医疗卫生服务机构缺乏对人民群众需要的倾听，只是一味的实行等级制管理。在这种单一化的供给模式下，医疗卫生服务机构是政府的一部分，这样的医疗服务机构运行起来完全依靠指令，而非患者的需求。因而进一步导致医疗机构的运行依赖于政府的决策，医疗机构不具备自主经营权，另外，从医疗机构的内部看其自身也是依赖于等级管理的，进一步导致对社会需求的响应能力差。就此，医疗机构的社会服务属性难以发挥，公众对医疗服务私人化、个性化的需求长期得不到满足，一定程度上造成了供给与需求的不平衡。其次，缺乏竞争的单一性医疗卫生服务模式使得医疗卫生服务体系缺乏激励刺激，这就导致了系统本身难以获得活力。长期以来医疗卫生服务被视作一种公益性的服务，缺乏生产的属性。医疗卫生服务系统作为政府的一部分，医疗服务机构的日常运营受到政府的管理，政府的财政预算决定了对医疗卫生服务机构的投入，医疗卫生服务机构没有自主权。医疗卫生服务机构里面的从业者是在编人员，其薪资待遇与编制相关。这种局面导致了，医疗机构自身日益进取，不断创新的内生动力不足，长此以往缺乏竞争的活力。在次，这种局面也导致了，医疗服务资源分配的不平衡和低效率。缺乏市场这个无形手的调节之下，资源配置效率低下，难以反映人民群众对于医疗卫生服务的需求，造成了医疗卫生服务的不足。

1新公共管理的理论与启示

1.1新公共管理的内涵

新公共管理出现在20世纪80年代和90年代，针对传统公共行政存在缺陷，提出的新的管理主义方法。它强调政府应该借鉴私营部门管理方法与市场激励，主张将市场方法、手段与机制引入公共部门，从根本上转变公共部门的机制理念与方法，重塑公共部门的管理机制。其内涵体现在：

1.1.1借鉴市场机制

传统公共行政，强调官僚制与政治与行政二分，导致组织缺少灵活性与弹性，行政效率低下，政府决策迟缓，对公民的回应性差，公共服务与公共责任落于形式等等。新公共管理转变传统行政机制，主张借鉴私营企业的管理手段与机制，将市场竞争机制、价格机制与供需机制引入到公共部门，让市场机制驱动公共部门运作，从而提高政府的公共服务的质量与效率。

1.1.2引入市场激励

新公共管理采用市场激励的方法，鼓励个人参与公共管理管理，重视个人理性与个人目标、强调组织的投入与产出，关注公共管理的结果与绩效，实行柔性、扁平化管理，重视自我管理与自我激励，从而达到组织激励的目的。

1、不足之处

1.1财政拨款不及时

基本公共卫生专项资金现普遍实行“先预拨，后结算”，基层医疗卫生机构在年初或上一年末获得一部分预拨的财政资金，剩余资金视地方配套资金到位和机构项目绩效考核情况进行分段拨付。一方面，由于项目经费文件层层下发，项目资金层层拨付，造成资金长期滞留于财政预算单位；另一方面，基层医疗卫生机构项目绩效考核由于目前的信息化系统还存在诸多不足、针对项目执行结果的总结、分析、考核等精细化管理难度较大，导致考核评价时间较长、资金拨付间隔周期普遍时间长。部分单位对于财政拨款不及时的现象往往采取垫资的方法先行开展项目再还款，严重影响资金的使用效益；专项资金经常出现的跨年度使用的现象，造成机构年度收支难以平衡，导致机构财务信息不能真实反映基本公共卫生服务的收支情况，这也从客观上给挪用、挤占专项资金提供了条件和借口；对于跨年度拨付的专项资金，由于机构没能清楚地了解资金用途，造成资金使用不规范，更有甚者，上级主管部门来检查项目完成情况时，具体机构才知道政府已安排了专项资金，这直接影响了基本公共卫生项目的开展。

1.2专项资金超范围使用

《关于印发基本公共卫生服务项目补助资金管理办法的通知》（财社[2010]311号）[5]对基层医疗卫生机构关于资金的使用进行了规范，规定专项资金可以用于为当地居民提供的基本公共卫生服务的各个项目。管理办法第十三条“将补助资金用于相关的人员支出以及开展基本公共卫生服务所必需的耗材等公用经费支出。”管理办法第十四条“任何单位和个人不得以任何形式截留、挤占和挪用。”《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》对基本公共卫生服务项目提出了服务标准和要求，基层医疗卫生机构在人员培训、办公场地、信息网络与设备、医疗设备设施、交通工具等方面均应有必要的准备。由于基层医疗卫生机构获得的财政补助与需求存在着明显差距，同时，开展基本公共卫生服务项目与机构部分业务职能存在重叠、项目工作量不易量化等，这导致专项资金超范围使用时有发生。表现方式主要有：直接在专项资金中列支有关费用；将专项资金与正常事业经费收支混合列账，造成专项资金余额有数无钱的挪用；巧立名目套用专项资金等。一些单位人员工资、奖金及职工福利支出在专项资金中列支所占比例过大，几乎整个单位的人员开支都在基本公共卫生专项资金列支；一些单位违规将将专项资金用于人员培训、购置办公设备和家具、房屋维修改造；有的地区项目经费分配不合理，如在基本公共卫生服务经费中安排示范社区奖励经费；部分卫生局安排基本公共卫生服务项目资金时，将大量经费安排在卫生行政部门用于督导检查等。

1.3会计核算不规范

由于目前资金到位的不够及时，使得部分单位先将卫生服务项目支出计入“医疗卫生支出——医疗卫生支出——公共卫生支出（公用经费或非财政资金）”，实际收到基本公共卫生服务项目补助款时，再冲回转入“医疗卫生支出——公共卫生支出（基本公共卫生服务项目补助）”，然而在账务处理冲转时，主管会计往往没有分清基本、重大和其他公共卫生服务项目支出的差别，笼统地按“医疗卫生支出——公共卫生支出”中各明细所占的比例分配冲转；一些机构在基本公共卫生实际支出时，没有计入“医疗卫生支出——公共卫生支出”，而是计入“其他应收款”，造成收入与支出核算不准确、失实；一些机构对资金的来源和使用的分类不清晰，混淆资金的来源和用途，导致“医疗收入”和“财政补助收入”核算不正确，受财政补助支出“以收定支”的影响，收入核算的错误导致支出的核算也连带出错。

摘要:本文简述医疗资源的内涵及其配置要素，对国内外突发公共卫生事件下医疗资源配置研究的现状和进展进行梳理和评述。评述主要从应急资源配置规则、应急管理流程和评估、医疗资源需求量测算、医疗人力、机构、设备、物资和内外部管理等方面进行，提出现有国内外研究存在的问题和不足，包括:(1)对突发公共卫生事件应急管理法律、规则和制度、应急管理常态化流程等体制机制设计的研究没有充分结合各国实际卫生体制考虑;(2)具体对应急场景与医疗资源配置衔接的相关研究较少;(3)我国研究应急医疗资源配置的方法比较有限，大多以定量研究的方法集中在医疗机构选址和应急物资优化配置上，而在突发公共卫生事件场景下如何进行医疗资源种类的确定等方面鲜有涉及。基于以上梳理，提出进一步的研究方向，包括:(1)结合本国国情，开展突发公共卫生事件下应急法律法规及规则流程的相关研究;(2)结合现有卫生体制改革，进行医疗资源配置策略的相关研究;(3)结合具体测算方法，进行医疗资源种类确定、配置要素的优先排序、医疗人财物资源需求测算的研究。

关键词:突发公共卫生事件;医疗资源;配置;进展

医疗卫生资源是人们维护健康的物质基础，在突发公共卫生事件应急管理中，应急医疗资源更是生命基础，大量医疗设施、人力、设备、物资等应急医疗资源的配置面临极大的挑战，要求在短时期内迅速给予供给和配置，这直接关系事件处置的及时性和有效性，若医疗资源调配不当，不但不能有效遏制疫情，还会影响社会机能恢复，势必造成巨大损失。目前肺炎在全球肆虐，每个国家的应急医疗资源都面临紧缺和调配难题。因此，突发公共卫生事件下如何进行医疗资源配置显得十分重要。国内外诸多学者围绕这一问题进行了大量研究，为进一步全面认识和探讨如何在突发公共卫生事件下解决医疗资源及时有效的供给和科学配置等问题，进而为阻击突发公共卫生疫情、加强应急管理水平和维护社会秩序稳定提供理论基础和经验借鉴。

1突发公共卫生事件医疗资源配置概念及要素

医疗资源是指提供医疗服务生产要素的总称［1］，主要包含人力、财力、物力资源等［2］。医疗资源的供给与配置能力，对医疗卫生服务的提供以及政策机制的落实起着决定性作用，是应对重大公共卫生事件的核心能力之一，受到国内外的高度重视。在我国，资源配置能力也一直是评价应急管理能力的核心指标之一。中国于2012年启动“IHR(2005)公共卫生应急核心能力建设评估项目”［2］，并在次年开展全国卫生部门应急能力评估［3］，均将人力、物力、财力等作为重要的评价维度。同时，将突发公共卫生事件下需要短时间内立即投入使用的医疗机构(定点医院、方舱医院和私人诊所，待改建的宾馆、体育场所等公用设施)［4-5］、医疗特定设备(个人防护设备、呼吸机和血氧饱和度监测仪等)［6］、ICU床位［7］也逐渐纳入医疗资源配置的范围中，构成突发公共卫生事件下医疗资源配置的关键要素。我国医疗资源供给是结合当地的人口规模、交通区位、经济发展及城镇化格局等因素，按照一定的标准进行配置的。在突发公共卫生事件爆发后，当地现有的医疗资源往往难以满足特殊情况下爆发式的医疗需求，而传染病医学要求是就地治疗，医院的扩容扩建是疫情所在地的必然选择［7］。

2突发公共卫生事件下医疗资源配置原则和内容

2．1应急资源配置规则

[摘要]公立医院是应对突发公共卫生事件的前沿阵地和主要力量。本文对当下公立医院应急医疗管理队伍建设现状进行分析，提出从统一管理架构、科学规划岗位设置、加强人员培训、规范制度流程、完善激励和保障制度等方面构建公立医院应急医疗队伍管理模式，并探索建立包括征兆期、爆发期、延续期、恢复期等突发公共卫生事件全周期的应急医疗队伍行动方案，以期加强公立医院应急医疗队伍建设，提升公立医院应急能力。

[关键词]突发公共卫生事件；公立医院；应急管理；医疗救援

突发公共卫生事件是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒及因自然灾害、事故灾难或社会安全等事件引起的严重影响公众身心健康的公共卫生事件[1]。新型冠状病毒肺炎疫情给人民生命健康和财产带来了无法弥补的损害，政府强有力地为助力疫情防控发挥了重要作用。这其中公立医院占据了支援湖北医疗机构的大半，是支援工作的主力军[2-3]。公立医院作为医疗卫生服务体系的主要力量和突发公共卫生事件防控的前沿阵地，承担着对内加强防控，对外医疗资源输出的双重责任，在突发公共卫生事件应急过程中的作用无可替代。公立医院应急能力的强弱关系到整个突发事件应急处置的成效[4]，国家卫生健康委员会2020年颁布的《三级综合医院评审标准实施细则（2020年版）》中，对三级综合医院在突发公共事件中承担医疗救援和防控工作提出了具体的要求，强调了三级综合医院在突发公共卫生事件防控工作中的应急管理能力的建设[5]。面对频发的公共卫生事件，加强公立医院应急医疗队伍建设，提升公立医院应急能力，是当下面临的一个重要挑战。

1当前我国公立医院应急医疗队伍建设现状

1.1应急医疗人才梯队建设不完善

与发达国家比较。我国在医疗人力资源上配备上存在着先天不足，到2020年，我国每千常住人口执业（助理）医师、注册护士人数分别为2.88、3.40人；医护比为1∶1.18，在数量及比例配置上均低于世界卫生组织推荐的标准[6]。加之公立医院除了日常诊疗工作，同时承担着繁重教学、科研任务，人员紧缺、工作负荷量大，医护人员在数量及结构配置上存在着先天的不足。新型冠状病毒肺炎疫情与传染病救治密切相关的重症医学科、感染科、发热门诊、检验科等科室，在抽调支援人员后，更是人手不足，其他未受过传染病防治、应急救护培训的医护人员受专业、工作经验限制难以短时间内从事传染病救治工作[7]，替补梯度缺失，一定程度上降低了公立医院应急处置能力。与此同时，以南方医科大学南方医院（以下简称“我院”）为例，应急医疗队伍组建多以临床医生、护士为主，缺乏公共卫生管理、感控管理、心理疏导等公共卫生专业医疗技术人员，应急团队结构不完善，难以应对更为复杂公共卫生事件。

1.2应急医疗队伍专业性不强

中央在《“十三五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》、《卫生事业发展“十三五”规划》和《健康中国2030》中强调继续将提供公平、优质、有效的卫生服务作为新一轮卫生改革发展的目标，而实现这个目标的关键在于发展有效的资金配置机制。目前，我国医疗卫生的资金配置主要通过社保基金预算和公共预算来进行。虽然众多学者对医疗卫生筹资和支付进行了详细的讨论，但是他们却忽视了预算管理这一重要的配置机制在医疗卫生服务中的作用。本文试图对它进行描述和探讨，发现其中的问题，并为优化医疗卫生资金配置提供建议。

一、医疗卫生的预算管理变迁

1978年以来，在计划经济向市场经济转轨的浪潮之中，中国的医疗体制改革同其他部门的改革（如国企改革）一样，以一种应付问题的方式渐进展开[1]。在改革之前，中国医疗体制主要以城镇医疗为主，称为“在职福利”（occupationalwelfare）[1]或“单位福利主义”[2]，包括公费医疗和劳保医疗两种。公费医疗的资金主要来自于国家预算，而劳保医疗的资金是企业福利基金。在计划经济体制下，企业福利也同样受到国家计划的管理，同企业本身运营状况无关[3]。这种医疗资金分配体制具有科层化的特征（政府使用行政命令来进行资金分配），并在计划经济体制的预算软约束下，通过直接或间接的财政补贴维持公立医疗机构的运营（公立医院中超过50%的收人来源于政府预算）[4]。因此，政府不仅承担着巨大的财政压力，也与医疗机构之间权责不明，最终呈现出强烈的“政事不分”的特点。改革开放后，医疗改革附属于市场经济改革，也走向了市场化的道路，强调通过市场来提高医疗资源的配置效率。这一时期，医疗保险制度改革的核心是建立分担机制，使国家不再“包揽过多”[5]。因此，国家在建立个人与单位相结合的医保筹资体系的同时，也削弱了政府的财政责任，导致无论在卫生总费用还是医疗机构收入中，财政支出的比例均大幅下降。由于政府只在年度预算中给予公立医院很少的差额拨款，公共财政开始逐步退出，继而，国家开始允许医院通过抬高一些服务的价格和药品提成来增加收入。同时，在普惠性的基本医疗服务上，国家并未放松并促使医院为公众提供低于成本价格的服务[6]。这种价格双轨制诱导公立医院开始重视盈利性的医疗服务，而没有利润的基本医疗服务和预防医疗服务开展有限[7]。2009年新医改以后，政府财政责任回归，在公共预算中加大对医疗卫生的政府投入。但是，新增财政投资并没有流向大医院，而是大约30%流向县级医院、社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村诊所，其余则主要流向了补贴需方的医疗保险和公共卫生事业等[3]，以试图解决市场化过程中的基本医疗和卫生预防不足的问题。经过改革，我国医疗卫生预算管理开始分化，公共预算主要涉及公共卫生和基本医疗服务，而医保则单独进行基金预算管理。

二、医疗卫生预算管理的现状

具体而言，我国的医疗卫生资金配置主要分为一般公共预算和社保基金预算两块（见表1）。第一，所有医保基金纳入社保基金预算进行单独编制一本帐，并由医保机构进行管理。对于有工作的城镇居民则采取个人和单位共同缴费的方式进行筹资（即城镇职工医保），并在存在资金缺口时通过预算进行补贴；对于无工作的人群，则采取个人缴费和政府财政补贴相结合的方式来进行筹资，即新农合和城镇居民基本医保，现已合并为城乡居民基本医保。它们被纳入社保基金预算进行资金配置。其中，财政补助分别出现在社保基金收入预算和一般公共预算的支出预算之中。第二，医疗卫生与计划生育管理事务、公立医院、基层医疗卫生机构和公共卫生、医疗保障（包括医疗救助）列入另外一本帐，即一般公共预算编制中的医疗卫生与计划生育大类进行配置。卫生计划委员会提供相关的服务和管理。第三，民政局配合卫计委承担了医疗救助的相关职责。在资金分配上，由中央政府制定医疗救助管理办法，并通过专项转移支付和一般预算支出进行。在这种资金配置框架下，我国中央和地方医疗卫生预算管理呈现出三个特点。第一，根据《中央本级支出预算表》（2008-2017），中央本级医疗卫生资金预算和预算完成之间存在着差异（见图1）。在2011年之前，中央在医疗卫生预算数要低于执行数，这说明存在超支的现象。从2012年起，虽然政府加大了医疗卫生的预算投入，也表明了中央对普惠性医疗服务的重视，以及对医疗服务公平的强调。但是，预算完成情况却不好，普遍低于当年的预算数。这也反映了预算支出绩效较低。第二，中部省份在医疗卫生的预算投入上却不如东部和西部省份（见图2）。出现这种现象的原因可能是：东部有较多的财力可以投入到医疗卫生之中，而西部的领导人，很可能通过增加医疗卫生的投入来替代本就落后的经济建设，以取得中央关注获得晋升机会[9]。第三，根据2015年的社保基金预算来看，医保基金的收入和支出预算的完成情况普遍要好于医疗卫生的公共预算，预算完成度在100%左右。

三、中国医疗卫生的预算管理问题

（一）碎片化的管理体制

基本公共服务水平的全面提高和均等化发展，是政府强化、优化公共服务职能，加快服务型政府建设的核心内容，更是落实科学发展、促进社会公平、保障和改进民生、维护社会和谐的必然要求。公共服务，广义上讲，是政府以及社会组织为满足社会公共需要而提供的产品和服务的总称；狭义上讲，是指政府以及社会组织为满足社会成员的直接需求，在一定程度上使用公共权力或公共资源开展的社会服务活动，与经济调节、市场监管、社会管理一并被称为政府的主要职能，主要包括教育、文化、体育、卫生、社会保障、就业服务等若干方面。本文主要是对天津市基本医疗卫生服务均等化进行分析研究，并提出建议。

一、天津市基本医疗卫生服务现状和主要问题

卫生服务是重大民生问题，基础性的医疗卫生服务更是重中之重。基本医疗卫生服务均等化是基本公共服务均等化的重要组成部分。2008年全国卫生大会上，卫生部陈竺部长给出了基本医疗卫生服务的内涵，明确指出基本医疗卫生服务应当包括公共卫生和基本医疗服务两大部分。近年来，天津市医疗卫生事业保持了快速发展的势头，百姓切实享受到卫生事业发展的成果。公共卫生体系不断完善，健全了城区社区卫生服务网络和农村三级医疗预防服务网络，在全国率先进行了农村乡镇卫生院标准化配置，率先向城乡居民无偿提供18项社区卫生服务。疾病防控工作进一步加强，人均预期寿命达到81.4岁。妇幼保健水平逐年提高，在全国率先实现孕产妇、儿童保健全覆盖，孕产妇死亡率、婴儿死亡率下降。卫生资源总量不断增加，全市卫生机构2687个（本文所用数据均来自《天津统计年鉴》、《中国统计年鉴》，或以此为基础整理、测算得来），比“十五”末增加了198个；卫生机构病床数48828张，比“十五”末增加8328张。加速推进了公立医院改革，医疗卫生服务能力不断提高。推进了医保制度建设，扩大了城镇职工医疗保险覆盖面，率先建立了统筹城乡的医疗保险制度。卫生健康服务事业的发展取得了良好的社会效益，居民健康水平已达到世界发达国家和地区的平均水平。从天津市基本医疗卫生服务的现状看，天津市在健康水平、服务体系等很多方面已经走在了全国前列，但是从均等化的角度出发，通过对医疗卫生资源进行比较，可以发现天津市医疗卫生服务发展中仍然存在着一些问题。

（一）总体上供给不足从国内看，在滨海新区开发开放战略的带动下，天津经济日新月异，发展水平与北京、上海的差距逐步缩小，到“十一五”末，天津人均GDP相当于北京的98%，相当于上海的95%，但是在医疗卫生服务方面却存在明显差距。2010年，按户籍人口计算，上海每千人口拥有的执业（助理）医师和注册护师、护士为7.5人，北京为10.6人，而天津市仅为5.3人，相当于上海的70.6%、北京的50%；上海每千人口拥有的医疗床位数为7.44张，北京为7.35张，而天津市仅为4.93张，分别是上海的66.3%、北京的67.1%。据可查到的2010年数据显示，在全国24个GDP超过2500亿元的城市中，每千人口拥有的医疗床位数天津市仅比深圳、温州多，平均每个医疗机构需负担4800多人。从国际上看，如表1所示，我国2010年的水平，还远不如发达国家2007年的水平。随着天津市社会经济发展和人民生活水平的提高，人民群众对医疗卫生服务水平的要求也越来越高，加之人口老龄化程度的攀升和外来人口的逐年增加，都给卫生公共服务的供给提出了更高的目标和要求。

（二）区域间发展不均衡一是各区县对医疗卫生的财政投入不均衡。“十一五”期间，各区县财政纷纷加大对卫生的投入，但是各区县间财政投入差距较大，如表2所示，以2010年为例，除滨海新区外（滨海新区原是塘沽、大港、汉沽三区合并而成，此处考虑到面积和人口数量与其他区县不具可比性），在医疗卫生方面投入最多的西青区（46181万元）是投入最少的宁河县（8457万元）的5倍多；中心城区中，南开区是红桥区的1.7倍；9个涉农郊区县（本文所指9个涉农区县，是指农业人口占到本区总人口一半以上的9个区县，由于滨海新区的农业人口只占本区总人口的五分之一，比例很小，因此被列入城区计算）投入总和不到全市投入的一半。二是区县之间拥有的医疗卫生资源不均衡。从表3可知，各区县拥有的卫生机构数、床位数同样存在着较大的差距，截止2010年，河西区拥有的卫生机构数是宁河县的5倍，是西青区的3倍；床位数是东丽区的5.6倍，是宁河县的7.3倍。且与人口发展不协调，结合表3、表4可以发现，9个涉农郊区县人口总数占到全市人口的47%，而所拥有的卫生机构床位数仅占全市的29%，千人拥有医生、护士数量仅为2.3人，全市是4.17人。三是医疗卫生资源结构性不合理。经过几年来的努力，虽然天津市社区卫生服务网络已经基本形成，但是目前全市基层医疗卫生机构共有236所（其中城市社区卫生服务中心76个，农村乡镇卫生院160个），仅占全市医疗卫生机构的8%；拥有基层卫生技术人员8974人，仅为全市的12%。与广大居民日益增长卫生服务需求相比，天津市在机构数量、基层卫生人员编制，尤其专业卫生技术人员总量仍显不足，基层卫生人才引进，高层次、高水平人才稳定机制需要进一步完善。另外，全市新建的居住小区仅有39.7%按要求配置了社区卫生用房，医疗设备的配置标准更是参差不齐；大医院与基层社区医院之间缺乏明确的职能划分；郊区县医疗水平普遍较低。这些使得大多数病人不能实现在社区（乡镇）医院首诊，而是无序地流向大医院，导致大医院承担了大量常见病、多发病的诊疗任务。以上诸多方面的不均衡，尤其是卫生资源在中心城区和滨海新区的相对集中，使得周边区县的病人不得不往城里看病，不得不到大医院去治疗，不但增加交通费用，还浪费了大量时间和精力，医院拥挤不堪，医生忙于应付，乃至迁延病情，一定程度上加剧了看病难、看病贵等问题。

（三）经济发展与医疗卫生服务供给不协调一般来说，基本公共服务的数量和质量与当地的经济实力有必然的联系，经济发展得越好、经济实力越强，则越会带动基本公共服务同步增长和完善。然而，从天津市来看，“十一五”期间，全市生产总值年均增速为16.1%，财政收入年均增速为29.8%，而卫生机构床位数平均递增仅为2.2%、卫生技术人员数平均递增仅为2.7%。滨海新区是天津市三个层面联动发展的龙头，2010年滨海新区国民生产总值已经占到全市GDP的一半以上，达到55%，财政收入占全市财政收入的37.6%，常住人口将近占到全市人口的五分之一，但是其当年的医疗卫生投入仅占全市医疗卫生投入的10.8%，占其全区一般预算支出的2%；所拥有的公共卫生资源中，卫生机构总数占全市的17.4%、床位数占12.4%、卫生技术人员数占15.5%；每千人拥有床位2.52张、医生护士3.46人，均低于全市平均水平。这些数据表明，天津市在经济迅速发展过程中，基本公共服务中至少医疗卫生服务的供给相对滞后，尤其是滨海新区在大量聚集产业、聚集人流、聚集资金流实现巨大产出的同时，与其相配套的基本医疗卫生服务却显得欠缺，更多的还是依靠中心城区给予支撑。#p#分页标题#e#

二、实现基本医疗卫生服务均等化发展的建议