高等医学教育范例

［提要］以团队为基础的学习（TBL）教学法作为近年来新兴的教育方法，其在以问题为基础的学习（PBL）教学基础上进行了改革创新，以其独特的优势受到广大医学教育工作者的青睐。该文将在回顾TBL概念、提出和发展的基础上，探讨TBL在高等医学教育中的应用进展，并提出TBL在医学教育尝试中存在的问题及改善建议，以期为我国医学教育事业的发展和壮大做出贡献。

［关键词］以团队为基础的学习；医学教育；实习；教学

近年来，为响应高等教育深化改革的主流趋势，广大医学教育工作者以输出“社会化应用型人才”为目标，在优化现有教学资源、提高教育质量等方面进行了积极的探索和努力，并在多方面取得了显著成效。除了传统的讲座式教学，又出现了情境式、案例式、以问题为基础的学习（PBL）等多种教学法。近来，以团队为基础的学习（TBL）方法又掀起了教学方法改革的新潮。TBL以其在优化教学环节、增加学习趣味性、培养学生团队协作解决问题等方面的优势受到了广大医学教育工作者的重视，并被多所医学院校接受和应用。目前，TBL教学法在国际医学院校获得了广泛的应用和一定的成功，我国部分院校也逐渐引入TBL教学法。本文将在回顾TBL概念、提出和发展的基础上，探讨TBL在高等医学教育中的应用进展，并提出TBL在医学教育尝试中存在的问题及改善建议。

1TBL的概念、提出与发展

TBL教学方法是近年来兴起的新型教育方法，其根据多个参考因素，将一个大数量班级的学生均衡分成若干个小组，小组经共同学习与磨合后形成一个团队，以这个团队为基础，以问题为导向，在教师的指导下利用团队优势学习并解决问题。最近一次关于不同年代学生对学习态度及知识获取方式的meta分析结果表示，新时代的学生由于在网络时代获取知识更加便捷，学习需要更多的反馈，因此更喜欢通过亲自实践和参与来进行学习，而不是仅靠听讲座被动灌输学习［1］。在TBL教学模式中，教师从知识的传输者转变为管理整个课程的设计者，而学生则由传统的被动接受者转变为主动学习的参与者，课程主体由教师变为学生，更有利于学生的课程实践参与和师生间信息的反馈。在实践中，TBL分为3个阶段。第一阶段：课前预习时间，该阶段由带教教师分配给学生预习内容，让学生自主学习课堂所要求掌握的相关知识。第二阶段：小组共同学习阶段，并进行测试，评价知识掌握程度。其中，作业应基于“4S”原则，“significant”即准备对学生来说很重要的问题；“same”即所有学生针对相同问题创建共同的话题讨论；“specific”即问题需要个人和各团队小组做出具体选择；“simultaneous”即所有小组同时进行报告［2］。第三阶段：团队小组成员在带教教师的指导下解决复杂的临床问题［3］。TBL教学实践促使学生在小组讨论过程学会利用知识材料解决问题，增强了学生的学习动机和学习兴趣，使理论与实践相结合［4］。TBL教学模式最初是为解决学院学生人数增多、师资不足的问题。其最早应用于商学院和法学院，为适应美国医学院校扩大招生的现象，该教学模式逐渐被应用到医学生物教育领域［4］。近年来，TBL以其独特的优势被广大教育工作者认识并接受，受到更多高校的认同。每年，关于TBL的研究文章数量稳步增长，在2011－2016年增长了3倍以上［5］。

2TBL教学模式在医学教育的应用现状

目前，全球包括日本［6］、韩国、印度、新加坡、阿曼［7］、美国［8］、黎巴嫩［9］和澳大利亚［10］等多地多所医学院校采用了TBL教学法，并在多门医学课程中采用TBL教学模式，且取得了成功，为TBL在医学教育界的推广提供了宝贵经验。

1政治性要素

讲台上教师既要向学生传授医学知识，又要对学生进行爱祖国爱人民的政治思想教育;既是学生接受医学知识的启蒙者，又应成为学生思想品德的塑造者;不仅使学生掌握一定的理论和技能，培养和发展学生的能力和智慧，同时还要逐步地培养他们的人生观和良好的品德修养。无论在课堂内外主动地与学生联系、接触，谈人生、理想、学习，不要造成学生对教师敬而远之的现象。教师本身须注意自己的言谈举止、气质风度、品德修养，这是因为教师无时不在学生的严格监督之下。

2知识性要素

高等医学院校有三宝:人才、图书和仪器。其中人才至关重要。当今社会知识信息倍增，据统计全世界每年有500万篇科学，有30万项发明创造专利申请，科学知识每年的增长率已由60年代的9.5%增至90年代的12.5%。因此，医学院校教师应充分利用图书的优势，无止境的向专业知识纵深发展。只有具备宽厚的专业基础和广博的文化素养，才能精通业务，跟上知识更新的速度。

3开拓性要素

现代医学院校的教学改革目标之一，就是要建立培养学生的创新能力的教学体系。创新性学习与其说是医学生创造性劳动和创新能力的发挥，不如说是教师创造性劳动和创新能力的发挥。教师的创造性劳动绝非是单纯性传播前人的劳动成果，它是一种科学的发展的具有创新性脑力劳动。创新性思维便是开拓性要素中的法宝。思维要具有敏捷性，要在传递迅速和大量的反馈科学技术、信息中经常地进行科学论文的交流，参加必要的会议，从中迅速捕捉最新信息。善于观察、思考、分析、综合教学和科学实践中潜藏的科学知识。只有开拓性教师，才可能造出锐意创新、有所作为的人才。

4组织性要素

一、目前成人高等医学教育发展现状

（一）成人医学生的特点

采用自编问卷对南京医科大学成人医学教育学生进行调查。本研究的调查对象为成人教育学院临床、护理、影像、检验、口腔各专业，调查时间为2013年12月，对被试者实行无记名问卷调查，问卷在15分钟内完成，要求被试者当场答卷，研究者当场收回、核查，发现漏填、错填，及时更正。共发放问卷280份，收回280份，经核查，有效问卷280份，有效率100％。对数据统一编码后，录入Excel数据库，采用SPSS10．0进行统计分析。

1．年龄普遍较大

66．1％的成人医学生年龄在25～40岁。25岁以下的学生占总人数的30．7％，40岁以上的学生占总人数的3．2％。其中年龄最大的53岁，最小的20岁。和普通大学生不同的是，他们社会阅历较多，实践经验较丰富，在学习中普遍表现为理解能力、实践能力强，而基础知识、识记能力较弱，学习精力不足。

2．女生所占比重大

根据南京医科大学2012、2013、2014级校本部成教医学生数据信息统计，女生约占75％，她们有韧性，意志力强；全部学生中近一半已婚，已婚学生中79．4％已有小孩，是家中的顶梁柱，上有老人需要赡养，下有孩子需要照顾，来自家庭的责任和负担必定会对学习产生影响，只有42．1％的学生每天能学习1小时或以上，大部分学生的学习时间根本无法保证。

一、高等医学院校开展大学生艺术素养培养的必要性

(一)艺术素养培养是关注医学生心理健康的必然需求

根据《中国高等医药教育课程指南》统计，我国医学院校的必修课最多竟然达到75门，必修课的总学时数平均高达4250学时，其中理论课学时数占总学时数的3/4，在加上医学就业标准和专业化程度不断提高，学科人才流动性差等因素，使得目前医学生的学业压力激增，医学生心理问题突出成为了高等医学院校面临的普遍问题。对此，艺术素养培养在促进医学生心理健康方面显示出无可比拟的优势。“艺术教育的特点就在于它不是强迫的，而是通过艺术活动调动人的兴趣，打动人的感情，让你愉快地受到教育。”作为非艺术专业的医学生能够主动参加艺术素养培养活动，绝大部分是出于对艺术的憧憬和向往，其主动性和自发性可以使在学习和生活中积压的心理困惑得到良好的释放。根据笔者多年的实践经验，积极参加各种艺术素养培养活动的学生性格更加开朗、自信，善于与人交流，心理问题极少。

(二)艺术素养培养是关注医学生智能培养的必然需求

著名学者霍华德•加登纳认为:人的智能存在一个结构，其中至少包括八个方面的智能，即语言智能、数学和逻辑智能、空间智能、音乐智能、身体运动智能、人际关系智能、自我认知智能和自然观察智能。实践证明，上述每一种智能在人类认识世界和改造世界的过程中都发挥着同等重要的作用，而且我们可以发现，以上八种智能都可以通过不同的艺术形式加以展现。因此，艺术素养培养过程中“以美启真”的原则有利于调动医学生的学习兴趣，使其更快更好地掌握事物内在规律。此外，每一部伟大艺术作品的创作过程都能够体现出严谨的科学思维和浓重的构建主义色彩，这对医学生主动改变被动接受知识灌输，不断加强自主学习意识和创新思维有着积极的促进作用。

二、艺术素养培养对高等医学教育发挥促进作用的主要途径

(一)艺术素养培育者自身素质的提高

摘要：我国自1978年以来，已经进行过五次医疗改革，每一阶段各有相关内容，到目前为止，医疗改革已经取得了一定的成绩，包括农村合作医疗、城市医保等。从医院的角度看上，由于相当一部分医院本身不再是单纯的事业单位，也在寻求经营利润，从学校的角度上看，医疗改革也给临床医学教学管理带来新的变化，探究如何进行管理有利于下一步工作的开展。

关键词：医疗改革;高等医学教育;临床教学管理

高等医学教育是培养医学人才的重要平台和基地，我国公共医疗卫生事业在建国后、改革开放以来取得了很大的进步，为求更好的满足时代需求，先后进行了五次改革，现阶段第五次改革已经得到大面积推行，在此背景下，高等医院教育的临床教学管理也应作出适应时代的变化。

一、高等医学教育临床教学管理的问题

1.教师队伍方面的问题

教师是高等医学教育临床教学的关键，目前来看，教师方面的管理相对滞后于教学需求。主要集中于教师数量、教师教学内容两个方面。由于我国医疗系统建设渐渐完善，在医疗改革环境下，对医务人员的需求也会不断加大，目前的高等医学教育临床教学，对教师的依赖性很强，教师数量的不足影响了整体教学体系和人才的培养。同时，教学内容方面的管理也存在问题，即教学内容中理论知识比例较大，实践内容依然不够丰富，还是要依靠学生在实践乃至工作后自己缓慢积累，这一定程度上影响了人才的成长速度。

2.教学体系方面的问题

【摘要】继续医学教育作为医学教育连续统一体的有机组成部分，是面向卫生技术人员的终身教育，旨在提高卫生队伍素质和卫生服务水平，推动卫生事业改革与发展。在医学科技飞速发展、国家政策重大改革、满足国家更高的健康需求的新时期，高校如何适应国家及自身继续医学教育发展的需求值得探讨。

【关键词】高等学校；医学教育；办学思路

继续医学教育作为医学教育连续统一体的有机组成部分，是面向卫生技术人员的终身教育，旨在提高卫生队伍素质和卫生服务水平，推动卫生事业改革与发展。党的十八大以来，医学教育改革取得重大进展，住院医师规范化培训制度启动建立，院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段连续统一的医学教育模式逐步健全，人才培养体系基本建立，高等学校（以下简称高校）在保障人民健康、培养大批医学人才的同时，也成为我国继续医学教育实践与发展的主要力量。在医学科技飞速发展、国家政策重大改革、满足国家更高的健康需求的新时期，高校如何适应国家及自身继续医学教育发展需求的问题值得探讨。

一、办学形势

1.国家政策层面

（1）2011年2月12日，国家卫生部卫人发〔2011〕15号关于印发《医药卫生中长期人才发展规划（2011-2020年）》的通知提出国家继续医学教育发展目标：“全国卫生技术人员继续医学教育覆盖率达到80%，人才综合素质、专业技术水平和服务能力全面提高。”（2）2017年7月3日，国务院办公厅国办发〔2017〕63号《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》的相关精神及要求：①健全继续医学教育制度。强化全员继续医学教育，健全终身教育学习体系。将继续医学教育合格作为医疗卫生人员岗位聘用和定期考核的重要依据，作为聘任专业技术职务或申报评定上一级资格的重要条件；②强化医学教育质量评估。建立健全医学教育质量评估与认证制度，到2020年建立起具有中国特色、国际实质等效的院校医学教育专业认证制度。建立预警和退出机制，对高校和承担培训任务的医疗卫生机构实施动态管理，质量评估与专业认证不合格者限期整改，整改后不达标者取消招生（收）资格。

2.继续医学教育需求层面

摘  要：随着社会的进步，医学的日新月异，对医学高素质人才的需求也在不断的提高，当前高等医学教育如何适时改革是很严峻的问题。目前许多国家的教育学者倡导在高等医学教育阶段采用基于问题的学习方(Problem-based Learning,简称PBL，也称作问题式学习) 来指导学生学习。在此种模式中，教师和学生的地位都发生了很大的变化。其精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，有利于调动学生的学习积极性和主动性，是针对传统教学方法的弊端、顺应教学改革潮流发展起来的一种新的教学模式。在解读PBL教学模式内涵的基础上，针对其特点进行了全面探讨。

关键词：医学高等教育；PBL教学模式；教育改革；

    一、PBL内涵解读

    1.PBL是以问题为导向的学习方法。

    它是一种基于现实世界，以学生为中心的教学方式[1-2]。PBL医学教育是以问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在指导教师参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，PBL强调以学生的自主式或互动式学习为主，而不是传统教学中以授课为基础（lecture-based learning, LBL）的单向教学方法；PBL将学习与更大的任务或问题挂钩，使学习者投入问题中；PBL设计真实性任务，强调把学习设置到复杂而有意义的问题情境中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，掌握解决问题的技巧和自主学习能力[3-4]。

    2.PBL历史回顾

    PBL最早起源于20世纪50年代美国西余大学；1969年美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯大学首先把PBL引入到医学教育领域；1984年Schmidt详细论证了PBL的优点，倡导在医学教育中使用PBL作为传统教学的补充。从此，PBL的研究与实践在世界医学教育领域大规模展开。1991年，美国70%的医学院已不同程度地采用PBL教学；1993年在爱丁堡世界医学教育高峰会议上PBL得到了大会推荐；1994年英国曼彻斯特医学院在1~4年级的教学中全面采用了PBL模式；1997年香港大学医学院正式开始实施，目前，采用此种方法教学已占该校全部医学教育的60%以上；日本全国80所医学院校中，已有39所院校（48%）引入了PBL教学模式，另有14所院校（18%）已决定引入。据WTO报告，全球目前大约有1700余所医学院校采用PBL教学模式，而这个数字还在不断增加。¬¬¬¬

一、形成性评价对医学实习教学的促进作用

培训中教导代教教师注意几方面：（1）带教老师自身扎实的理论基础。带教老师只有具备扎实的理论基础和渊博的知识储备，才能及时检验和了解实习生理论掌握情况，并在临床实践中准确地解答实习生提出的问题，用临床实际问题对照理论知识，帮助实习生更及时、更全面地把理论与实践有机结合，完成学生向医生的转化；（2）能正确根据患者病史、症状、体格检查和辅助检查，做出正确诊断。带教教员能根据患者病情制定正确治疗方案；（3）良好的沟通能力。良好的沟通技巧是临床工作中必不可少的一项能力，特别是在强调“以人为本”的临床理念下，良好的沟通技巧是建立和谐医患关系的重要桥梁，是保证医疗质量、维护医护人员自身形象的重要工具。带教老师应在带教过程中注重向实习生传授沟通技巧，指导实习生如何在当今复杂的医疗实际中得当地与患者及家属沟通，建立和谐的医患关系。自进入高校工作以来，在不断强化教学管理研究的过程中，结合各种先进的理论知识，结合医学生实习实践活动的自身特点，笔者对形成性评价的有效方式进行了总结，包括以下几点：（1）鼓励法。可以激发学生的内在潜能，也是形成学生持续性、发展性能力的重要途径，树立学生学习信心。代教老师要善于对学生进行赞扬和鼓励，在带教中用语言和体态进行鼓励性评价。教学过程中，恰当运用体态语言向学生传递关爱的信息，对引起学生的求知欲望、调节课堂气氛、创设温馨的学习环境等起到积极的辅助作用。（2）分组法。“分组法”以小组为主，培养协作精神，在医学实习中采用分组教学，即把学生分成若干个小组，以小组为单位开展实习。（3）延迟法。在医学实习教学中，经常会看到学生的错误，如果能适当地延迟评价，即有意想不到的收获。延迟对错误信息的评价，改善学生所处的精神环境，提高了学生对医学实习活动的兴趣和对自己的要求，学会主动而有效地与他人合作的技巧。

二、形成性评价对医学生就业的促进作用

20世纪初的英国经济学家贝弗里奇（Beveridge）提出就业力（Employability），是指个体获得和保持工作的能力。20世纪80年代后期，美国的一些学者对此进行了修订，认为就业力是获得最初就业、维持就业和重新选择、获取新岗位的动态过程，在强调就业者就业能力的同时，加入了就业市场、国家经济政策等宏观方面，更全面地阐释了就业力的整体概念。医学应届毕业生这一特殊群体，面临着从校园到医院的转变，从学生到医生的转变，从学习到工作的延展。如何应对医疗的压力与医患关系的挑战是高等医学教学的一大重点。教育部、国家中医药管理局近日联合印发了《本科医学教育标准》(以下简称《标准》)。《标准》内容包括毕业生应达到的30项基本要求和10个领域的办学标准2部分，《标准》明确提出了中医学专业毕业生应达到的基本要求，即具备良好的人文、科学与职业素养，较为深厚的中国传统文化底蕴，较为系统的中医基础理论与基本知识，较强的中医思维与临床实践能力，较强的传承能力与创新精神；掌握相应的科学方法，具有自主学习和终身学习的能力。最终达到知识、能力、素质协调发展。形成性评价是一种动态的、实时的、比频繁的测验更丰富的评价过程。形成性评价除了评价医学生的知识、技能等各种量化方面外，还适合于评价道德、创新意识、团队协作、策略等无法量化的品质。这些品质对于一个高校医学毕业生而言尤为重要。形成性评价，可以促进医学生以下几方面能力的提高。

1、主动学习能力

与终结性评价相比，形成性评价的形式灵活多样、内容丰富，贯穿于教学全过程，涉及到教学过程的各个方面，有利于医学生从被动接受评价转变为评价的主体和积极参与者，能激发学生学习的热情、兴趣和动机，变被动学习为主动学习，从而加强对医学理论知识的学习。

2、创新能力