插管病人护理范例

关键词:经鼻气管插管;舒适护理;麻醉护理

口腔颌面部及五官科手术常需经鼻气管插管,但是在临床操作过程当中,经鼻插管中困难气管插管的发生率高,操作烦琐,比经口腔插管的创伤大,易发生鼻腔出血[1]、鼻窦炎、压疮等问题,给病人带来痛苦和不适。近年来很多医院提倡“以病人为中心”的护理服务理念,舒适护理应运而生,其主要是指使病人在生理、心理、社会上均达到最愉快的状态,并缩短、降低其不愉快的程度[2]。鲁贤云[3]研究中通过对病人的术前、术中以及术后的全程舒适护理,取得了良好效果,有效降低和稳定了病人心率和血压,提高了病人舒适感,伴随着病人满意度也得到提高。作为一名麻醉护士,在2017年10月12日对1例全身麻醉下行舌下腺切除术,经鼻气管插管的病人成功地实施了舒适护理,提高了病人舒适度及满意度,提升了经鼻气管插管病人的照护品质。现将护理报告如下。

1病例介绍

病人,女,30岁,临床诊断:舌下腺。病人于2017年8月6日发现右侧口底区一“绿豆”大小黏膜突起,逐渐增大,后转变为一疱状物,自行挑破流出黄色黏稠液体后肿物消失,间隔数日后肿物再次出现,如此反复数次,曾于外院就诊,未行任何治疗,于2017年10月9日就诊我院后确诊为舌下腺。病人术前检查完成后,定于2017年10月12日行手术治疗,麻醉方式为全身麻醉下行经鼻气管插管,整个手术麻醉过程顺利,病人生理、心理均达到舒适,取得满意效果。

2护理

2.1麻醉前舒适护理

2.1.1心理护理

1资料与方法

1.1一般资料

本次采用随机抽样的方法，将急诊重症监护室(EICU)人工气道病人分为集束化组和对照组，集束化组选取2013年1月～2013年12月我院EICU收治的人工气道病人172例，其中男92例，女80例;年龄18～92岁;慢性阻塞性肺疾病病人51例，全身麻醉术后病人20例，急性呼吸窘迫综合征病人48例，中毒病人15例，外伤病人19例，其它病人19例。对照组为2012年1月～2012年12月EICU收治的人工气道病人156例，其中男86例，女70例;年龄18～89岁;慢性阻塞性肺疾病病人45例，全身麻醉术后病人25例，急性呼吸窘迫综合征病人41例，中毒病人11例，外伤病人15例，其它病人19例。两组病人在年龄、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分、原发疾病构成等比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法

对照组采用常规护理的方法，如妥善固定导管，保持气道通畅，严格无菌操作等。集束化组在常规护理的基础上采用集束化护理管理:成立集束化护理小组，小组人员由EICU主任医师，护士长，工作5年以上的护士组成。组员查阅有关预防非计划拔管的文献，并以指南和循证医学为基础，设计出人工气道病人的治疗护理方案，具体方案如下:

1.2.1加强人工气道管理

合理气道的湿化，维持呼吸机湿化器温度50℃，吸入人体的温度为37℃;使用温湿交换装置湿化气道;采用适时吸痰技术;使用密闭式吸痰管进行吸痰;气囊压力保持25cmH2O～30cmH2O;妥善固定病人的气管导管。

作者：周爱华 宋祥金 曾书琴 胡美玉 单位：赣南医学院第一附属医院

体位准备把病人迅速安置在抢救复苏床或单间抢救床，清除口、鼻腔分泌物或异物，取下活动的义齿或假牙;拉开床头距墙越40～60cm，固定脚杀，患者去枕平卧头后仰，必要时可在肩下垫一小枕，使肩部抬高约5～10cm，下颌上抬，尽量使口、咽、喉同一轴线，充分显露声门。神志清楚或烦躁者，医务人员尽量握住双手安慰或必要时行肢体约束。选择离心近的大静脉，迅速建立静脉通道，并保持通畅。病情评估检查患者的张口程度、颈部活动度、牙齿、咽喉部情况，选择插管型号和评估插管深度。观察患者的生命体征、SPO2、心电图，向患者家属了解有无其他伴随疾病及气管插管史。

插管时护理配合保证给氧要求有专人配合操作医生在插管前预先用简易呼吸器或加纯氧挤捏呼吸囊辅助通气1～3min，使氧饱和度高于90%，能有效增加患者体内氧的储备，提高插管过程中呼吸停止时患者的耐受时间。一次插管失败后，应重新快速面罩给氧、辅助通气，尤其当患者氧饱和度低于90%时［2］。插管成功到位，迅速使用呼吸器确定导管位置和辅助通气，保证氧饱和度。按医嘱辅助用药将抢救车及抢救药品放置在合适位置，方便抽取药液，药量精确，用药迅速。插管过程配合在病人头颈肩下垫一次性中单，形成相对无菌区域及防止插管诱发呕吐物污染床单位和衣被。根据患者的年龄、身高、性别、体型、颈部长度选择适宜型号、长度的导管插入导丝，检查气囊，导管前端涂润滑油备用。对插管过程中声门暴露不佳者，护士应较为熟练的正确按压甲状软骨(向上、向后、向右)。急诊气管插管患者多容易发生胃内容物返流，因此多需专人负责按压环状软骨，以封闭食道、减少返流。确定导管插入后迅速取出导管内芯，吸痰，递上牙垫和听诊器，并接上简易呼吸囊，一边固定插管刻度位置，一边辅助通气，观察胸廓起伏，听诊两肺呼吸音是否对称，观察SPO2情况，确认导管位置正确后用10mL注射器向气囊注气7～10mL［3］。

插管用物准备不齐急诊科危重病人多，有时一天即有多个病人需要行气管插管抢救，抢救结束后物品未及时补充，检查其性能。如补齐各型号的导管;喉镜灯炮亮度不强或不亮;药物准备不充分;吸引设备和呼吸皮囊终末消毒后未定位并组装好处于备用状态;抢救物品、仪器在抢救区域内摆放不合理，搬挪抢救床或仪器耗费时间。对策加强护士工作责任心;严格执行抢救制度补齐所需物品、药品、器械;严格交接班制度，每班检查各仪器性能，每周一次总检查;科室领导加强管理，及时调整床位，预留抢救床，抢救结束后及时分流病人，保证急诊抢救随时性、紧急性的需要。

医护配合不默契心脏停搏、呼吸骤停是气管插管的绝对适应证，必须尽快进行气管插管并给予机械通气。一般认为:大脑缺氧超过5min则其所受损害为不可逆，现场抢救必须分秒必争。插管目的主要解决患者体内缺氧，因此插管过程中应尽量快速，避免再缺氧。年轻的医护人员操作不熟练，流程不清晰，加之自信心不足和疲惫心理，尤其午间和夜间人员少时，造成忙乱，病人病情主次、问题关键不分，未果断决定，容易导致插管失败和延误插管时间，外请麻醉科或ICU医生会诊插管其中时间较长，容易失去抢救的最佳时机。对策加强急诊医护人员的理论知识培训，临床技能训练。制定规范的培训计划和考核标准，要求急诊医生掌握气管插管指征，熟悉插管流程，护士熟练配合插管操作［4］。组织急诊医护人员分组在急救模型上同时演练并考核，可分为两人组(一医生一护士)、三人组(一医生二护士)、四人组(一医生三护士或二医生二护士)，考核通过者才能安排单独值班。合理排班:保证人员充足，新老搭配;运用“激励法”鼓励医护人员，增强其抢救信心。

病情估计不到位，出现并发症处理不及时气管插管前情评估不完整，未检查患者的张口程度、颈部活动度、牙齿、咽喉部情况、评估插管深度。暴牙明显或及不规则时，操作时声门暴露不清、口咽部分泌物过多影响视野易误入食管;一插入过深或插入后未及时固定移位所致;呼吸道分泌物阻塞或气道开放不充分;镇静麻醉药使用不规范，致肌肉松弛不完全，暴露声门插管困难或过于松弛(颈部肥厚者容易压迫导管弯曲使判断困难);发病前饱食、操作刺激或并发应激性溃疡，胃内容物反流。对策操作前充分评估，掌握好气管插管的适应证，选择型号合适的喉镜和导管，术者需根据病人的不同体位采取不同姿势来操作，根据喉和气管内的解剖标志循序推进喉镜片以充分显露声门，可根据情况调整导管不同的曲度顺镜片进入声门;及时有效吸引分泌物和呕吐物，必要时插管前先行胃肠减压;保证给氧情况下，遇到异常气道和特殊病情紧急请麻醉科医师和相关科室会诊协助;组织科室人员学习麻醉镇静药的使用和总结学习特殊病例的插管经验和学会各种特殊情况下的插管方法和并发症的处理与护理配合［2］。

缺乏技术设备部分患者常规气管插管有困难，需要使用纤支镜辅助进行气管插管［3］，大多数急诊抢救室缺乏纤维支气管镜，需要到耳鼻喉科室或呼吸科外借，耗时较长。对策在不影响科室支出的权衡情况下，引进材质性能好的导管;不断学习其他医院对困难插管的应急处理经验和新进展知识。

作者：陈莉 王冬梅 叶祖峰 宾文凯 单位：南华大学附属南华医院

口腔是病原微生物侵入机体的途径之一，经口气管插管患者口腔处于开放状态，造成口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，使大量细菌在口腔内繁殖。另一方面，行机械通气患者往往病情危重、病程长、机体免疫力低下，增加了口腔感染的机会［1］，机械通气的严重并发症VAP的相关病死率高达50％～70％，严重影响了该类病人的救治成功率［2－3］。美国学者通过研究发现，70％VAP的常见致病菌来源于口腔［4］，因此，做好口腔护理在预防经口气管插管病人的口腔感染和VAP的发生具有重要意义。在临床操作中，由于气管导管的阻挡，应用传统的口腔护理法，难以彻底清洁患者口腔深部积聚的分泌物，所以，经口气管插管患者的口腔护理一直是棘手的护理问题。我科通过随机对照研究设计，对经口气管插管患者应用口腔冲洗、擦拭加美容小喷瓶口泰喷雾法进行口腔护理，取得了满意效果，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料选取我科2009年6月～2011年6月入住的急诊重症监护病房（EICU）的患者142例，有口腔疾病者除外，均经口气管插管行机械通气，住院时间大于7d。将患者随机分为两组，实验组72例，对照组70例，两组患者在性别、年龄、意识状态、病种及气管插管时间等方面比较，差异无显著意义（P＞0．05），具有可比性。从插管第1～7天每天观察两组口腔护理后口臭、口腔炎症和VAP发生情况、细菌定植情况，并进行对比分析。两组患者的一般资料（表1）。

1．2方法

1．2．1入选条件（1）经口气管插管行机械通气患者；（2）估计机械通气时间超过3d以上；（3）均在机械通气开始24h内进行口腔护理。

1．2．2用物准备口腔护理包1个，口泰200ml／瓶，12～14Fr一次性可控式负压吸痰管2根，调节吸引器负压，0．02～0．04MPa。实验组除常规用物外，另备生理盐水棉球，50ml注射器1个（除去针头），“芳龄”牌30ml美容小喷瓶1个。

1病例介绍

病人，女，23岁，因停经35＋4周，腰骶部酸胀伴偶发下腹痛半天，地震伤多次手术后5年多于2014年3月11日入院待产。病人平素月经规律，末次月经2013年6月30日，停经30d后于外院检查证实宫内早孕。病人曾在2008年因地震被埋48h获救，获救后于2008年—2011年先后行左大腿及髋部切除术、右下肢切除术、横结肠双腔造瘘术、膀胱造瘘吻合术、外阴重建术、横结肠还纳术等，共行手术30多次。此次入院病人意识清楚，语言正常，查体：体温36．4℃，脉搏103／min，呼吸20／min，血压105／63mmHg（1mmHg＝0．133kPa），胎心134／min，无宫缩，无阴道流血流液。腹部膨隆，腹部多处手术瘢痕。左侧大腿以下缺失，左侧髋骨缺失、右侧小腿以下缺失。辅助检查：血小板92×109／L，出凝血时间无异常。临床诊断：高位截肢术后、外阴重建术后、膀胱造瘘吻合术后、横结肠双腔造瘘术后、妊娠合并血小板减少、孕35＋4周宫内孕头位单活胎先兆早产。

2病例分析

2．1肛门、外阴及尿道口皆为人工再造，尿管留置困难

行剖宫产手术时为了避免术中误伤膀胱，术前常规留置尿管引流尿液。此病人自2008年地震伤后，先后行外阴重建术、膀胱造瘘吻合口术，其肛门、外阴及尿道口均为人工再造，在留置尿管时操作稍有不慎将导致再造外阴及尿道口损伤，给留置尿管带来了极大困难。

2．2长期反复静脉穿刺，静脉穿刺困难

病人近年来上百次的静脉穿刺输液，此次住院，其双上肢已无可供穿刺建立静脉通路的血管，但行剖宫产手术，必须建立有效的静脉通路，保证术中及术后用药，同时为发生危急状况提供抢救的生命通路。

摘要:分析重症监护室(ICU)病人发生获得性衰弱的原因,在临床工作中针对该并发症发生原因深入剖析并给予护理非常重要。其护理措施包括肢体活动和功能恢复性锻炼、物理治疗干预、循环光照护理及基础护理。

关键词:重症监护室;获得性衰弱;肢体活动;功能恢复性锻炼;物理治疗;循环光照;基础护理

重症监护室(ICU)病人获得性衰弱是一种严重并发症,临床表现为肌萎缩、瘫痪及反射减弱等症状。可在一定程度上延长治疗时间、住院时间以及机械通气时间,部分病人可因此而死亡。大量研究表明:一旦合并获得性衰弱,临床并无特效疗法,病人远期身体机能无法完全恢复,生活质量低下[13]。因此,在实际工作中应给予预防性护理措施,以帮助病人减轻身体痛苦及心理压力,提升临床疗效及生活质量。现综述如下。

1ICU获得性衰弱发生原因分析

研究指出:ICU获得性衰弱发病率高达25%~100%,对急性呼吸窘迫综合征等危重病人而言,该并发症可持续5年以上,严重影响病人生活质量[4]。ICU获得性衰弱主要包括危重病多发性神经病和危重病肌病,前者发生与感觉、运动性神经急性病变有关,对肢体、呼吸机功能活动具有严重影响;而后者发生与非神经支配功能减弱或丧失有关,可诱发原发性肌肉病变。部分学者指出,ICU获得性衰弱与高血压、高血糖、机械通气及肌松剂使用等因素密切相关,但是均缺乏可靠循证医学依据。目前普遍观点认为,一方面,重症病人在ICU住院期间缺乏足够有效活动和功能锻炼是致病的关键因素,由于运动缺乏,可引起肌肉组织中蛋白合成减少、氧化应激增强及分解增加,从而促使细胞凋亡、肌肉萎缩及肌力下降[5]。另一方面,由于在压力模式下长期使用呼吸机,导致呼吸机长期处于被动活动状态,诱发膈肌结构和生化环境发生膈肌纤维化、萎缩等病理改变,使膈肌功能下降,影响呼吸功能。

2护理对策

在对症支持治疗外,实施早期护理干预可有效缓解ICU获得性衰弱进展,促进肌力、机体功能恢复及改善呼吸肌脱机后预后情况,有利于缩短治疗时间、提升治疗效率,帮助病人减轻痛苦及经济压力。以下为护理对策具体内容。

1多与学生沟通，了解护理专业医学生的特点

通过问卷调查，交流谈心，试卷分析等方式，我们了解到护理专业学生有以下特点。

1．1学生生源结构特点

女生居多，且文科生来源占多数。形象思维能力较好，抽象思维能力与逻辑思维能力略差，物理、化学、生物等理科基础学科的知识掌握较为薄弱。而生理学知识较为抽象，并需要一定的理科基础，学生易产生畏难情绪，丧失学习兴趣。

1．2学生对护理专业的认知特点

对专业的正确认知是学生学习活动主动化的必要条件。多数学生还未明确护理服务的真正内涵，未意识到基础知识对临床应用的指导意义。因此，护理学专业学生整体上表现为对基础课程的重视程度欠缺。

2因材施教，探索适宜的教学方法

1　资料与方法

1.1　资料

研究对象：我院收治的100例血液透析患者，时间为2013年3月至2014年3月。年龄为24~65岁，中位年龄45岁，男女费额为44、56例。入选条件：血液透析周期为1~4年，中位3年。疾病分类：慢性肾盂肾炎患者19例、糖尿病/高血压肾病患者分别为20、11例，原发性肾小球肾炎共32例，剩余18例为其它病症。两组在临床资料上，无明显差异（P>0.05），可比性较强。

1.2　方法

1.2.1　对照组

基础护理：主要内容分为：透析前、后的生命体征监测；透析过程中，对病人体重进行计算和统计等。通常，体重变化和病人超滤脱水之间有很大关联，体重监测能较好地监测透析是否失衡；此外，监测项目还应涉及患者的呼吸、透析间血压以及脉搏情况。

1.2.2　观察组