病历书写制度范例

【摘要】护理病历材料十分重要，通过护理病历能够了解到护士对患者病情的观察及治疗状况，是医疗病案文件中具有法律效应的重要文件之一。由于临床护理工作的繁重，护理病历书写常常存在不同程度的缺陷，往往是由于护士专业知识缺乏，对法律的认知度不足，自我保护意识欠缺，不够注重护理病历书写所造成。本文通过对我院护理病历书写中的缺陷给予分析，并提出通过管理、培训学习、督查干预、持续整改等相应的对策提高护理病案书写质量，降低护理所致的风险和纠纷的发生。

【关键词】县级医院；护理病案；书写缺陷；对策

护理文书指的是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。具体为护士观察患者病情并实施护理方法的客观、真实的连续性记录。护理病历不但是护士对患者实施治疗护理的具体文字记载，还是权衡护理质量的重要标准，为医疗事故鉴定提供主要事实依据，因此其对于护理工作而言极为关键，具备良好的使用价值。护理人员必须规范护理病历书写，客观、真实、及时、正确的完成，并妥善保管，严防护理病书写缺陷导致的医患纠纷。我院严抓护理文书质量，每月依据广西《医疗病历书写规范》进行严格督查，以提高我院护理质量。

1基本情况

我院是一所二级甲等县人民医院，开放床位480张，分12个临床科室，由医务科、护理部组织每月对所各科室病历进行质量检查。2016年1月至2016年6月每月随机抽查各科室在架运行病历份5份，其中危重患者或者一级护理病历2份，普通病历3份，同时抽查各科出院终末病历各10份，共抽查病历总数1080份，发现302份病历存在不同程度的护理缺陷，占抽查病历总数27.96%。

2护理病历缺陷

2.1护理病历书写中具体缺陷汇总表

【摘要】本研究根据广州某三甲医院住院医师的质量与安全教育现况和需求，基于“整体质量观”，对质量与安全教育目标、内容、对象、途径和效果评价进行整体规划和实施。针对不同层级的住院医师，建立理论授课、实践操作、反转教学、检查反馈的多维教育模式，将质量文化和质量改进贯穿于医学教育和实践的全过程。通过以上措施，住院医师质量安全知识掌握程度上升6.4个百分点，医疗质量安全核心制度落实率稳步提升。形成了一套质量与安全培训课程和考核体系，促进临床科室质量培训和管理体系成熟健全，塑造医院质量文化，提升医师质量意识，人人参与质量改进，切实保证整体医疗质量与患者安全。

【关键词】住院医师；医疗质量；患者安全；整体质量观；核心制度；反转教学

医疗质量与患者安全指导医务人员建立正确的服务理念、遵循正确的服务准则、提供正确的医疗服务[1]，这贯穿于医院服务全过程，是提升服务能力、确保患者安全的底线。根据国家的医疗安全（不良）事件数据报告，医疗安全不良事件当事人中，低职称、低年资人员占比高达61%。住院医师处于医疗工作的第一线，往往由于经验受限、意识淡薄，成为决定医院质量与患者安全的主要因素。目前住院医师质量与安全教育、质量文化构建方面欠完善[2-3]。主要原因有质量安全教育与传统医学教育脱节、继续教育效果甚微、科级管理长期缺乏等。本研究基于“以患者为中心的整体质量观”，构建全过程、多维度的住院医师质量与安全教育模式，加强薄弱环节管理，筑牢质量安全防线。

1质量与安全教育现状调研

选取医院136名住院医师（包括研究生、规范化培训医师、全院轮转的新入住院医师、科室住院总医师、医疗质控员），进行问卷调查，了解质量安全教育现状、缺失和改进方向（表1）。根据调查结果，83.82%的住院医师接受过医疗质量安全方面培训，但一半以上的医师认为既往学校阶段的培训及工作期间科室的培训不足，并且现行的培训体制存在教学内容枯燥、知识获取不便捷、缺乏实操性、缺乏长效机制的不足；被调查人员希望通过实操指导、网络学习、讲座等方式，在病历书写、医疗核心制度、医疗纠纷和人文服务等方面得到进一步培训。

2多维度教育模式构建

基于“以患者为中心的整体质量观”，对医疗质量与安全教育的目标、内容、对象、途径和效果评价进行整体规划。医院住院医师有62%为规培医师、轮转医师和研究生，其流动性较大、专业背景混杂、对知识的接受程度参差不齐。针对不同层级的教育对象，开展理论授课、实践操作、反转教学等多种教育模式。（1）针对医学研究生，临床医学和卫生管理相关专业开设“品质管理”课程，内容包括医学人文、医患沟通、质量管理理论方法及其在患者安全、信息安全、技术安全等方面的应用。将质量安全教育融入医学传统教育，弥补在校医学生质量文化的缺失。通过理论授课和考核，对研究生质量安全知识水平进行测试，评价授课效果。（2）针对轮转频繁的规培、轮转和进修医师，增设相关岗前培训课程[4-5]，下科前必须完成医疗质量与安全核心制度、质量管理理论和工具、病历书写与患者安全、输血与临床用血安全、医院感染与用药安全、医疗纠纷防范等内容的培训[6]。由临床经验丰富的医师、医院管理人员结合实际工作开展培训教育，用生动案例，为“准医生”敲响质量安全的警钟。将病历书写和核心制度落实情况，与专业技能等同，作为轮转目标考核内容[7]。（3）针对低年资住院医师，开展“反转课堂”实践教育，医师反转身份，担任“质量监督员”，通过病历质量评审、现场追踪检查，以“问题导向”为教学目标，对病历书写、制度落实、指标完成等查找问题[8]，直面质量薄弱点，反思自身工作弊端，并设身处地思考质量安全改进途径，鼓励“主动发现问题、无惩罚性纠正问题”。以上实践教育每月开展，发现的问题具体到住院医师、轮转医师、研究生等，让低年资住院医师体会到工作责任。（4）针对各科室固定的住院医师团队，以科室质量与安全管理小组为抓手，构建“培训+检查+分析+改进”的教育模式，逐一科室深入体检，应用《病历书写环节质量查检表》《围手术期质量安全追踪查检表》《危急值报告质量查检表》《会诊质量查检表》《知情告知制度查检表》和《临床用血质量查检表》等数十个制度查检表，剖析质量与安全方面存在的问题[9]。由医务、质控、统计、病案等专业管理人员组成团队，对症下药，“缺什么、补什么”，协助科室进行分析和改进。

[摘要]随着社会经济的发展，医疗技术水平的提高，人们对于医院管理水平的要求也越来越高，特别是医院病案信息的建设与管理方面。在市场经济持续活跃，市场竞争日益激烈的形势下，医院面临着生存与发展的双重挑战，为此，医院要想在激烈的市场竞争中占有一席之地，首先就要加强病案信息管理技术的应用，以此来提高医院整体的管理水平。因此，本文对医院管理中病案信息管理技术的应用进行了深入的分析与研究。

[关键词]医院管理；病案信息；管理技术；技术应用

在现阶段，虽然我国医院的整体管理水平都得到了很大的提升，但仍旧有一部分医院在发展建设的过程中没有充分认识到病案信息管理对提升医院整体管理水平的重要性，也没有将病案信息管理技术充分的应用到医院管理的整个过程中。病案信息不仅是患者的病情记录或医疗数据库，统计信息库，而且是医院的宝贵财富，是挽救人民生命的宝库。它可以真实的反映患者的实际情况，同时也能够为医院后续的研究提高科学的参考依据，提高医院的服务水平，在医疗改革中发挥作用。因此，为了有效改善我国目前紧张的医患关系，提升医院管理水平，首先就要对病案信息管理技术的应用进行深入的研究。

1医院管理中病案信息管理技术在应用过程中存在的问题

1.1病案协调机制尚不完善

病案信息管理技术是一项综合性比较强的技术，它不仅影响着医院各部门之间的有效沟通，同时也在一定程度上影响着各个部门之间的协调工作[1]。由于医院内部的部门设置数量较多，且交错复杂，再加上部分医院内部的协调结构不够完善，因此就导致各个部门之间的信息存在着一定的独立性与单一性，严重缺乏有效的沟通与交流，从而导致医院内部无法形成完整的协调机制。

1.2缺乏病案信息管理技术的学科带头人

【摘要】目的：通过对开展日间手术的医疗机构进行调查，探索日间手术工作管理机制，以期对日间手术的规范化发展及管理提供参考。方法：采用网络问卷对49所医疗机构日间手术质量与安全管理制度建设与实施现状进行调查分析，包括患者、医师和病种/术式等准入管理、麻醉评估管理、日间手术病历管理、临床路径管理、出院后随访管理、医疗质量安全管理等制度建设情况和日间手术的发展困境等问题。结果：49所医疗机构开展日间手术的管理机制和制度建设情况不均匀，需加强科学化和同质化。结论：日间手术快速发展阶段需探讨推动日间手术开展的管理机制，研究制定保障日间手术规范化发展的制度和标准，持续改进日间手术的医疗质量，不断提高日间手术的医疗服务水平。

【关键词】日间手术；管理机制；质量安全；规范化发展

国家发布了一系列政策在不断推动日间手术服务模式的创新发展，我国日间手术正处于快速发展阶段。2022年国家卫生健康委整合第一批、第二批日间手术术式，推荐了日间手术术式708个，较2016年增加了7.85倍。在快速发展初期，需要以质量与安全为核心，不断完善日间手术管理的制度建设。本文通过2020年国家卫生健康委医院管理研究所开展的医疗机构日间手术质量与安全管理制度建设状况的实证调研，探讨日间手术服务模式规范化发展的管理要点。

1对象与方法

采用方便抽样调查，选取了49所三级甲等公立医疗机构，通过网络问卷形式调查医疗机构开展日间手术的开展情况。在问卷收集中，因各医疗机构存在数据收集的客观困难，每题完成率有所差别，各项收集问题以实际完成情况进行统计分析。数据分析主要采用构成比、率的计算。

2结果

2.1基本情况

医疗质量是医院工作永恒的主题和生命线，医疗质量管理是医疗管理的核心，是社会和人们广泛关注的重点问题。所以，重视加强对医疗质量的管理，建立科学有效的质量管理体系，对于促进医院的持续健康发展有重要作用。病案管理是医疗质量管理中的重要组成部分，病案的质量直接反映了医院的医疗质量及科研水平，是医院管理的重要内容，也是十八项核心制度之一。为维护医患双方的合法权益，医务人员必须客观、真实、准确、及时、完整地书写病历，积极提高病案的内涵与质量，推动医院质量管理不断提升。病案质量的管理，能为医疗质量管理打下坚实基础。如何做到有效的病案质量管理与持续改进，是摆在每一位医疗质量管理者面前的现实问题。PDCA循环是由美国质量管理专家戴明提出的[1]，它包括计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（action）四个环节，是一种科学的工作程序管理循环，每次循环都将起点提高到一个新的水平。PDCA已经成为质量管理的基本方法，它以被质控对象为中心，是一个互动、动态、有效的管理模式，核心是持续改进，具体内容是策划-实施-检查-改进，达到逐步完善、持续提高质量的目的。在当今的各系统质量管理中被广泛应用，是对持续改进质量管理的一种科学总结。其实质是确保按计划完成工作并形成质量管理的良好循环，当今诸多医院将这种管理方式运用于管理工作中，充分体现了医院管理的系统性、科学性、有效性。结合我院实际情况，运用PDCA管理模式，对病案质量进行全程环节监督控制，最终形成科学有效的病案质量管理控制体系，从而有效提高医院的病案质量和管理水平，现报道如下。

1材料与方法

1.1资料来源

应用随机法抽取2018年1~6月我院终末病案200份作为PDCA实验组，同时选取2017年7~12月终末病案200份作为对照组。两组在病例数量及病种等方面无统计学差异（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1制定计划

依据PDCA循环环节管理程序，结合我院实际工作情况，提高病案质量分为如下三步进行：第一步，根据我院《全面医疗质量管理考核细则》建立规范的奖罚实施制度；第二步，每月进行统计分析，统计每个科室病案的缺漏情况；第三步，追踪检查，有效降低病案缺陷的比例。

一、质控小组工作流程

1.为及时掌握本科危重患者抢救及日常医疗工作运行情况，确保质量与安全实时有效的监测及控制，质控小组对科室环节质控、终末质控、关键环节进行定期不定期考核及抽查，不定期进行科室各侧面满意度调查。具体做法如下:

①检查门诊运行质量。重点检查诊治是否及时、病历及各项申请单书写是否规范、辅助检查是否到位、抗生素使用是否合理、入出院诊断符合率等，检查门诊处方合格率、门诊手术室无菌操作等各项制度的落实情况，检查门诊团队协作是否和谐、环境卫生是否达标等各个环节运行质量。

②检查医疗核心制度的落实。不定期依次深入科室各病区，检查各病区交接班、查房等各项医疗工作运行情况，参加科室及院级危重、疑难病历讨论。每月每病区至少1～2次选取一定数量住院患者及其家属进行交谈(质控小组随机选取，对科室医护人员保密)，谈话内容包括查房制度落实(重点是上级医师查房制度，住院医师每日至少早晚各一次查房制度)、术后患者、危重患者巡视等制度的落实情况，交谈中了解医疗效果、服务态度、后勤保障措施、食堂饭菜质量等各种医患链接的环节，对交谈中发现的问题及时反馈至科主任或上级部门，及时处理改正，并监督效果。

③严控病历运行质量及终末质量。专人负责病历质量监管，以《病历书写基本规范》为依据，严控病历质量，杜绝缺项漏项、书写不规范、书写潦草。着重病历内涵质量的提高，病程记录不及时、不详实、空洞或流水账者被记录在案，对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，及时反馈给科主任及当事人，质控小组连续跟进，督促不断改进。每季度组织病历书写比赛，对优秀者着重奖励

④每月1次进行科室各侧面满意度调查。侧重点为门诊患者满意度调查、住院患者满意度调查、医疗对医技满意度调查，后勤保障满意度调查等。对“看病贵、看病难”、“医疗水平”、“服务质量”、“医疗价格”、“团队协作”、及“环境设施”等问题重点调查，积极鼓励患者、产妇或家属提出意见或建议，以满意度调查表及交谈的方式收集资料，加强科室与患者及产妇沟通的渠道建设，真正做到“以患者及产妇为中心、构建和谐医院”，提高医疗质量、降低医患隔阂，减少医疗纠纷。

⑤对住院产妇及胎儿监测、产后及术后巡视等重点事项重点督查，对医院感染、抗生素应用、输血等关键环节单独列项监控。

1临床实习中存在的问题

1.1动手实践能力差

医学生在进行临床实习前的实践课只是临床见习和实验室模拟训练，其动手实践的对象为标本、模型人及病案。实习生进入医院直接在患者身上进行视、触、叩、听等操作检查，其操作的技巧、手法的轻重等，都需要有一个熟悉适应的过程。临床上就会表现出动作僵硬，动手能力差。

1.2组织纪律松懈

医学生进入医院实习期间，缺少了学校老师学生的管理，加之有些同学自我控制能力差，则出现纪律松懈、懒散，学习不求上进。

2影响临床实习的因素

近年来，随着医疗体制的改革、高校扩招及就业压力等因素影响，使医学生临床实习的教学效果欠佳。调查发现影响医学生临床实习的因素主要有以下几个方面。

摘要：目的：探索风险管理在胃肠外科护理管理中的应用效果。方法：选取2016年11月～2017年11月胃肠外科的120例患者，随机均分为对照组与观察组，观察组进行风险管理，对照组进行常规护理，统计两组患者的护理效果。结果：观察组患者对护理综合评分、安全意识评分、病历书写评分、护理风险评分等，均显著高于对照组（P＜0．05）。观察组患者的护患纠纷发生率、护理服务满意度、护理质量满意度等，与对照组患者比较差异显著（P＜0．05）。结论：对胃肠外科患者实施风险管理，能够降低护患纠纷发生率，提高医疗质量。

关键词：风险管理；胃肠外科；护理；管理；效果

护理风险主要是指护理工作中存在的潜在风险，对此还需加强寻找科学对策和管理方法［1］。而胃肠外科患者具有变化快、病情重、急症多、病种多等特点，因为工作的繁重和量大，可诱发护患纠纷的发生，对此还需加强临床护理管理工作。随着人们法制意识的增强和公众健康知识水平的提高，传统护理管理工作已无法满足临床需求，对此部分学者开始推广风险管理工作，其能够降低风险事件发生率，同时将护理措施贯穿于每个护理环节中，能够提高护理满意度和质量，加强不安全因素的管理和控制，利于护理问题的分析，降低潜在安全隐患［2］，对此进行了探讨。

1资料与方法

1．1一般资料

选取2016年11月～2017年11月胃肠外科的120例患者，随机均分为对照组与观察组。观察组患者中，男33例，女27例；急性胃穿孔4例，肠梗阻4例，急性阑尾炎10例，消化道出血7例，大肠癌14例，胰腺炎21例。对照组患者中，男34例，女26例；急性胃穿孔3例，肠梗阻3例，急性阑尾炎11例，消化道出血6例，大肠癌15例，胰腺炎22例。两组患者的一般资料比较差异不显著（P＞0．05）。

1．2方法