病案管理知识范例

摘要：病案管理是医院管理工作中一项必不可少的内容。科学的管理方式不但能够帮助患者治疗，还可使医院具有一个稳定良好的发展前景。随着信息化时代的来临，医院病案室管理也具有信息化的趋势。但在发展中，依旧存在着一定的问题，需进一步的完善。本文主要对加强医院病案室信息化管理的方法及策略进行研究。

关键词：病案室；信息化；管理

0引言

病案即记录患者临床疾病和治疗情况的档案，通常有医疗机构病案管理部门保存。病案对患者病情和治疗都进行了详细的记录，不仅是医疗的基础档案，也是医学研究的原始材料。病案信息化管理的质量需要从准确性、科学性、及时性等多方面评估，对上级领导和医务人员做出正确决策具有重要意义，随着科技的发展，利用计算机对病案信息进行管理是社会发展的必然趋势。

1病案管理存在的问题

（1）病案管理不重视。病案对患者入院、检查、治疗以及离院都有十分详细的记录，是病人临床治疗的重要参考依据，也是对医院服务的一种记录，但目前大部分的医院对病案管理并未给予应有的重视，也不了解其重要性，在对患者进行治疗时经验和依据不足，从而引发医疗事故和纠纷。（2）病案管理人员素质不足。目前病案管理主要由病案室，医疗档案室管理，甚至有的病案在临床科室。其弊端就是病案过于零散，导致病案资料与医疗信息无法结合统一，管理方式不够规范，使有效的信息资源无法得以充分的利用。病案管理人员在文化水平方面差异较大，其人员流动性较强，多数管理人员是从其他岗位调转的，在管理思想和水平都具有一定的不足，无法保证病案管理的科学性。（3）硬件设施缺乏。病案管理信息化不足，基础设备和管理技术相对落后，当前的硬件设备无法保证医疗资料的安全性和实效性，大部分依旧是人工检索。对于档案管理的规范化和系统化具有一定的阻碍[1]。

2加强病案管理信息化的措施

摘要：

精细化管理是全新的一种管理理念，如今被广泛运用并且给多个行业带来了良好的管理效果。医院内部的病案是患者医疗就诊过程中极其重要的资料，是对患者病程和医疗行为的真实记录，是回顾病情的关键信息，同时也是医院教学、科研等工作的重要资源和参考资料。本文主要针对医院病案管理中存在的不足，研究精细化管理在医院病案管理中的应用，旨在提高医院管理病案资源的水平，推进医院的可持续发展。

关键词：

病案管理；精细化管理；应用探讨

医院病案是医生诊治患者过程的客观记录，具有极高的科学性和真实性，它完整记录了患者诊疗的效果、治疗经过、疾病发展的过程等各个方面，也是医院进行各项工作的基础，是医院宝贵的文化资源。随着现代医疗卫生的不断进步发展，医疗技术的不断提高，医疗有关的法律制度也得到逐步完善，而病案在医院司法取证、纠纷理赔、医疗管理等方面起着至关重要的作用。精细化管理实际上是文化管理，最早在发达国家管理企业时被提出，是推进行业由粗放式生产模式转变成精细化运作的一个管理方式，可以有效提升企业的生产效率与管理效率。医院必须在充分了解当前病案工作现状的基础上，了解存在的病案管理问题，并且分析产生问题的原因，改进病案管理方式，逐步提高管理病案的规范化水平，才能加入市场激烈竞争，应用精细化管理模式不断提高医院综合实力。

一、医院病案管理中的问题

1.病案管理人员业务素质较低。

[摘要]该文对医院病案室工作中存在的问题进行回顾分析和总结，为进一步加强病案室信息化管理提供参考意见。病案室在信息化管理过程中总体上是规范和严谨的，但也需要医院领导提升对病案室的重视程度，规范病案室的管理制度、增加专业培训、配备专职网络安全维护人员、改进硬件设备，更好地为患者服务。

[关键词]医院病案室；信息化管理；方法

医院是人类生命健康保障的重要社会组成部分，与人们的生活息息相关，具有举足轻重的地位。医院病案室是医院系统的重要组成模块，承载着收集、整理、分类、保存诊疗信息和医疗活动，及分析归纳等工作，不仅为诊断治疗、科学研究、经营管理、支出和收益提供基本资料，也是医疗统计、医院管理、质量评定的重要依据，也为司法鉴定、处理医疗纠纷提供历史资料[1]，对医院的经营和发展起着深远影响。随着网络信息时代的到来，传统病案室的人为经验和手动管理模式已经被逐渐淘汰。转型为以计算机技术、网络技术为主的现代化工作管理模式[2]，以患者个人基本信息为索引，便可查询一系列和该患者相关的医疗活动信息。这种信息化管理不仅实现了医院内资源共享，提升工作效率，还能更准确、快速地完成病案搜索和整理，减轻工作负荷，节省了劳动力；信息化管理的实施，减少了人为干预因素，使医院制度更规范化，提高了管理的严谨性，使得与其它部门的协作衔接更紧密，更好地利用和共享资源。为更好地完善医院病案室的信息化管理制度，该文整理分析了医院病案室信息化管理的现状及工作中的不足之处，并提出意见以供参考，以期待共同交流探讨，更好的为患者服务。

1医院病案室信息化管理中的不足之处

1.1管理制度问题

由于病案室实施信息化管理后，管理制度没有及时更新，暴露出病案室信息化管理工作中的一些问题，有的医护人员计算机没有设置密码，不经授权和申请就可直接调阅患者病案，非医院工作人员也可调阅病案；病案室没有安保设施，外人可进出，有的患者为了更快地找到自己的病案，甚至直接进入病案室寻找。有的病案借阅后无法归还，随意复印甚至流到院外，暴露了患者的隐私和医院的内部信息，给法律纠纷留下隐患。

1.2工作人员专业水平问题

摘要医疗信息化企业是卫生信息管理专业毕业生的就业方向之一。从企业视角对人才需求进行分析成为提升人才质量、提高就业质量的关键。本文通过问卷调查的方式，从医疗信息化企业视角对人才就业现状、岗位需求现状、职业技能现状等进行了调查与分析。研究结果表明，企业对卫生信息管理专业人才有一定的需求，需求岗位主要集中在运维实施类，且更看重卫生信息管理专业人才的医学基础知识。基于调查结果，本文从专业特色、短板、思政等方面对卫生信息管理专业人才培养提出了建议。

关键词卫生信息管理；医疗信息化企业；人才需求分析

1引言

随着健康信息服务、智慧医疗服务及健康大数据技术与应用的成熟，医疗信息化的市场规模在不断扩大，企业对医疗信息化人才的需求与要求也在不断提高。医疗信息化企业作为卫生信息管理专业毕业生的就业方向之一[1]，如何在人才培养上适应企业发展需要，成为提升人才质量、提高就业质量的关键。因此，本文基于医疗信息化企业视角，探析医疗信息化企业对卫生信息管理人才的需求，为专业人才培养体系建设提供参考。

2研究现状

目前，我国大多数的医药卫生类院校都设置了卫生信息管理专业，但各院校普遍存在学生知识技能的培养与卫生信息化需求契合度不高的现象[2]。基于此，国内许多学者在卫生信息管理专业人才需求方面进行了研究。

2.1医疗机构的需求研究

［摘要］近年来，信息技术的飞速发展，大数据时代随之来临。数据信息统计是医院管理工作的重要组成部分，是医院合理分配医疗资源的有力依据，关系着医院医疗水平与服务质量。在信息爆发的时代背景下，各类数据量成倍增长，医院应积极对自身管理方式进行更新和改革，紧随时代潮流，使各项工作能够适应时展，促进整体医疗水平和竞争力的提升，为医院发展提供基础。

［关键词］大数据；医院统计；医院管理

在信息技术飞速发展的背景下，人们对于各类数据的挖掘、收集、处理和统计能力越来越强，大数据时代随之来临。将大量数据进行统计、整合、分析，从中寻找规律和特征，可为相关决策提供数据支持，有效提高了决策的实用性与科学性。医院统计工作的内容是将医院内各类信息进行整合、统计和分析，包括临床医疗工作相关数据、医疗器械相关数据、后勤工作相关数据、财务数据等，其内容繁杂，数量庞大，具有一定的管理难度［1］。在大数据时代背景下，医院应合理应用现代信息处理技术对统计工作方式进行改革，以提高工作效率与数据统计质量，为医院各项决策的制定提供更为精细和全面的数据支撑，促进医院发展，提升整体竞争力。

1医院统计工作现状

统计工作的目的在于对同类资料进行汇总、分析，探究其中的规律性。在传统医院统计管理中，数据来源包括病案资料、门诊或急诊工作日志、手术室原始记录等医疗工作数据信息以及医疗设备、药品、财务、人事等各方面的原始数据［2］。进行统计工作时统计人员需搜集相关原始信息，并进行录入，而后再对信息进行统计分析，制作并上报数据报表，工作量大且烦琐，且各部门间难以实现信息共享，易出现重复统计、信息查找困难等情况。传统统计工作质量易受到各种因素影响，管理难度高。例如，数据录入时可能因工作人员粗心、精神不集中、工作态度不端正、责任心不强等主观因素或程序偏差、系统错误等客观因素导致数据记录错误，给统计工作带来困难，甚至影响医院决策的制定和实施［3］。传统统计方法中，数据资料完整性方面也存在一定缺陷，易出现缺项或漏项的情况，影响同类型资料统计和对比效果。此外，大部分医院在提升统计人员专业素质方面不够重视，缺乏相关专业知识培训，统计人员的专业素质参差不齐，且缺乏专业的计算机人才和统计学人才，导致统计工作模式落后，难以跟上时代的发展。

2大数据时代下医院统计工作的机遇与挑战

大数据时代的来临给医院管理工作带来了很大机遇，医院数据信息统计工作中利用先进信息处理技术可将计算公式、统计指标等录入信息系统中，快速进行计算、汇总、统计，并生成相关数据汇总表，有效节约人力资源，减少工作人员主观因素给数据统计质量带来的影响，可降低管理难度，使管理工作更加规范有序，促进管理质量的提升［4］。但大数据时代带来的不仅有机遇还有挑战。随着医疗事业的快速发展，各类先进医疗技术与器械设备先后投入使用，医院的相关数据成倍增长，大大增加了统计工作难度，要求统计管理工作能够紧随时展的步伐，一旦落后就可能面临着医疗水平降低和竞争力下降，给医院发展带来阻碍［5］。因此，医院需重视对于各方面管理方式的改革与更新，在统计工作管理中需从数据收集、核查、统计归纳等各个方面进行全面更新与升级，提升统计人员自身专业素质，促进数据统计质量的提升。

一、医院档案管理中存在的不足之处

许多医疗机构的档案管理人员的学历较低，文化程度、专业素质、理论水平等存在较大的差异性。且存在较大的人员流动性，许多档案管理人员是由护理、行政等部位转岗而来的，缺乏相关档案管理知识，这也就在一定程度上对医院档案管理工作的发展产生了阻碍。现阶段许多医疗机构都存在有管理技术落后、管理设备陈旧等现象，从而严重的影响了医院档案管理的发展。

随着社会的不断发展，网络技术、计算机技术等逐渐在医院管理中得到广泛的应用，然而网络技术等现代管理方式在医院档案管理方面的使用范围还较为有限，医院档案管理往往是通过管理人员手工收集。检索的方式进行的，这也就在一定程度上对医院档案的收集、利用产生了严重的影响。

二、解决措施

（一）建立健全的档案管理制度

医疗机构要加强对档案工作及档案法宣传的重视，使医院领导及职工认识到档案管理的必要性及重要性。建立健全的档案收集、利用、归档制度。同时还要加强对档案保管期限、归档范围等规范规定的重视，并将其归入到医疗机构相关考核制度中。由于医院档案管理工作涉及的范围较广，且内容较多，因此，医疗机构要以自身的实际情况为依据，制定行之有效的管理制度，同时要在实际工作中逐渐对其进行改进和完善。同时还要建立完善的档案收集制度及档案传递、登记制度，从而达到动态管理的目的，一旦有档案遗失现象发生，便能及时进行查找补救，从而为保证档案完整性提供有效的保障。此外，还要建立健全的档案管理责任制，将责任划分到相关部门和个人，一旦出现管理问题必须要对相关负责人及部门进行严格的惩处，从而有效的提高管理人员的责任意识，为档案管理工作的发展提供保障。

（二）提高管理人员专业素质

随着计算机技术的蓬勃发展,电子计算机已被广泛应用于医院管理的各个方面,并发挥越来越大的作用。我院从2002年10月开始使用了医院计算机网络管理系统。在医院推行计算机网络系统中,我们对计算机在医院管理中的作用,应用计算机产生的效益等方面有了进一步认识。   在这里,结合我的体会谈点看法。   1　计算机在医院管理中的作用   医院管理者依据客观现实实施医院管理,对医院客观现实的认识主要靠信息的分析,正确的决策来源于科学的依据。在信息爆炸的今天,仍沿用传统的手工作业方法所提供的信息,难以保证及时性和科学性。如果医院管理者不能及时掌握可靠情报、准确数据,在组织管理过程中就难免发生主观片面性。而计算机具有快速、敏捷、智能分析的特点,应用它来管理信息,可保证信息的及时性、准确性。应用计算机后,有些数据可每天在自己的工作站屏幕上随时查询。   以往统计数据是根据门诊、住院处、科室几个部门人工登记报表和病案来进行汇总的,由于中间环节多,误差大,统计时间长,有时影响到工作。应用计算机网络后,统计数据是按标准程序逐级录入第一手资料,由计算机自动汇总完成,每月末自动生成各种统计报表,提供的数据既及时又准确,增强了决策的科学性,节省了统计时间,提高了工作效率,从整体上还提高了科室管理水平。在财务部门进行经济核算时应用微机网络管理后,就将全院各科室收入及时核算出来,为经济管理提供了准确的数据,从而提高了职能科室办公效率。   2　计算机在医院管理中的效益   计算机在医院管理中应用可提高管理水平,必然产生效益,这种效益既有经济效益又有社会效益;既有近期效益又有长期效益。如应用计算机进行医疗收费管理,可以做到严格执行收费标准,按录入医嘱计价,可防止人为漏费;减少核算环节,避免人工核算所产生的误差,增加病人与家属对医院的信任,提高医院的声誉。这都说明了计算机管理既可直接增加医院收入,又可提高社会效益。我们应用计算机进行医疗收费管理以来,收费人员按时结账后交款,并计财处核对结账信息做记账,从未出现任何现金差错和贪污现象。药品、器械通过微机管理后,避免盲目采购而造成库存积压,可节约开支,这既有直接经济效益,又有间接经济效益。   3　计算机应用有利于医院全面建设   计算机进行管理,靠规范化的管理模式、标准化的程序、正规化的流程、严格的时间及科学的逻辑关系,应用它进行管理使操作者必须严格按要求进行,不允许有丝毫马虎、拖拉、偷懒的作风存在。   必须使应用者有严谨的作风,认真的态度,严格的时间观念去完成各种信息的录入工作,同时也起到了相互检测、相互制约的作用。使管理人员、医护人员现代管理知识、科学管理态度得以提高,有利于人员素质的培养。   应用计算机进行管理可积累大量系统的资料和各类数据,这些数据和资料对医院制订计划、规划有着重要意义;对临床科研工作是十分宝贵的资源,同时也减轻了科研人员的负担,保证科研水平,从而可促进医院业务技术建设。

1当前医院信息工作存在的问题

1．1医院信息指标不能满足医院科学管理的需要

医院的科学管理离不开科学的决策，科学的决策离不开准确的医疗统计数据信息，所以医院信息工作必须主动适应新时期医疗事业发展形势要求。可是目前医院信息指标体系只是局限于医疗工作，而没有全面反映人、财、物的经济效益情况和医疗市场的状况，单纯的医疗业务信息，在医院决策过程中是一个“缺腿的统计”，它不能满足医院科学管理的需求。现行的信息指标，还不能全面、真实地反映医疗质量的全部，还不能较好地反映医技科室的水平。同时信息人员在指标的掌握运用上也存在概念不明确，计算不统一等情况，人为地导致标准不能统一，致使信息指标缺失了实际的意义。

1．2基础信息系统标准程度低

新的信息工作模式要求各系统工作人员(一线人员)，收集数据录入信息，对他们是一项新的工作，这些信息的准确程度直接关系着信息工作。但是目前没有一个系统的标准，没有明确的基本要求，工作人员还没有掌握好计算机网络操纵技术。医院信息数据大部分来源于病案首页，而它全部来源于一线的医务人员，目前主要问题就是项目漏填，项目错填，直接影响了统计信息的准确性。另外在统计报表的填报上，多张院内统计报表中同一数据存在不一致现象，主要表现在⑴从病人流动与治疗结果两个方面统计当月出院病人人数上，出现人数不一致现象。⑵病案编目程序统计的死亡病人数与科室通过护士站查询的死亡病人数不一致。⑶在计算占床天数时一统计占床情况中间表计算与通过对当月病人出院日期减去入院日期的天数进行求和，会发现数据不一致。造成这些不一致的主要原因就是缺项与错填所造成的。

1．3业务素质低责任心不强

由于一线医务人员对HIS系统各项功能学习不够，理解不透，所以经常出现录入数据差错，同时不能掌握疾病分类的原则，致使各项数据填写不规范，数据不准确，同时不执行严格的规章制度，违规操作随意删除，修改已提交的数据，不经审批核实修改病人的信息。一些专职信息人员，缺乏医疗业务工作实践，对医院各科室的业务熟悉不够全面，有的不能胜任本职工作，同时只忙于资料收集报表汇总，致使信息仅是单纯地提供医疗活动统计数据，仅以报表为轴心转，很少进行调查研究和综合信息的分析工作，业务素质有待于进一步提高。