保险业务监管范例

2021年5月28日，中国银保监会印发了《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（以下简称《通知》），旨在规范保险公司城市定制型商业医疗保险（以下简称“定制医疗保险”）业务开展，切实提高人民群众医疗保障水平，保护消费者合法权益。

一、我国保险经营机构开展定制医疗保险业务概况

近年来，由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险快速增长。目前大多数项目刚启动，业务模式、保障责任、费率水平、增值服务等仍在探索之中。而银保监管部门始终积极支持商业保险经营机构通过多样化的保险产品服务，不断满足人民群众多层次多样化的健康保障需求。但我们也要清醒地看到，保险经营机构在开展定制医疗保险业务过程中，确实存在一些不容忽视的问题，主要表现在：部分地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算，并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素，也未充分利用既往医保数据进行精算定价。尤其是定制医疗保险业务受众广，要求承保公司具有完善的信息系统建设，能够实现与医保系统对接并完成一站式结算，同时对线下客户咨询、理赔等服务能力也有较高要求。而目前部分承保公司业务经验、风控能力不足，服务水平参差不齐，可持续服务能力不强。为规范相关保险经营行为，提升保险服务质量，制定和出台《通知》管理规范和监管措施，既很有必要，也非常及时。

二、保险经营机构如何开展定制医疗保险业务

当务之急，各保险经营机构要严格按照《通知》要求，有效发挥商业健康保险作用，规范开展定制医疗保险业务，满足人民群众多层次多样化的医疗保障需求。银保监管部门要认真履行职能，强化日常监管，积极开拓创新，规范经营行为，维护市场秩序，进一步引导保险行业发挥自身优势，依法合规开展定制医疗保险业务，切实保护好消费者合法权益。一是要创新业务思维。各保险经营机构要统一认识，认清形势，有效发挥市场机制作用，积极参与多层次医疗保障体系建设，对定制医疗保险的保障方案制定、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面，科学谋划，严密组织，彻底杜绝保障方案缺乏必要的数据基础、未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案、参与恶意压价竞争或承保价格低于成本、夸大宣传、虚假承诺、误导消费者、拖赔惜赔等现象，为广大人民群众提供优质便捷的多样化个性化医疗保障服务。二是要压实主体责任。各保险总公司要对开展定制医疗保险业务负管理责任，严格审核保障方案和承保产品，加强统一管理，规范业务流程，完善内部问责机制，做好风险提示，对保障责任、免赔金额、理赔流程等信息进行如实、充分说明，畅通咨询投诉渠道，并建立完善的回访制度，维护消费者利益，依法保护消费者信息安全。总公司必须要审核保障方案并出具授权书、精算意见书和法律意见书，指导和督促分支机构依法合规开展业务，加强业务全流程管理，完善落实内部问责机制。三是要强化依法合规。各保险经营机构在开展定制医疗保险业务时，要严格遵循商业健康保险经营规律，实行市场化运作，按照持续经营和风险可控原则，科学合理制定保障方案，保障方案体现地域特征，契合当地群众实际医疗保障需求，因地制宜，适销对路，规范开展业务。同时，对定制医疗保险业务进行审慎评估，严格按照相关要求开展产品回溯工作，健全完善各项内部管理制度，加强专业能力建设，运用科技手段有效提升运营管理能力，提高管理服务效率，增强风险控制能力。四是要加强行业自律。各级银保监管部门要充分发挥行业协会自律的组织作用，积极参与属地保障方案拟定，建立和健全定制医疗保险服务规范，对各保险经营机构具备稳定、专业、规范的服务能力和在项目所在地提供承保、理赔、咨询等服务，以及具有与开展业务相适应的信息系统等方面，搭建行业交流平台，实现资源共享，引导保险经营机构依法合规开展业务，提升保险行业服务效能。五是要明确监管要求。银保监管部门对定制医疗保险产品的设计开发和管理要严格实行监管制度，管控好各保险经营机构基于基本医保和大病保险等有关数据合理预估投保人数规模，切实做好保费测算和保障方案制定，鼓励将医保目录外医疗费用、健康管理服务纳入保障范围。通过互联网平台接受在线投保的，要求严格遵守互联网保险的相关规定。通过第三方合作机构提供特定药品等服务的，必须符合国家有关法律法规要求。特别是要加大日常监管力度，对低价恶性竞争、虚假宣传等违规行为重点查处，维护市场秩序，保障业务平稳运行。

作者:李青青 彭守一 单位:泰康人寿保险江苏分公司

摘要：社会养老保险档案管理受到国家和人民群众的重视，为促进社会养老保险业务档案工作水平的提升，应加强档案管理力度，提高工作效率，确保养老保险参与人的保险权益。本文将对新形势下社会养老保险业务档案管理工作进行分析探讨。

关键词：社会养老保险;档案管理;对策研究

目前，我国社会养老保险制度正在不断完善，依然存在诸多问题，这些问题将会对养老保险业务档案管理工作造成一定影响，据此，相关部门应对档案管理加以规范，提高档案的完整性、安全性。笔者将分别从：社会养老保险档案管理实施的意义、社会养老保险业务档案管理现状、新形势下社会养老保险业务档案管理对策研究三个方面来阐述。

一、社会养老保险档案管理实施的意义

加强社会养老保险档案管理是促进社会保险改革不断深化的需求，随着我国养老保险的创新改革，传统档案管理发挥的作用越来越弱，不利于档案管理工作高效实施。社会保险部门不仅要履行自身责任，还应承担起参保人员的管理职能。参保人员从参保登记到养老金的发放以及个人关系转移、养老保险关系终止等都会被详细记录在档案中，这也是支付社会保险待遇的关键依据，对参保人自身利益具有直接联系。通过社会养老保险档案管理工作的实施，使参保人员权益得到保护，具有重要意义。

二、社会养老保险业务档案管理现状

1.参保人员建立的业务档案资料不健全

单位：中国保险监督管理委员会福建监管局

平潭综合实验区（以下简称“实验区”）地处台湾海峡中北部，是祖国大陆距台湾本岛最近的区域，是两岸交流合作的前沿平台。实验区自2009年7月设立以来，得到党中央国务院的高度重视，其开发建设已上升至国家战略，重要性日益突出。保险业作为现代金融业的四大支柱之一，将在未来的平潭开放开发中发挥越来越重要的作用。

一、实验区保险业发展现状及主要特点

（一）基本情况及主要特点。截至2010年末，实验区共有保险公司经营主体10家（其中产险公司6家、人身险公司4家），营业网点16个，保险营销员近千人。2010年，实验区保险业共实现保费收入2亿元，同比增长43.1％，其中，财产险公司与人身险公司的业务比重为37.5：62.5。实验区保险业发展主要呈以下特点：

1.保险业务增速较快。“十一五”期间，实验区保费收入年均增长41.4％，高于全省年均增幅18个百分点。2011年以来，实验区保险业继续保持较快的增长态势，上半年累计实现保费收入1.4亿元，同比增长22.4%，增幅高出全省平均水平16.4个百分点。

2.财产险业务结构的地方特色明显。一是受地理环境影响，车险业务占比较低。2010年，实验区车险业务实现保费收入占财产险公司保费收入的53.2％，占比明显低于全省74%的平均水平。二是第二产业基础薄弱导致企财险占比较低。2010年实验区企财险业务实现保费收入仅占财产险公司保费收入的0.4％，远低于全省6.4％的平均水平。三是以渔业、海上运输为主的产业结构导致船舶险占比较高。2010年实验区船舶险业务实现保费收入占财产险公司保费收入的24%，远超全省2.5％的平均水平，是财产险公司除车险之外的第二大险种。

3.人身险业务以期缴保障型为主。一是保障型业务占比较高。2010年，实验区普通寿险、意外保险和健康保险三个险种占比共37.2％，高出全省平均水平17.1个百分点。二是缴费方式上新单期缴比重较高。2010年，实验区人身险公司新单期缴比重达73.7％，远高于全省33.8％的平均水平；续期保费占总保费的50.5％，略高于全省平均水平。三是销售渠道以个人为主。实验区个人渠道保费占比高达81.8％，远高于全省56.1％的平均水平。

一、金融保险整合资源的途径

（一）优化配置资源，充分发挥平台载体功能

金融保险产品的多样化和金融保险的创新使金融保险机构之间的混乱在业务界越来越模糊。我们从功能的角度分析，金融保险行业之间的划分是动态的、相对的，金融保险机构之间的形式、金融保险所涉及的业务范围品之间的划分是可变的。但金融保险业务的基本功能是相对稳定的。各种各样的金融保险产品之间又是存在着竞争性和替代性，借助于保险公司这个平台，使金融要素资源得到优化配置，使效能发挥的更好。

（二）制定以客户为中心的统一战略规划管理

在金融保险业经营发展的趋势下，集团公司必定会将所有面向消费群众的服务、产品在同一的组织中进行管理与整合，在集团内部实现知识、人力、数据、决策、信息和品牌等资源统一管理与分享，对成本的有效控制和李瑞的合理分配。在金融保险业务内部之间实现市场营销渠道和客户资源的有效配置，并广泛运用营销手段进行销售。在现代，金融发展的趋势是信用证券化和金融工程化，通过资源整合理念，把金融产品、金融服务，是秩序和产品、组合服务、组合营销等方式成为金融保险业的竞争之优势。保险业务的整合运用了整体营销的两大要素：整体营销是指集团内部之间所有的资源统筹到一起，对客户实行统一的资源管理，集团战略，就是让公司分别去开发产品、设计产品、在进行产品的推销，顾客所需要的产品我们就针对他提出的要求去进行改善。因而使整个市场体系达到完善，真正做到了统筹兼顾。整体营销在营销机制方面，还必须去寻找产品（product）、推广（promotion）、价格（price）、配销通路（place）等四p策略。和顾客建立坚强的贸易关系，使公司资源整合方面得到高度艺术化和产品智能化。

（三）健全“分页监管基础上的监管协调”机制

面对着中国的金融监管制度，我们究竟是应采取分布管理呢还是整合管理呢。我想这是一个很值得思考的问题。分业管理，及证券、保险、银行等分别有不同的政府管理机构：三大监管机构之间是与中国银行等不么事呢建立完善实质长效的协调机构。中国从1987年开始就成立了保监会，到2003年时就成立了银监会，金融保险分业管理多年，效果很好。现在的金融市场已经走向综合经营，针对内部的综合经营与外部协调融洽，为金融保险企业走向资源整合做出了很大的贡献，而他又是必须要存在的部门。现在强调监管机制的重要性，就在于一是便利于市场的健康发展。目前市场出现了各种各样的集团经营模式，所谓是鱼龙混杂呀，而我们只有在监管机构的基础上才能进行综合管理，让市场呈良性发展，使市场的资源得到更好的利用；二是有利于政策改革的稳定发展，保监会与银监会相继成立，从技术改革到收益分析都做到了他成立的意义。

一、现行医保基金核算制度的局限性

1、建立在收付实现制基础上的财务核算制度对社会保险基金的负债及实际结余反映不够全面准确，风险预警作用弱化建立在收付实现制基础上的会计核算，是以现金的实际收付作为确认收入和支出的条件，最大的欠缺是反映的支出不全面。主要表现在没有将已发生但尚未用现金支付的支出项目列入支出，不符合会计核算的谨慎原则。如由定点医疗机构垫支的参保人员发生的应由医疗统筹基金、个人账户基金支付的费用以及个人账户的应计利息等等；这部分支出被称为“隐性债务”。“隐性债务”在医疗保险基金的会计账和报表中得不到反映，只有在经办机构与定点医疗机构实际结算和年终个人账户计息时才能体现支出，致使医疗保险基金的会计账务和报表不能全面准确记录和反映医疗保险基金的负债及实际结余情况，人为地增加了基金超支的风险。

2、基金财务信息可比性差，容易误导管理者收付实现制以资金实际收付作为经济事项会计确认、核算的前提条件，不考虑基金收支的均衡性特征，使不同时期的基金收支很容易受到延期缴纳、延期结算等人为因素的干扰。如：企业因破产等原因一次性预存的医疗保险费及部分企业按季度或年度预交的医疗保险费一次性计入基金收入；又如：由于种种原因造成的延期结算支付，也并不象会计核算中记录的那样没有发生支出等等。一方面是使会计核算记录的收入和支出严重失真；另一方面是使当期记录的收入与支出不匹配，从而使会计核算记录的收支数据在不同会计期间畸高畸低，致使会计核算无法为财务信息使用者提供准确的当期盈亏，更无法对不同会计期间的财务成果进行比较。

3、编制会计记账凭证工作难以完成会计制度规定：对于经办机构征收的确定归属的基本医疗保险费，应计入“基本医疗保险统筹基金收入”和“医疗保险个人账户基金收入”，实际业务工作由于涉及到职工个人缴费监管及个人医疗账户的分月注入计算，特别是赖以监管职工个人缴费的工资管理系统还没有与医疗保险业务管理系统形成有效的对接，将收缴的基本医疗保险基金收入分配为基本医疗保险统筹基金收入与医疗保险个人账户基金收入难以按月及时准确的编制会计凭证。集团公司职工医疗保险实行“统账结合”模式，已经运行12年，参保职工从1998年医疗保险改革以来，参保职工近6万人，参保单位50多家。参保人员在统筹区内全部实现持卡就医、购药，医疗费用实行网络结算。定点医院18家。随着参保单位和定点医疗机构的不断增加，基金征缴量和医疗费结算、报销量相应增加，财务核算工作量猛增，虽然实现了会计核算电算化，但每月财务人员需手工录入多笔业务记录，不能自动共享业务数据，效率低，准确性差。

4、财务账面医疗保险个人账户资金结余与业务明细难以核对会计制度规定：“医疗保险个人账户基金”“医疗保险个人账户基金收入”“医疗保险个人账户基金支出”均应按收入种类、支出去向和参加基本医疗保险的每一位职工设置“个人账户”明细账。此项规定在实际工作中面对近六万参保人员是难以实现的，一般医疗保险经办机构只能依靠业务程序中个人账户收支流水明细代替财务明细账。而业务程序每日上传的个人账户支出随时发生变化，个人账户注入根据新增参保人员的情况也在不断发生变化，在业务管理程序与财务核算程序没有一体化运行的情况下，医疗保险个人账户基金总账与明细账定期核对的工作整体滞后。

二、医保基金会计核算改革建议

1、医保基金核算向权责发生制转换

一、我国农业保险市场全面放开的弊端

我国目前选择由商业性保险公司为主、同时允许农业保险互助合作组织参与经营农业保险，我们认为这是一个很好的符合我国实际的选择。中国人保和中华联合两家全国性保险公司具有悠久的农业保险经营历史和丰富的农业保险经营经验，由它们经营政策性农业保险顺理成章;新批设的几家专业性农业保险公司，如安信、安华、国元、阳光和安盟等虽然经营农业保险的时间较短，但它们主营农业保险业务，具有较强的技术优势和成本优势，由它们经营政策性农业保险也较有效率。现在需要面对的问题是，农业保险市场可不可以全面放开，允许所有的财险公司自由竞争?2013年3月1日实施的《农业保险条例》规定，“农业保险实行政府引导、市场运作、自主自愿和协同推进的原则”。

从理论上来讲，“市场运作”的农业保险市场对所有的保险公司都应该是开放的。但从我们调研的实际情况来看，全面放开农业保险市场，会导致农业保险供给主体较多，引发不规范的激烈竞争，从而对农业保险发展带来一些不利的负面影响:

(1)过度竞争迫使各主体纷纷建立基层营业网点，网点重复建设增加公司成本，也浪费社会资源;

(2)各家主体虽然迫于竞争压力建立了基层网点，但由于对未来的竞争态势和竞争格局心存疑虑，缺乏加大网点建设和市场培育的积极性;

(3)农业保险准入主体过多，会稀释每个主体的业务量和盈余，可能会挫伤其经营农业保险的积极性，而这种农业保险的经营积极性在我国得来实属不易;

(4)过度竞争使各主体将经营重点放在占市场和抢业务方面，不能踏踏实实地进行产品创新和提高服务质量;

摘要：财务风险的有效防控，是维护保险中介行业健康发展的关键。在新经济形式下，保险中介行业面临着较大的竞争压力。本文首先对保险中介行业的财务风险情况进行了总结研究，并结合新经济形势的特点，提出了提高财务风险防范质量的具体策略，对提高财务风险的综合性管控质量，具有十分重要的意义。

关键词：新经济形势；保险中介行业；财务风险；防范措施

保险中介行业的发展质量很大程度上取决于资金供给水平，对财务风险进行应对措施的设计，是保证保险中介行业在新经济形势下实现优化发展的关键。因此，制定财务风险防范策略，是很多保险中介行业从业人员重点关注的问题。

一、新经济形势下保险中介行业财务风险防范存在的不足

(一)保险中介行业激励行为的监督机制不够完善

从保险中介行业现有的发展情况来看，激励行为是其拓展市场影响力过程中的主体行为，而激励行为监管机制的缺陷，是造成保险中介行业运营风险的主要原因。部分保险中介行业在制定发展策略的过程中，偏重于股权激励方法，但对其可能引发的群体性风险缺乏足够的重视，导致相关监督机制的构建不够成熟，难以充分适应保险行业的创新发展需要，也使得保险中介行业在制定发展战略的过程中，难以有效的适应股权激励工作体系的稳步构建需要。部分保险中介行业在进行创业制度相关设计的过程中，对于创业团队的利益分配诉求缺乏深入的研究，没能凭借权责分配体系的有效构建，更好的实现对相关法律关系的有效梳理，导致财务工作的运行难以凭借法律资源的成熟应用实现优化处置。虽然部分保险中介行业的工作人员对激励行为的监控具备一定的认知，但在新型监管机构尚未实现规范化构建的情况下，财务风险的规避能力无法得到有效的强化。

(二)保险业务操作系统校验方式不够完善

作者：王昊 郭雯执 单位：中国人民银行兰州中心支行 国家开发银行甘肃省分行

一、甘肃省农村小额人身保险试点现状

甘肃省自2008年启动小额人身保险试点工作以来，小额人身保险业务的覆盖面得到了大幅扩展，参保率也得到了明显的提升。2010年全年各试点保险公司实现保费收入3156.17万元，相当于过去两年试点保费总额的4倍。各类风险保额达到144.97亿元，享受保障的农民达到32.24万人，全年各类赔款支出为671.76万元，超过了过去两年该业务赔款支出总额的8倍（见表1）。

（一）试点地区2008年试点工作启动之初，全省范围内只有白银、张掖、庆阳、武威、酒泉等五个州市的9个县区参与试点工作。2009年试点范围扩展至包括定西、兰州、天水、平凉、陇南等在内的10个州市的所有县、区。2010年试点范围进一步扩大至全省所有地区（见表2）。

（二）供给主体截至2011年4月末，甘肃省农村小额人身保险的供给主体从2008年的中国人寿1家发展为5家。虽然供给主体不断增加，但中国人寿的市场主导地位并未改变，占90%以上的市场份额。这是因为中国人寿作为我国最大的寿险公司，在寿险方面拥有丰富的经营经验，且分支机构延伸至全国大部分的乡镇和乡村。

（三）经营模式小额人身保险的经营模式指在小额人身保险的经营过程中，政府、保险公司、营销团体等各个主体承担责任的方式。在甘肃省农村小额人身保险试点过程中，参与试点的保险公司自主经营、自负盈亏，政府为其经营活动提供一定的政策支持（见图1）。保险公司在试点中负责试点产品的开发、销售渠道的选择、对农户的宣传及风险管理等各个环节。在产品的开发上，保险公司根据甘肃省农村低收入群体的风险状况和需求特点，自主设定保险费率、保险期限、缴费方式、缴费宽限期、理赔程序等；在销售渠道的建设上，自行选择既符合自身成本收益需要，又适合农村小额人身保险业务的销售渠道；对农户的宣传及风险管理也都由保险公司根据业务需要，自主选择合适的方式及管理策略。（四）试点产品各保险公司根据甘肃省农村居民的风险状况，推出了多款小额人身保险产品（见表3），这些产品体现出以下两个主要特征：一是价格低廉。保险试点产品的保费一般在100元以下。如国寿小额健康保险（A型）对于风险等级为A的农村居民，男性50岁之前，女性55岁之前，每10000元保险金额的保费都低于100元（见表4）。二是保障适度。保险试点产品的保险金额大多在10000-50000元之间。承保的风险种类主要是农户的意外事故、伤残、烧伤、疾病事故等。如太平洋人寿保险公司试点的“安贷宝小额意外伤害保险、安全宝小额意外伤害保险、安心宝小额团体定期寿险”三款小额意外伤害保险产品，都只承保农村低收入群体的意外身故和残疾风险，满足农村低收入群体规避高风险作业以及自然灾害等风险的保险需求。

二、甘肃省农村小额人身保险试点中存在的问题