保险监管范例

作者：谭晨颖 刘思钰 唐榛侃 胡漪梦 宣琳艳 单位：华东政法大学

在欧美发达国家，食品召回保险的出现降低了企业召回缺陷食品的成本，是食品安全事故有效善后措施，对我国合理解决食品安全问题有重要借鉴意义。但在我国食品召回制度初步建立的情况下，食品召回保险尚处空白阶段，保险产品缺乏有效供给。找出其阻碍因素，是建立我国食品召回保险的关键。

一、症结与困难

（一）学术界对召回保险定义不清

学术定义不清主要表现为召回保险和责任保险定义的混淆。召回保险是以召回过程中发生的成本为保险标的的独立险种，但目前理论界存在将产品召回保险归为责任保险的错误，将此类保险冠之以"召回责任保险"之名，如杜波认为食品召回责任保险是以食品召回责任保险的被保险人对第三者依法应付的赔偿责任为保险标的的保险[1]，这既不利于从理论上阐明召回保险的特征，也容易使厂商承担过重的保险负担。而近些年，"召回保险"的使用频率呈现上升趋势，如曲建昌将"产品责任保险"和"产品召回保险"并列归类，尽管他提到产品召回保险可以作为产品责任保险范围的组成部分，但又称两者之间的区别也是显而易见的,并认为产品召回保险更有利于损失预防，这与风险管理的最优化目标一致[2]，是中间派。而吴祥佑则明确提出产品召回保险不是厂商对私法责任的承担而是对公共义务的履行，是一种义务保险而非责任保险[3]。我们认为召回保险与责任保险，其产生时间、保险对象、责任范围都有所不同，是独立于责任保险的一种保险。

（二）食品召回保险市场需求少，投保动力不足

从法经济学角度分析，市场是商品交换关系的总和，是商品供求关系变化的集中表现。保险市场作为一种无形商品市场，同样具有完整的市场构成要素，体现市场供求关系，遵守市场供求规律。食品企业的召回成本与违法成本（包括行政处罚、民事赔偿、刑事责任、信誉损失）的高低决定着召回保险推广的前景，当前者一定时，后者的变化起着决定性作用。

摘要:

农业保险发展中很容易出现“市场失灵”和“政府失灵”的状况，要破解这一困局，必须运用利益冲突与平衡理论。我国农业保险监管中存在监管机构、农业保险人、投保农户等多元利益主体，这些利益主体之间有着复杂的利益关系和激烈的利益冲突。为了实现农业保险发展中多元利益主体之间的合作、共赢，我国应当从利益产生、利益表达、利益激励、利益保障等方面建立健全农业保险监管机制。

关键词:

农业保险;监管;利益冲突;利益平衡

监管的有效与否直接影响农业保险政策目标能否顺利实现。单凭监管机构一己之力，难以对农业保险进行充分、有效的监管。因此，我国必须建立监管机构、投保农户和农业保险人合作监管机制，而合作监管机制的建立依赖于对各主体利益诉求的充分关注并实现各主体之间的利益平衡。基于此，从利益视角审视我国农业保险监管机制并提出进一步完善的建议，具有重要意义。

一、利益冲突与平衡理论在农业保险监管中的引入

近年来，我国大力发展农业，实施了很多对农业、农村和农民有利的政策，农业保险就是其一。这一政策能够促使我国农业稳步发展，保障农民安居乐业、收入增加。但是，伴随着农业保险实践的开展，“市场失灵”、保险欺诈、理赔困难等问题不断发生。这些问题导致很多农民对农业保险失去信心，严重阻碍了农业保险的发展。在这种情况下，政府运用“有形之手”强行干预农业保险市场，进行有力的宏观调控，以矫正不公平、无效率的市场机制导致的资源配置偏差，实现经济效益最大化。问题在于，政府机构虽然代表公共利益，但在某些情况下也会为了自身的经济利益或政治利益而牺牲公共利益，出现“监管失灵”问题。我国现行农业保险监管机制以“管制”为主要监管方式，赋予了监管机构太大的权力，容易导致权力滥用，滋生权力寻租或创租现象，严重影响市场经济秩序，推高市场交易费用，损害社会公众利益。为了解决“监管失灵”问题，需要以“监管治理”理念构建新的农业保险监管机制。新机制不但要求政府监管机构干预市场、调节供求，而且要求防范政府机构利用权力谋求自身利益、损害公众利益，为此，要明确政府监管机构的权力边界，通过立法严格规定政府监管人员的行为类型和监管程序，使政府部门对农业保险给予财政补贴、税收减免、融资支持等都在法律规定的范围内、按照法定程序进行，做到依法监管。新机制还要求被监管对象参与监管，提高农业保险监管的透明度，减少农业保险监管过程中专断决策的发生概率，使农业保险良性发展。利益是人类一切行为的内在驱动力。农业保险监管很难单纯依靠监管机构独立完成，需要吸纳更多主体合作共治。目前，我国农业保险监管中存在政府、农业保险人和投保农户等多元主体。这些主体的角色功能和利益诉求各异，协调好其利益关系，兼顾个体利益保护与整体利益增进，是农业保险监管取得实效进而可持续发展的关键所在。为此，需要引入利益平衡理论，构建农业保险相关利益主体联动机制，有效调动各利益主体的积极性，解决农业保险发展中的“市场失灵”“监管失灵”问题。

摘要：医疗保险是我国的一项重要的民生工程，国家每年都投入大量的财政资金进行支持。如何让老百姓看得起病，住得起院，提高基金使用效率，是医保部门永恒的课题。

关键词：医疗保险；民生工程；基金使用效率；基金监管

医保基金是百姓的治病钱和救命钱，对医保基金的监管力度直接关系到广大参保人员的切身利益。近年来，随着全民医保的快速推进，报销比例的不断提高，一方面，人民群众“看病贵”的问题逐步缓解，但另一方面，医保基金正面临越来越大的支付压力。目前，医保基金的主要支出是定点医疗机构的门诊、住院及门诊慢性病费用的结算，要占到基金支出的85%，因此，对定点医疗机构医保基金的使用监管是关系到整个医保基金安全运行的关键。目前，定点医疗机构套取、骗取医保基金的情况时有发生，如何加强定点医疗机构医保基金的使用监管成为一项重要课题。2018年11月14日，央视《焦点访谈》栏目推出重磅调查，《雇人住院为哪般》曝光了辽宁省沈阳市个别医保定点医院套取、骗取医保基金的违法行为，引起了社会强烈反响及持续关注。众所周知，医疗保险是我国一项重要的民生工程，国家每年都投入大量的财政资金进行支持。回顾往年，城乡居民财政补贴从2018年490元到2019年520元，2020年更是达到每人每年550元，居民个人缴纳250元，共计800元中财政补贴就占到了69%，而且随着我国医疗保险制度不断完善，参保人数不断增加，基本实现了应保尽保、应收尽收，国家对于建档立卡贫困人口、特困供养人员、残疾人、计生特困家庭、低保对象、在乡重点优抚对象，这些特殊人群的个人缴费也予以补助，无论财政补贴，还是特殊人群的缴费补助，财政的投入力度大，财政压力也很大。国家花这么大的财力、物力实现全民医保，就是鼓励医院回归公益属性，由医院向患者提供医疗服务，国家给予相应的补贴，为的就是让老百姓看得起病，住得起院，然而本是惠民利民政策在执行中走调变味，个别不法医疗机构伺机钻营，动起了套取医保资金的歪脑筋。早在2014年，我国就已将骗保行为纳入诈骗罪入刑，时至今日骗取医保案件依旧“多发频发”，使得医保部门必须躬身自省，审视医保基金监管工作的制度短板以及执行力度。

一、基金监管整体规划

当前整治医院骗取医保问题多以个案查处为主，且多是媒体曝光、事后惩处，缺乏长效有力的监督监管机制。重拳出击、严厉打击的“一次式”小胜治标不治本，难以从根本上根治这种顽疾。为将此项工作真正落到实处，笔者认为应该从以下几方面着手：

（一）加强基金预算管理、信息数据统计管理，提高基金风险防控能力。按照以收定支、收支平衡的原则，科学编制基金收支预算、决算，执行过程接受全面监督，继续实施绩效评价工作，加强基金中长期精算，确保收支平衡。运用信息系统大数据进行基金运行分析，将基金运行风险预警常态化、制度化，为相关政策的出台调整提供及时有效的数据支撑。

（二）完善医保协议管理，进一步改进医保支付方式。我们现在和以前去医院看病，采用的都是按项目付费，比如血常规检查一项多少钱、拍个CT多少钱，之后再是开药、住院，直到病愈，都是一项项收费。出院再按照相应报销标准进行费用结算，付费方式单一。而现在要推进完善疾病诊断相关分组的医保支付方式、以总控额度为主，按项目、病种、床日等多元复合式付费方式为辅的医保支付方式，通过支付方式的规范化、多样化，达到对定点医疗机构的精细化管理，实现医疗费用和医疗质量双控制，在核定总控额度时，应客观、合理。根据以收定支、收支平衡的原则，根据基金收支预算、历年基金支出数据，合理确定两定单位总控额度。要建立完善经办机构与医疗机构协商谈判机制、风险共担机制和激励约束机制，将绩效考核贯穿于全过程，要与医院医疗质量、协议履行相挂钩，将绩效考核结果作为医保基金支付重要依据。引导医疗机构规范医疗服务行为、控制医疗费用的不合理增长。

[摘要]介绍医疗保险基金智能监管的“制度-机制-技术”模式建构，在阐述其作用机理和运作逻辑的基础上，提出我国医保基金监管面临的问题，建议国家层面进一步完善医保基金监管的制度保障、增强多元主体监管力量、加强智能监控系统建设，从而实现医保基金的可持续发展。

[关键词]医疗保险基金智能监管；监管制度；监管机制；监控系统

当前，我国医疗保险基金规模庞大且结余有限，保障其高效支出是医疗保障事业可持续、高质量发展的必由之路。如何让有限的医保基金发挥最佳效率，是医保基金监管部门面临的一大挑战[1]。当前学界对医保基金监管的研究多数集中在某一方面，如发挥信息技术的作用、完善监管机制的建议以及分析我国多元主体监管存在的问题[2~4]；医保基金智能监管方面，大多是基于某地医保基金监管的实践经验作出的判断研究[5~7]。关于系统的医保基金智能监管“制度-机制-技术”模式建构方面，即建立医保基金监管制度-多元主体合作机制-依托于信息技术的智能监控系统，学界较少进行运作逻辑分析。为探究医保基金智能监管创新路径，我国实行了医保基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点（以下简称“两试点一示范”）。但当前依托于互联网的医疗服务监管体系不健全[8]，增加了医保基金的支付风险。我国90%的医保经办地虽然已经形成智能监管系统，强调多元主体监管和相关配套制度，但尚未形成系统的“制度-机制-技术”医保基金智能监管运作逻辑。本文基于“制度-机制-技术”模式建构的作用机理，分析我国医保基金智能监管模式构建存在的问题，为实现医保基金的可持续发展提供参考。

1“制度-机制-技术”模式建构的作用机理

1.1制度保障的作用机理。运作模式的稳定性和有效性要求制度设计必须实现一定时期内各主体单位权利与义务、公平与效率的统一，进一步寻求帕累托最优。以建立长效机制为目的的医保基金智能监管体系，在追求医保基金智能监管有效性向高效性、长效性优化时，制度保障的内涵特征体现在三个方面。一是主体权利与义务的统一。即满足参保人的合理需求，规制其信用缺失行为，保证基本的权利与义务、公平与效率的统一。二是信息技术发展的需求。在互联网时代，医保基金智能监管是一个逐步迭代的过程。信息技术建设之初，制度的保障、技术规范的支持尤为重要。三是健康可持续是医保基金智能监管的制度性约束条件。即实现制度维稳，将利益相关者纳入监管体系、诚信体系、智能监控系统建设已成为制度共识。

1.2生态化治理的作用机理。生态化治理具有内生、合作、全过程、可持续的特征[9]，强调在系统中的参与者维护自身利益和实现整个系统的可持续发展，以实现对整个过程的治理。生态化治理强调主体多元和机制合作，以适应社会风险规模化、医疗保险服务需求普遍化的需要。这同样适用于医保基金智能监管运作模式。因此，医保基金监管的生态化治理可以引申为多元主体监管和机制合作。多元主体监管的内涵特征体现在：医保基金监管的利益相关者对基金的长效运行和医保制度的可持续发展都很重要，监管主体不应仅仅局限于单一的政府机构。但多元主体监管可能会导致监管权力分散、责任边界不清，降低监管效率，因此须厘清医保基金监管的责任界限。这就要求医保基金监管要加强纵向管理和横向联动，强调事前预警、事中管控、事后审核的全链条全周期监管。

1.3信息技术的作用机理。英国演化经济学家卡萝塔·佩蕾丝指出，每一次大的技术革命都形成了与其相适应的技术-经济范式。以互联网为代表的信息技术以其强大的信息捕捉、采集、处理和管理功能，在经验学习的基础上，可以对庞大的医疗数据进行分类、识别和处理；以强大的流程优化能力、数据处理能力和洞察发现能力，实现医疗数据的实时传输、医疗服务行为的实时监管以及事后审核；信息数据的时效性、交互式响应以及日新月异的发展功能使其便捷性、经济性和性价比越来越高，互联网的应用领域得到不断拓展。因此，信息技术容易进入医疗领域并发挥效能[10]。

［摘要］随着城乡居民养老保险制度的不断完善，城乡居民养老保险基金规模也逐渐扩大。但城乡居民养老保险基金在统筹管理层次、筹资、投资、给付及监管的管理环节中存在诸多问题，使得基金面临着巨大的非系统性风险，也给基金保值增值目标的实现带来了巨大的压力和挑战。针对以上问题，文章提出了提高基金运营层次、健全基金多方筹资机制、实现基金投资市场化和完善监管机制的对策，以期实现城乡居民养老保险基金的可持续发展。

［关键词］城乡居民；养老保险；基金管理

城乡居民养老保险基金是我国新农保制度和城居保制度合并实施后形成的养老保险基金，是城乡居民养老保险制度可持续发展的物质基础和核心条件，因此城乡居民养老保险基金能否实现保值增值是该制度成败的关键。自2011年全国所有县级行政区全面开展城乡居民社会养老保险工作以来，据人社部统计，2012年年末城乡居民保险基金结余为2302亿元，2016年年末基金累计结存5385亿元，基金规模快速扩增；城乡居民养老保险参保人数从2012年的48370万人增长到了2016年的50847万人。因此在“城乡居民养老保险”参保人群、基金规模不断增加的情况下，城乡居民养老保险基金能否实现保值增值的目标不仅关系我国基本养老保险制度的完善发展，更影响着城乡居民的老年生活水平。

1城乡居民养老保险基金的管理困境

1.1基金统筹层次低，管理分散化

城乡居民养老保险制度在试点实践阶段从县级统筹起步，待条件成熟时再逐步向市级或省级统筹过渡。但有鉴于中国城乡多样性、复杂性和机构设置的特殊性，目前我国城乡居民养老保险制度和基金大部分停留在县级统筹阶段。在县级统筹状况下，县级社会保障部门成为城乡居民养老保险基金的管理主体，基金的收缴、管理、支出及监督的权力都掌握在县级单位手里，造成了基金管理的分散化，也给基金投资和监管环节的有序运作埋下了巨大的隐患。分散的碎片化基金无法发挥投资的规模化效应，现代的多元化资产配置策略也无法灵活运用，基金投资风险大且收益无法保证。过低的统筹层次使得城乡居民养老保险的管理出现投资管理人才匮乏、管理信息不畅、管理流程僵化、监管不力等问题。

1.2资金筹资不力，缺乏有效激励机制

一、我国保险资金投资管理在现阶段的风险分析

1.信用风险

信用风险，也被称作违约风险，其主要指的是由于各种原因导致保险公司的合作企业或个人不能够对保险合约上的条款进行履行，在某些情况下为了骗取保险公司的资金出现欺诈造假的行为，这样保险公司除了无法获得成本收益之外，还会面临着巨大的经济损失，最终会对保险公司的正常投资运作产生极大影响。

2.利率风险

在利率变动的情况下，保险公司资产所面临的损失的风险就是所谓的利率风险，由于企业的资产负债金额价值会由于利率的变动而出现变化，就有可能导致保险企业的资产成本无法匹配负债金额，在短期内企业的资产就会出现较大的波动，当然有可能使企业的收益增大，也可能会导致企业出现损失。同时利率风险还会导致企业的财务面临着极为不稳定的情况，随着利率的上升或者下降，每个购买保险的客户的回报率也会相应的发生利差益或者利差损。

3.流动性风险

保险公司不顺畅的资金流动式流动性风险的主要表现形式，也就是说无法及时地将资产变现，这样就无法在限期内支付保险受益者应得的赔偿。所以为了能够履行对客户的承诺，一些保险公司就会利用大量的成本变现资产，或者是利用借款的方式对支付资金进行筹集，这样也会导致企业面临着较大的经济损失。

摘要:农业是我国“三农”问题的重要组成部分之一。发展农业、振兴农业不仅关乎我国的粮食安全，同时也是我国实施乡村振兴战略的题中应有之义。农业保险自身的分摊职能和补偿职能作为为农业生产保驾护航的风险管理工具，在保障农业生产稳定、稳定农民收入、保障粮食安全等方面扮演了重要角色。但当前，我国农业保险产品存在供给侧和需求侧的双重矛盾、农业保险监督机制不成熟等问题。在此情况下，应不断刺激农业保险的有效需求和提供符合农户实际的保险产品，健全农业保险监督机制，促进我国农业保险全面、健康、长远的发展。

关键词:农业保险;农业经济;分摊职能;补偿职能

保险业是专门经营风险的产业，是市场经济条件下不可替代的消灾化险互助共济机制。作为世界上最早建立现代社会保障制度的德国，其将社会保障制度理解为“对竞争中不幸失败的公民提供基本生活保障制度，以促进社会公平和社会安全”［1］。农业保险是保障农业生产稳定、提高农民收入、保障粮食安全的有效措施之一。叶明华和朱俊生等学者认为，农业保险能够有效防范农业风险，其不仅有助于提高粮食产出水平，还能起到促进农民增收、助力精准扶贫的作用。另有学者认为，与政府救助和社会捐赠相比，农业保险作为一种融资而来的储备基金或后备基金，其资金来源更可靠、更稳定以及更充足。我国应积极引导农业保险发挥防灾防损、灾后补偿的功效，以提升我国农业经济抵御自然灾害的能力，进而确保我国的粮食安全，为乡村振兴提供不竭动力。

1农业保险产生的根源分析

农业保险是农业再生和扩大再生产的必要保证。农业生产受自然因素影响大，且农产品市场也存在较高风险。由于农作物的生长具有季节性和周期性等特质及生鲜产品具有较短的鲜活期，导致农产品价格常常陷入周期性的波动之中，此类风险都无法人为规避。经营农业生产的农户一旦遭遇风险，极有可能陷入“一灾返贫”的困境，严重影响我国农业的发展水平和粮食的安全问题。这些农业风险问题的解决，单靠个人力量是无能为力的，必须有政府或社会的帮助，即要求在生产社会化的前提下建立与之相适应的社会化的农业风险保障制度。为了稳定农业的发展，保障农民的收入，农业保险是目前最为有效的措施之一。为此，马克思曾论述过这个问题，他在《资本论》第二卷中指出:“对于由异常的自然现象，火灾、水灾等引起的破坏所作的保险，从整个社会的观点来看，必须不断地有超额生产，也就是说，生产必须按大于单纯补偿和再生产现有财富所必要的规模进行，以便掌握一批生产资料，来消除偶然事件和自然力所造成的异乎寻常的破坏”［2］。马克思强调了通过保险来消除意外及其异常损失的必要性，而且强调必须要有“超额生产”来补偿灾害带来的损失。因此，马克思在《剩余价值理论》中指出:“即使不谈资本主义的生产，生产者在这方面也会有一定的支出，就是说，他们必须支出自己的一部分劳动或者说一部分劳动产品，以防自己的产品、财富或财富的要素遭到意外等”［3］。马克思发现，无论是一个社会的经济运行或者社会发展，都需要建立程度不同的以保证全体或部分社会成员的基本经济生活安全的社会保障［4］。农户通过参保农业保险，可以将其自身的风险在整个参保的队伍中分摊，从而降低个体应对农业风险的管理成本和农业风险所致的损失。2004年，农业保险作为支农惠农政策列入中央一号文件。2007年，内蒙古、新疆、四川、湖南、江苏、吉林6个省区分别开展了水稻、玉米、小麦、大豆、棉花5个主要粮食作物品种的农业保险试点［5］。随着对农业保险认识的不断深化，我国农户的保险需求逐步提升。2018年，我国农业保险继续保持两位数的高增长态势，累计为农业提供风险保障3.46万亿元，同比增长24.23%;支付赔款423.15亿元，同比增长15.6%;收益农户6244.96万户次，同比增长15.9%［6］。农业保险是农业生产过程中必不可少的风险保障机制，它是建立在自然灾害与意外事故及其在农业市场经济下所致损失的不可避免性的基础之上。并且农业灾害与意外风险无处不在、无时不有，其对社会生产的持续性具有巨大破坏力，而农业保险显然是应对灾害与风险高效率的社会化机制。

2农业保险的两种职能分析

2.1农业保险的分摊职能

一、我国保险企业风险管理存在问题

(一)风险分析技术落后

我国风险管理组织松散;关注熟悉的、可以量化的风险，忽视新型的、不易量化的风险;关注短期经营目标，缺少以价值管理、风险管理，分析技术相对落后。从总体上看，我国保险业风险管理水平较低，风险管理理论滞后，风险管理人才不足。未能建立起有效的风险管理信息系统，风险管理决策缺乏依据，保险经营风险管理弱化在相当程度上影响了保险业的可持续发展基础;

(二)风险管理理念不强

缺乏操作风险管理理念。总体经营不能细化，通常直接开发市场的各基层保险公司、保险人等不会把风险管理当成常规的工作来抓，直接把风险责任上交，系统管理匾乏。保险公司各部门间也尚未建立系统的风险信息管理系统，各部门之间责任分工不明确。

(三)对人力资本风险管理不够重视

一方面，缺乏自身对人才的培养，在人才引进过程中，也不考虑个人素质、品质、职业道德责任等，更不考虑人才的稳定性和展业习惯等是否符合本公司的企业文化，导致保险公司间矛盾重重，同时这些跳槽业务员所带来的风险不被各家机构所重视。另一方面，保险营销队伍不稳定、营销人员素质不高等问题日益凸显，保险公司的人才培训大多数只强调展业技能、业务知识，很少对员工进行诚信、文化素质方面的培训。