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摘要：从正气的概念、组成、本质来论证其哲理性与科学性，凸显中医学的主体性特色，阐明中医正气的科学内涵。认为中医学的正气是指人体健康状态，由元气和真气两部分组成，正气的本质就是免疫机能。
关键词：正气;中医学;免疫
中医药在抗击新型冠状病毒肺炎中发挥了重要作用，中医治疗方案在预防期、治疗期、恢复期均体现了扶正气的思想［1-2］。正气即免疫力，扶正气就是改变病毒的渗透环境，达到人与病毒并存的状态。《素问·刺法论》云“正气存内，邪不可干”。本文基于中国哲学和现代科学角度阐述中医学正气的概念与内涵。
1正气的概念
“正”，《说文解字》云“是也。从止，一以止”。“一”，《说文解字》“惟初太始，道立于一，造分天地，化成万物”。《老子·三十九章》云“道生一，一生二”。一是生生之道，为万物之本源。由此可见，一切具有“生生”之功的物质、能量、信息均可称之为正。“气”，《说文解字》曰“云气也。象形”。即“象云气蒸腾上升的样子”。《礼记·月令》曰“天气下降，地气上腾”。《孟子》云“气者，体之充也”。多数文献认为正气具有物质性和功能性，等同于真气、精气、元气、一身之气［3］。张维波等［4］认为正气包括两方面，即自然界随季节出现的物理因素(正风)和人体中正常存在、能抵御外邪侵犯的各种精微物质和物理因素。
2正气的中医学内涵
正气由精、气、神即物质、能量、信息三部分组成［5］。正气既包括元气、宗气、精气等构成人体和维持人体生命活动的精微物质，亦包括由元气所化生的脏腑之气、经络之气及营卫之气等［6］维护机体正常生命活动的生理功能，还包括精神心理因素。2．1物质能量层面《素问·宝命全形论》云“人以天地之气生”，指出人是靠天地之气而生，构成人体之气有先后天之分。先天之精气与后天之精气共同组成人体的正气，二者互根互用，共同维持着人体的生长发育，任何一方的不足都能引起人体的阴阳失衡，诚如元代李鹏飞《三元延寿参赞书》中所云“偏阴偏阳之谓疾”。大自然的清气亦是正气的组成部分，经肺吸入的自然界清气，与脾化生的水谷精气结合化生为宗气，积聚于胸中走息道以行呼吸，贯注于心肺之脉以行气血。元气根于肾，受后天水谷精微滋养，通过三焦布行全身，是生命的原动力［7］，如《难经》所云“三焦者，元气之所别使也”。当元气布散于脏腑经络，则为脏腑之气、经络之气;布散于血脉之内外，则为营卫之气。历代医家对正气的论述都有独到的见解，如李东垣的“元气论”，喻嘉言、张锡纯的“大气论”，唐容川的“阴阳水火气血论”等。李东垣重视脾胃元气，他认为元气是决定人体健康的关键，而脾胃又是决定元气是否充实的关键。《脾胃论》云“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气;若胃气之本弱……而诸病之所由生也”，提出“内伤脾胃，百病由生”的观点。他认为除了饮食不节、劳役能损伤脾胃，精神刺激亦不能忽视。《脾胃论》云“凡怒、忿、思、恐、惧皆损元气”，元气伤则内伤阴火，创立气虚阴火学说，立甘温除大热之治法，制补中益气汤、升阳散火汤、补脾胃泻阴火升阳汤、黄芪人参汤等多首验方［8］。同时，注重情志因素在调理脾胃中的作用，调情志、舒胃气以养元气，以保正气存内，邪不可干［9］。《灵枢·邪客》曰:“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心肺，而行呼吸焉。”《灵枢·五味》曰:“其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海。
出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。”喻嘉言在《内经》的基础上，首创“胸中大气”之说，认为胸中大气关乎生死，其在《医门法律》中云“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间。大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危”。张锡纯延续了喻嘉言的“胸中大气”说，认为胸中大气即为人体之宗气，《医学衷中参西录》云“至大气即宗气者，亦尝深考《黄帝内经》而得之。《素问·平人气象论》曰:胃之大络名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”“而曰宗气者，是宗气即大气，为其为生命之宗主，故又尊之曰宗气。其络所以名虚里者，因其贯膈络肺游行于胸中空虚之处也”，提出“胸中大气下陷”说，创立名方升陷汤以补益兼升提宗气。唐宗海认为气属阳，水属阴，其在《血证论》中曰“人之一身，不外阴阳，而阴阳二字，即是水火，水火二字即是气血”“如《易》之坎卦，阳生于水中，而为生气之根”，气生于肾水，肾水赖“天阳”与“肾阳”之“少火”化生为气，气乃肾中水化之阳［10］。2．2精神心理层面《素问·刺法论》云“气出于脑，即不邪干”，魏晋道家有“存思辟疫”之法。这里的气是指真气，真气出于囟门是道家的本意，方法是通过存思使五气朝元而增强抗病能力。老子《道德经》言“修之身，其德乃真”，即存养本性、修真得道。这与中医学正气的功能不谋而合。《素问·上古天真论》云“虚邪贼风，避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，说明古代医家重视精神心理因素对人体的影响。真气是反映于精神心理层面的具体表现，即情志，是人体正气不可或缺的组成部分。现代医学提出了“四维健康”概念，即“健康不仅是没有疾病，而且包括躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康”。由于社会的快速发展，疾病谱也在不断变化，精神神经系统、心理疾病发病率逐年上升。
当今医学模式也正在从“生物医学”模式向“生物－心理－社会医学”模式转变，这正是中医学中“形与神俱”“天人一体”的具体反映，诚如三国时期嵇康在《养生论》中所说“形恃神以立，神须形以存”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云“五脏元真通畅，人即安和”。张仲景强调“五脏元真通畅”是人体达到健康状态的基本条件。人体安和需满足两个条件，即五脏元真充盈与五脏元真通畅［11］。陈广鸿等［12］认为元真指元气、精气、正气、脏腑经络之气，随其分布位置与功能而名称各异;李宇铭［13］认为元真分为元气和真气两部分，其中元气指人根本之气，真气指天地之正气，元气与真气相合则指三焦通行一身上中下之气;于作盈［14］认为元真是保命全身的关键物质，是生命活动的物质基础。笔者认为此处的元真即中医学之正气，只有做到形神合一，清虚无邪，元真通畅，人才能安和，才算是真正意义上的健康。
3正气的现代医学内涵
中医学认为人体发病过程就是正邪斗争的过程，正气的盛衰决定了发病与否以及病位的深浅、病证的性质，正气的盛衰贯穿并影响疾病发生发展的整个进程。中医的疾病发生观与现代医学中的免疫过程是一致的。免疫是机体识别和排除抗原性异物，抵抗多种疾病，维护自身的生理平衡和稳定的一种功能。发病的过程是机体受到致病因子的侵袭，在免疫系统内产生免疫应答。免疫的功能就是识别邪气、排斥邪气、保存自身，与中医学所说正气的功能基本一致。因此，中医学之正气相当于现代医学之免疫功能。免疫系统分为先天性免疫和获得性免疫，先天性免疫是经遗传获得，与生俱有，对各种侵入的病原体或其他抗原性异物均可迅速应答，产生非特异性免疫作用，同时在获得性免疫应答过程中也发挥重要的作用，类似于中医学中源于肾的先天之精气。获得性免疫是个体在出生后的发育过程中产生的特异性的免疫功能，类似于由脾胃化生的水谷之精气及由肺吸入的自然之清气。
3．1肾藏象与免疫
肾藏象学说是在《黄帝内经》“肾藏精”“肾主水”“肾生髓”“肾主骨”“肾主生殖”等理论基础上形成的。在肾脏生殖之精(先天)和五脏六腑之精(后天)的基础上，认识到肾及肾脏之精与人的生殖、生长发育、智力发育、抗御邪气的免疫功能都有关系。所以有“肾生髓”“脑为髓之海”“夫精者，身之本也”“故藏于精者，春不病温”的观点，并且提出了“精不足者，补之以味”的治疗思路。现代医学认为骨髓是中枢免疫器官之一，是各种免疫活性细胞的发源地及分化成熟的场所，在免疫应答及免疫调节过程中起重要作用。只有在先天之本肾的涵养下，免疫系统才能发挥正常的免疫功能［15］。肾之精、气、阴、阳是共存于肾中的不同物质形态，形成了临床常见的肾精亏虚证、肾不纳气证、肾气不固证、肾阴虚证、肾阳虚证。《素问·上古天真论》提出肾气“女子七七、男子八八”之说，首次从生理状态提出了肾精盈亏与生长发育、生殖机能盛衰之间的内在联系，这与近年来提出的“免疫衰老”的概念不谋而合，即随着年龄的増加导致的免疫系统进行性损伤对感染的控制能力降低和对疫苗的应答能力减弱［16］。肾精亏虚者，机体处于T淋巴细胞亚群比例失调的状态，CD4+T细胞亚群失衡是强直性脊柱炎(AS)发病的重要原因之一，补益肾精法可以在细胞、分子等多靶点对体内T细胞亚群失衡及炎性细胞因子分泌进行调控，维持机体免疫自稳态，从而缓解AS的症状［17］。绝经期综合征患者多数表现为肾阴亏虚证，实验室检查显示其雌激素水平降低及免疫功能紊乱［18］，陆启滨基于肾与免疫功能采用滋阴益肾法治疗本病，不仅改善了临床症状，亦使患者的免疫系统达到动态平衡［19］。肾气丸作为温补肾阳的经典代表方，通过调节免疫细胞及免疫球蛋白水平，维持机体的免疫平衡［20］，能够升高机体CD4+/CD8+、IgM水平，从而增强阳虚体质老年人的免疫功能，改善其生活质量［21］。先天不足、后天失养均可导致肾虚，表现出生长发育缓慢，易受邪而发病［22］。诚如《幼科类萃·杂证门》所言“肾虚则精髓内耗，肤革不荣，易为邪气所袭”。小儿先天不足、肾气亏虚，更易导致免疫力低下，罹患生长发育障碍、呼吸系统等疾病。研究表明，补肾中药能够诱导和促进间充质干细胞(MSCs)的增殖分化，起到免疫调节作用，进而有效改善哮喘患儿Th1/Th2及Th17/Treg的失衡状态，减少哮喘的发作［23］。
3．2肺藏象与免疫
肺藏象学说是在《黄帝内经》中“肺主气”“肺通调水道，主水液”“肺朝百脉”“肺开窍于鼻”“肺外合皮毛”等理论基础上形成的。以往对中医肺系的研究主要集中在肺主气、司呼吸、外合皮毛的功能与现代医学呼吸系统功能相通性方面。随着研究的深入，生理病理学、免疫学、蛋白组学、基因组学的发展，发现肺还是一个重要的内分泌器官，其参与了许多活性物质的代谢，以维持体内多种机能的平衡与稳定［24］，这又与肺系主行水、主治节、主宣肃、朝百脉的功能相呼应。肺气虚可以导致机体免疫、防御机能下降，易患感冒、气管炎等呼吸道疾病。肺卫的抗邪功能相当于现代医学肺的免疫功能。《医旨绪余》言:“卫气者，为言护卫周身，温分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也。”呼吸道黏膜覆盖着一层假复层纤毛柱上皮细胞，通过纤毛不停的摆动，可以抵御吸进的病原微生物。呼吸道黏膜中的吞噬细胞及分泌的溶菌酶、sIgA，都参与了抵抗病原微生物的过程。有学者提出“肺主气”与黏膜免疫功能的相似性，并指出sIgA可能是体现肺主卫气的重要物质基础之一［25］。近年来，呼吸系统感染性疾病药物研发的热点宿主导向疗法(HDT)受到广泛关注。该疗法核心在于恢复免疫“损伤－修复”的功能失衡，最终达到病原清除最大化、组织损伤最小化的治疗目标［26］。该疗法正是中医学整体观念下扶正、祛邪治法的体现，其将治疗主体由疾病转向患者，通过维系免疫稳态，改变疾病滋生的土壤。在呼吸系统感染性疾病的治疗期与恢复期，配伍益气养阴等扶正的中药，能够加强组织器官损伤保护，从根本上修正疾病“损伤－修复”的失衡状态［27］。玉屏风散是补肺气的代表方，临床常用于治疗体虚感冒等呼吸系统疾病，能够显著降低过敏性鼻炎模型小鼠血清IgE、IL－17水平，升高IL－10水平，恢复Th17/Treg细胞平衡［28］。网络药理学研究表明，加减香砂六君子汤可以调控Th1、Th2、Th17细胞分化，基于VEGF、MAPK等信号通路来调节机体免疫、抑制炎症反应，从而改善新型冠状病毒肺炎(COVID－19)恢复期患者症状，提高免疫力，促进康复［29］。
3．3脾藏象与免疫
脾藏象学说是在《黄帝内经》“脾主运化”“脾主统血”“脾主肌肉四肢”“脾主升，胃主降”“脾开窍于口”等理论基础上形成的。免疫器官、免疫细胞和免疫分子的生长发育均有赖于血的濡养，而血主要来源于脾系，脾系功能正常是机体免疫细胞发挥作用的先决条件［30］。《素问·痹论》云:“卫者，水谷之悍气也。”卫气是循行于脉外具有护卫作用的气，其来源于脾胃运化的水谷精微物质，具有温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖的功能，相当于现代免疫学中的“即刻非特异性免疫应答”。因此，无论是中医正气还是现代医学免疫系统均与脾脏功能密不可分。高晓宇等［31］研究得出，脾虚证免疫功能下降主要包括红细胞免疫功能损伤，血清中免疫球蛋白含量下降及T细胞亚群变化，胸腺、脾脏等免疫器官重量减少及超微结构改变，巨噬细胞吞噬、杀瘤能力、产生一氧化氮能力的下降，自然杀伤细胞杀伤能力、分泌细胞因子能力的下降等。刘峰林等［32］研究益气健脾汤能够改善结直肠癌术后脾虚证患者临床症状，升高CD4+、CD4+/CD8+水平，调节免疫功能。实验研究表明，归芪白术汤可能通过调节脾虚小鼠IL－10、INF－γ水平，增强小鼠免疫功能，从而达到治疗脾虚的作用［33］。免疫功能紊乱与慢性疲劳综合征(CFS)的发病密切相关［34］，归脾汤能有效缓解CFS患者神疲乏力、短气、失眠、腹胀等临床症状［35］。动物实验研究表明，归脾汤能够提升环磷酰胺导致的免疫抑制小鼠血液中TNF－α、IgG、IFN－γ水平［36］。
3．4真气与免疫
真气即人的情志，现代医学已证实精神心理因素对机体的免疫功能有明显影响，当外界因素刺激超过人体所能够耐受的阈值时，会使人产生情绪反应，通过下丘脑－垂体－肾上腺神经内分泌系统影响机体的免疫系统。这与中医学提出的七情致病学说是一致的，即怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾。研究表明，情志因素通过脑－肠轴、神经内分泌系统引发免疫紊乱，已被证实是肠易激综合征、炎症性肠病、抑郁、肿瘤等众多疾病的主要病因［37-39］。
4小结
中医学理论的核心是气，气是构成人体和维持生命活动的最基本物质，气的不断运动、变化衍生出人体的各种生命物质，气主宰着整个生命活动［40］。中医学借鉴古代哲学概念，从气的运动和畅与失调立论探求生命活动的规律，西医学注重实体结构性研究，二者有着明显的差异。中医学之正气，实则是指人的健康状态，由元气和真气两部分组成。中医学认为疾病的发生是正气发生偏颇的结果，诚如张景岳所云“气之在人，和则为正气，不和则为邪气，凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而至，故百病皆生于气”，这与现代医学中的免疫过程是一致的，免疫的功能就是识别邪气，排斥邪气，保存自身。源于肾的先天之精气类似于先天性免疫，由脾胃化生的水谷之精气及由肺吸入的自然之清气类似于获得性免疫。因此，正气的本质是免疫功能，二者异曲同工，两种理论互相交叉、互相融合、互相促进。
作者：顾国祥 陈潇 王凡 单位：江苏医药职业学院江苏基层卫生发展与全科医学教育研究中心
