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[[摘要]针对围绝经期高血压的定义及发病机制目前暂无统一的共识。既往研究表明，针灸对高血压病和围绝经期综合征有良好的调节作用，但针灸治疗围绝经期高血压的临床疗效及其作用机制的研究可供参考的资料并不多。通过检索近5年的相关文献，在现有研究基础上，根据围绝经期高血压的发病机制及针灸对该病临床研究进行分析并探讨针灸治疗围绝经期高血压可能的作用机制，以期对未来进一步探索针灸治疗该疾病的作用机制及进行临床应用推广提供一定的参考。
[[关键词]围绝经期综合征；高血压病；更年期；针灸；综述
围绝经期高血压通常是指闭经3~12个月或频繁出现不规则月经为起点、发生在40~60岁之间、持续时间平均约为4年的妇女，由于雌激素水平的波动，引起的高血压病[1]。有研究发现[2]，围绝经期妇女的高血压发病率高于同龄男性，原因正是因为雌激素对心血管具有保护作用，而处于围绝经期的妇女，雌激素水平下降，因而导致了高血压病的高发病率，且由于激素水平的波动，容易引起患者的情绪波动，导致药物降压效果不如预期，引发各类相关的心血管疾病，例如女性因高血压而导致的左心室肥厚消退更为困难，且妇女在更年期后更容易因肥胖而导致劲动脉斑块，且斑块不稳定[3]。因此，探索更加适合围绝经期高血压患者的治疗方法，缓解患者因患高血压病的焦虑情绪并降低其他心血管疾病发病的风险，是当前亟待解决的问题。近年来，针灸治疗高血压病的研究报道日益增多，证明针灸治疗高血压具有潜在的有效性[4]，针灸联合降压药物临床疗效更加显著[5]。本文通过检索近5年关于针灸治疗围绝经期高血压的文献，从针灸通过神经内分泌来改善围绝经期妇女体内特殊的生理、心理变化的作用机制来探讨针灸治疗围绝经期高血压的可行性。
1机制研究
1.1围绝经期高血压的发病机制
1.1.1雌激素分泌水平降低
一直以来，绝经是否是围绝经期高血压发病的直接因素备受争议[6]，早期有研究证明雌激素具有保护心血管的作用，因此目前最被接受的说法为雌激素的降低是引起围绝经期高血压的主要原因[7]。雌激素通过对血管和心肌雌激素受体（ERs）的作用，在内皮稳态中发挥重要作用；还包括调节NO的合成和释放，减少活性氧和增加抗氧化剂的产生，通过对纤维化基因的抑制作用减少纤维化及刺激新血管生成；雌激素还能调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统和内皮素水平[8]。简单来说，雌激素参与了多种预防高血压的机制，例如NO和前列环素介导的血管舒张剂通路的活化及交感神经系统和血管紧张素介导的血管收缩剂通路的抑制[9]。处于围绝经期的妇女由于雌激素水平下降，会产生特定的血管收缩因子，从而出现血压升高的现象。
1.1.2代谢综合征发病率增加
围绝经期妇女大多处于40岁以上的年纪，新陈代谢速率和心肺功能随着年龄的增大而减弱，处于此年龄段的妇女难以进行中高强度的运动，同时由于围绝经期所带来的生理变化，容易导致体脂的增加及向心性肥胖，这也是代谢综合征发病的关键因素之一[10]。体重的增加，首先会导致血浆瘦素水平增高，从而激活交感神经，降低对NO的利用率，从而导致血压的升高[11]。有研究认为[12]，绝经期的妇女去甲肾上腺素和瘦素水平明显高于绝经前的女性。其次会引起高脂血症和糖代谢异常，高脂血症容易引起动脉粥样硬化，而糖代谢的异常会引起胰岛素抵抗，从而影响血压的水平。因此，在围绝经期出现代谢综合征更容易伴随着出现高血压的症状，且近年有研究表明[13]，代谢综合征不仅会引起围绝经期高血压，同时还影响着围绝经期高血压患者的降压效果。
1.1.3心理因素
由于围绝经期的特殊生理反应，容易引起植物神经功能的变化，从而成为围绝经期女性焦虑和抑郁的危险因素。随着原发性高血压的发病率不断增高，不断有研究发现焦虑、抑郁与高血压关系密切[14]。因此，心理因素也是导致围绝经期妇女血压升高的原因之一。同时，围绝经期高血压患者同样可能因高血压病而产生一定的心理压力，且伴随着激素水平的波动，其焦虑程度远高于其他人群，从而影响治疗效果。
1.2针灸治疗围绝经期高血压的作用机制
1.2.1针灸对下丘脑-垂体-卵巢的调节作用
围绝经期妇女因卵巢功能减退，引起了下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO）平衡失调，从而引起了一系列围绝经期综合征。既往有研究证实，针刺“三阴交”能够良性调节大鼠紊乱的HPO轴功能。此种良性调节功能主要是通过针刺相关穴位，可以提高机体的雌二醇（E2）含量，从而调节促性腺激素释放激素（GnRH）、卵泡刺激素（FSH）和促黄体生成素（LH）的水平，从而调节了紊乱的HPO轴和内分泌水平[15-17]。因此可以认为，针刺通过对HPO的调节，能够维持机体雌激素的水平，从而达到调节因围绝经期雌激素水平下降而引起的高血压。
1.2.2针灸对神经-免疫-内分泌网络的调节作用
神经-免疫-内分泌网络是一个密切合作的系统，近年针灸的作用机制研究逐渐开始转向对神经内分泌免疫学的方向。上个世纪就有研究报道认为[18]，围绝经期会引起神经-免疫-内分泌网络的变化，且近年也不断有研究表明神经内分泌系统与针刺降压存在着密切的关系，针刺可以通过激活交感神经和迷走神经来调节甲肾上腺素、肾素和醛固酮及乙酰胆碱水平，从而达到调节血压的目的；同时，针灸还能够调节血管紧张素Ⅱ、内皮素和NO的水平，以此调节机体的血压[19]。综上可以认为，针灸可以通过神经内分泌网络对围绝经期高血压起到治疗作用。
2临床研究
2.1针灸治疗围绝经期高血压的临床应用规律
2.1.1研究方法
通过分析纳入文献[20-27]，7篇临床研究文献中有4篇（57.14%）根据具体的证型联合相应的方剂，其中有2篇是在常规西药治疗的基础上采用“针灸+方剂”的干预方式；仅有1篇采用美托洛尔与针药并用的中医治疗进行疗效对比。有3篇（42.86%）采用的是“针灸+常规降压药物”的干预方式，其中有1篇文献（14.29%）以穴位贴敷为主要干预方式。
2.1.2选穴规律
根据纳入的8篇文献[20-27]，共涉及41个腧穴，根据使用频数进行统计，使用频数最多的是太冲，其次是曲池、百会、三阴交等，见表1。根据所涉及的41个腧穴进行归经，共涉及10条经脉和2个经外奇穴；使用最多的经脉是督脉，紧接着分别为手足阳明经、任脉、足少阳经及足太阴经，见表2。
2.1.3基于穴位特异性分析
选穴依据穴位特异性对指导针灸临床和未来针灸标准化有重要的意义。既往有研究证明，太冲和曲池能够影响高血压患者的血管紧张素转化酶（ACE）和内皮素（ET）的含量，且曲池穴的作用明显优于太冲穴[28]，但太冲即时降压和长期降压作用的总有效率高于曲池[29]，因此太冲、曲池穴作为降压特效穴，适合在临床推广应用。魏丹等[30]通过研究发现，针刺曲池、合谷和阳池对大鼠的高血压具有相对特异性。张唐法等[31]也发现大椎、曲池、内关、风池、足三里、太冲和太溪的即刻降压作用要比丰隆穴更好，而曲池穴与足三里、太冲即刻降压作用无显著性差异，但依然强于大椎、内关和风池，说明经穴因所属经络不同、位置不同，其降压效果也存在一定的特异性。
2.2影响因素
影响针刺效应的因素主要包括穴位的相对特异性、针刺捻转角度和频率、针刺时间、针刺间隔时间。徐颖等[27]通过多因素Cox回归分析的方法，探索了针刺治疗围绝经期高血压临床疗效的影响因素，结果表明针刺得气的强弱在一定程度上影响着临床疗效，且围绝经期高血压病情复杂多变，且针刺在4周内对于血清性激素水平的影响并不显著，同时伴有严重焦虑和抑郁的女性会影响针刺的疗效，对针刺不敏感。由此，可否认为4周的治疗时间不足以影响患者激素水平，针对焦虑和抑郁程度较重、针刺不敏感的患者是否通过加大刺激量可以提高针灸疗效，目前尚无此方面的相关研究，未来或许可基于此进行进一步的深入研究。
3讨论
围绝经期是女性一段必经的特殊生理变化过程，随着社会生活节奏的加快，围绝经期综合征的发病率也呈现逐渐上升的趋势，围绝经期高血压患者常常伴有不同程度的围绝经期综合征表现，如焦虑、潮热、盗汗、失眠等症状。目前针对围绝经期高血压的主流方法是利用激素联合常规降压药物来缓解患者的相关症状[32-33]，然围绝经期高血压患者的血压波动程度较大，同时受情绪和内分泌影响较大。既往动物实验和临床实践证明[34-36]，针灸具有良好的调节情志和内分泌的作用，因此通过针灸配合常规降压药物治疗围绝经期高血压不仅能够降低患者的血压，还能够同时缓解患者围绝经期的相关症状。例如前文所述，围绝经期高血压患者血清中去甲肾上腺素水平高于正常时期的女性，近年有研究发现焦虑抑郁与交感神经紧张、皮质醇增多、儿茶酚胺水平升高有关[37-38]，且有研究发现围绝经期高血压可能会受到皮质醇水平的影响[39]，国内同时有研究认为血压升高炎症细胞、神经递质等密切相关[40-41]；而既往研究表明，针刺信号能够通过下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPA轴）激活交感神经通路，从而抑制炎症因子的释放[42]，且通过HPA轴还能调节去甲肾上腺素水平，降低血浆皮质酮水平，从而缓解患者的焦虑和抑郁程度。但以上均只依据既往针灸作用机制研究的分析，还是缺乏具体的机制研究，针对围绝经期高血压伴有焦虑的症状，针灸在治疗围绝经期高血压的同时是否能够切实调节患者皮质醇及儿茶酚胺的水平，还需要进一步探讨。通过本文的检索，发现近5年来关于围绝经期高血压的临床研究数量并不多，且缺乏相关的动物实验及机理研究，作用机制尚不明确。但通过以上文献仍然能发现，大多研究方式采用的是联合常规降压药物，以观察其临床疗效是否更优于单纯的药物治疗，且均未进行远期随访，针刺联合药物对围绝经期女性的远期效果并未明确，且疗法主要以治疗原发性高血压的穴位和治疗绝经前后诸症即围绝经期综合征的穴位加减进行使用。未来针灸治疗围绝经期高血压的临床研究中，如何进行穴位的选取、探索最佳的针刺干预时间、降低患者的脱落率等问题均还有待进一步深入研究，且在研究过程中需要联合多学科、多领域，进一步明确针灸治疗围绝经期高血压的作用机制。
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作者:崔萌珺 陈溢滢 陈昊天 刘聪 管丹丹 陈理 单位:南京中医药大学附属医院 南京中医药大学
