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【摘要】在医保控费背景下，公立医院面临的压力持续增大，亟需提高运营管理能力，加快补齐内部运营管理短板，向精细化管理要效益。W医院在医改大背景下坚持创新管理，推进运营体系建设，以全面预算管理和业务流程管理为“双核心”，以全成本管理和绩效管理为“双工具”，对医院内部运营的各个环节进行合理规划、组织、实施、控制和评价，逐步构建了全面预算管理一体化平台、全方位绩效评价体系和DRG成本核算体系，并在此基础上搭建业财融合的运营决策平台，从而科学配置人、财、物、技术等核心资源，使医院运营管理向更加精细化、科学化、规范化、信息化的目标迈进，实现医院管理质量和效益的双向提升。
【关键词】医保控费；运营管理；全面预算；DRG成本；绩效改革
一、引言
随着医疗费用高涨，医保基金“穿底”风险不断增大，医保控费进程加快，给医院运营带来了新的挑战。医保控费趋势不可扭转，医院唯有加强运营管理，才能在医改大环境中实现可持续发展。国家出台了一系列政策，为公立医院在医保控费下的发展指明了方向。2019年，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，要求从粗放式行政化管理向全方位绩效管理转变，推动三级公立医院由规模扩张型发展方式向提质增效型现代化医院转变，充分发挥绩效改革“指挥棒”的作用。2020年12月，国家卫健委、中医药局发布《关于加强公立医院运营管理的指导意见》，要求公立医院进一步提高运营管理能力，加快推进管理方式和运行方式的转变，提高内部资源配置效率，缓解公立医院经济运行压力，推进医院运营管理向更加科学、规范、精细和信息化的方向发展。2021年6月，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，明确从健全运营管理体系，加强全面预算管理，健全内控制度，完善绩效评价机制，进一步提高医院运营管理科学化、规范化、精细化和信息化水平等方面入手，推动公立医院高质量发展。公立医院需认真解读政策，因势利导，助力医保事业和医疗事业良性互动、互赢共生。2022年4月，国家卫健委、中医药局发布《关于印发〈公立医院运营管理信息化功能指引〉的通知》，要求在继承、融合、创新的基础上，按照系统互联互通、数据共享、业务协同的原则，做好公立医院运营管理信息化工作。一是盘活信息化存量资源，做好信息化基础工作和医院医疗管理工作；二是做好资源管理信息化基础提升或建设工作，如医院经济运行专业管理的信息化增量；三是进一步推进核心业务工作与经营管理的深度融合，推动医院经营活动管理质量和经济活动管理质量的提升，运用信息化手段，把数据作为医院经营管理的重要资源。
二、公立医院面临的内外部压力
（一）医保控费举措1.药品、耗材集中带量采购随着近年来国家取消药品加成，药品带量采购政策全面铺开，药品差价高收益一去不复返，药品销售从收入的主要来源转变为医院费用项目，在减轻群众用药负担的同时，当务之急是降低药、耗占比，达到医保控费的目的。医疗保险监测的重点除了药品外，还包括医用耗材，特别是高值医用耗材。国家医保局加大对高值医用耗材的监管，降低医用耗材虚高价格，严格控制耗占比指标，也给公立医院带来了很大的挑战[1]。2.医保支付方式改革作为医保控费政策的重要一环，医保付费方式的改革对医保总费用的控制和医院管理水平的提高有一定的杠杆作用[2]。在传统医保付费方式下，医院按照规定的医疗服务价格收取费用，医保管理机构按照实际发生的医疗费用进行补偿，这就意味着医院收治的病人越多，其医疗费用越高，医院就能获得更好的收益。这种情况下，多数医院倾向于通过引入高价药品和医用耗材来实现规模扩张及诊疗检查次数的增加，医保管理机构对医疗费用的补偿力度也会更大；或者通过延长病人治疗时间等方式增加收益，造成医保基金浪费，加重病人看病负担。实行DRG付费方式后，患者在相应的诊断组中按年龄、性别、病情轻重、住院时间、其他并发症等因素进行分配，医保管理机构以诊断为主导进行付费，有效避免了医生过度诊疗、大处方等情况发生，有利于医疗费用的控制，倒逼医院提高管理能力，主动降低医疗成本，从而实现医保控费目标。
（二）公立医院自身发展需要在医保控费的大环境下，公立医院控费压力增大，需要从粗放型经营模式逐步转为提质增效的精细化管理模式，不断提升运营管理能力，向管理要效益[3]。在公立医院规模扩张的大趋势下，很多医院开设了多个院区，一院多区对缓解医疗资源紧张、推动医疗资源合理布局有积极作用，但多院区改革尚处于初步探索阶段，院区间发展定位、主次重点、同质化、信息互联互通、多院区运行成本增加等问题仍值得探索[4]。只有加强运营管理，才能使公立医院在激烈的市场竞争中胜出，并不断取得新的发展成果[5]。
三、医保控费下公立医院运营管理
W医院是一家市级三级甲等综合性医院，目前设有三个院区、一个分院，运行成本大。在内外部压力共同作用下，W医院建立了运营管理组织体系，制定了各项规章制度，深入推进运营体系建设，以全面预算管理和业务流程管理为核心，以全成本管理和绩效管理为工具，合理计划、组织、实施、控制和评价医院内部运营的各环节，科学配置和精细管理医院的人、财、物、技术等核心资源，进一步提高了医院运营管理的精细化、科学化、规范化和信息化水平。
（一）以全面预算管理为抓手，打造一体化平台
W医院在预算编制、预算执行、预算考核等环节，以全面预算管理为核心，根植业财合一思想，建立了“医院—职能归口科室—各业务科室”的三级预算管理体系。同时借助信息化的手段，通过流程再造，将医院的业务事项与财务事项深度融合，有效完善医院预算管理体系，优化预算编制流程，加强预算执行控制。
1.预算编制
W医院预算编制采用线上模式，实行预算“申报—审批—下达”网络化，包括业务科室申报—归口部门汇总—设备委员会—预算管理委员会—院长办公会—党委会，编制流程设计科学、清晰。预算项目分为延续性项目和新增项目。编制延续性项目预算时可主动查阅历史信息，调用编制模板和历年数据生成预算，线上完成申报和审批；编制新增项目时需调用零基预算模块，完整填写立项依据、实施计划等信息，待审批通过后执行。将科室主任目标责任考核与业务科室三级预算相结合，将药占比、耗占比、门急诊人次、出院人次、各级手术量、床位使用率、住院日平均数等业务指标预算嵌入预算编制模块，量化各科室运行目标，以期发挥预算对业务科室的正向推动作用。同时，开展预算项目库管理，涵盖预算名称、类别、归口科室、执行年度等信息，有效量化各类经济事项，可生成多维度报表，便于获取和分析预算数据。
2.预算全过程控制
W医院通过搭建全面预算管理一体化平台，促进预算管理功能的延伸，实现系统与系统的互联互通，打破信息孤岛，实现业务与财务的全面融合，从而将不同的业务系统与预算管理系统整合。
（1）全面预算管理系统与物资管理系统联接全面预算管理、物资管理有着密不可分的关系，物资采购前提是有充足的预算额度，物资采购过程伴随合同的签订和执行，合同所具有的经济属性与预算资金的使用产生交集。可将物资管理系统与预算管理系统进行对接，实现两大系统联动，搭建统一的数据交互平台。以医疗设备全流程管理为例，有设备需求的科室在预算管理系统中提交标准化物资采购申请单，涉及医疗设备名称、数量、金额等字段；系统根据物资类别将采购申请单流转至设备科，该部门依据“无预算，不支出”的原则关联并冻结对应的预算项目资金；再由采购部门发起招标流程。采购申请单相互关联以获取预算信息，预算管理系统根据合同金额实时更新预算冻结金额。设备采购入库并完成验收后，仓库管理员根据入库单生成应付账款清单，同步至预算管理系统生成付款单，并完成预算资金的支付，形成二者的闭环。
（2）全面预算管理系统与OA办公系统联接W医院将全面预算管理系统与OA办公系统有效联动，再造报销业务流程，实现报销在线上的流转审批，深化“最多跑一趟”改革，解决多院区报销不便的问题。以差旅费报销为例，员工在OA办公系统填写出差申请表，完成出差审批，系统通过申请差旅费用估算额匹配相应预算额度完成审批，规避了事后预算资金不足无法报销的情况。出差归来后，经办人在OA系统填写差旅报销单，系统自动调用相关信息完成报销金额结算，提交表单，附上相关原始票据。财务审核人员接收投递过来的原始票据，审核通过后由银医直联完成资金支付，同时核销对应的预算项目资金。
（3）全面预算管理系统与科研经费管理系统联接W医院是一家医教研防为一体的三甲医院，每年科研经费立项较多，加强科研经费管理至关重要。在全面预算管理系统中嵌入科研经费管理平台，实现科研项目立项、报销及审批、经费决算等业务流程的统一管理，支持科教科与课题负责人双维度管控。科教科对经费落实情况、报账审批状态等可进行实时查询，还可以对全院的科研项目实施情况进行汇总，对超期项目、经费使用效益不佳的项目进行提醒，使预算管理综合系统与科研经费管理系统“各自为政”的状况得到有效缓解。
（4）全面预算管理系统与账务核算系统联接通过全面预算管理系统与账务核算系统的对接，预算管理系统中的各类经济事项实现制单自动生成。通过事先设置一定的规则，借助信息接口技术，将经办人、报销类型与事由、预算科目、金额等关键字段同步至账务核算系统，制单人员审核后即可完成账务处理，系统对接后自动生成凭证，可以将财务人员从繁琐、重复性的会计核算工作中解放出来并向管理会计人才转变，为医院创造更大的价值。
3.预算分析与考核
全面预算要做到事前控制、事中监督、事后分析和完善，W医院通过信息化平台的搭建，通过横向分析、纵向分析同一部门不同年度的预算执行率，汇总当期预算的使用情况和合理性，多维度预算分析，对预算执行率和预算额度的分析评估等，按照不同的统计口径督促各部门执行预算额度，同时也为下一年度预算的制定提供参考依据，通过信息化平台的搭建对预算执行进行多维度的预算分析。在预算考核阶段，W医院预算管理办定期将预算执行率、各科室预算调整频次、投入产出比、预算执行率、各科室预算调增、数据反馈预算管理委员会等指标作为各科室及负责人的考核依据之一，并要求预算考核结果不理想的科室提供书面材料，深刻分析预算执行中存在差异的原因，做到责任到人，使预算对科室起到应有的积极作用。
（二）以绩效管理为工具，构建全方位绩效考评体系
绩效考核具有很强的激励和控制作用，构建全方位的绩效考核评价体系，充分调动医务人员的主观能动性，促使医务人员在降低不合理医疗费用的同时，通过多劳多得、优绩优酬、收入真实体现劳动价值和技术价值，促进规范医疗活动，实现医院控费目标。W医院的绩效项目从2015年开始，到目前已经持续了8年。在实施过程中，结合卫生行政部门任务指标、医院战略目标和医护人员意见，制定了新的绩效评价方案，动态调整健全“工作量+单项奖励+专项考核”的绩效考核体系，兼顾保障性和激励性，有助于发挥绩效导向的积极作用，引导业务结构优化调整。
1.基于RBRVS确定工作量绩效
RBRVS通过评估各项费用投入、风险等级、技术难度等参数，对每一项医疗服务项目进行有效测算。作为一种精细化的绩效分配方法，RBRVS打破了绩效与医疗服务项目收费挂钩的固有模式，避免出现过度治疗倾向，具有良好的控费效果，医护人员也能根据实际贡献得到差异化的绩效收入。W医院按RBRVS原则对所有医疗服务项目进行权重分配，对不同项目的标准点值数量进行测算，按实际服务量和服务费用预算总额倒推点单价，计算该项服务补偿价格。以医师序列为例：工作量绩效=执行点值×点值单价＋协作点值×协作系数＋服务量×人次系数其中，执行点值即医师执行的项目，如手术、治疗等，协作点值即医生对病人病情协作的工作量。
2.将DRGs核心指标嵌入考核体系
利用DRGs工具对临床专科服务能力进行多维评价。W医院将日间手术，三、四级手术，RW值，时间消耗指数等DRGs核心指标嵌入考核维度，设置单项考核指标，对改善病种结构，提高医院专科水平具有指导意义。例如，为激励医务人员开展手术难度较大的三、四级手术，W医院将考评单元上一年度月均工作量作为当月标准工作量，采用增量法进行单项激励，三、四级手术量越多，医务人员可以获得越高的点数，绩效收入也就越高。同时设置RW值作为单项考核指标。为优化病种结构、激励专科重症病例救治、提高疑难病例救治积极性，对RW值≥2的病种给予定额奖励。为减少不必要的治疗时间消耗，保证患者就医效果好、时间短，对当月病种时间消耗指数下降的情况，在绩效考评指标中设定病种时间消耗指数予以奖励。
3.运用KPI考核医疗质量
嵌入KPI考核，引导科室在发展中注重提升医疗质量安全与医疗服务水平。医生的医疗质量考核由医务科、质管科牵头，考核内容包括16个普适性定量指标（CMI、平均住院日）和9个特殊专科25个特异性定量指标（如自体输血率、合理用药率等）；护理人员由护理部根据医院战略目标及卫生行政管理要求确定关键考核指标并定期更新，考核内容包括身份识别、分级护理、护理病历、员工素养等16个方面。
4.将成本控制指标纳入考核
W医院为引导医务人员主动控制不合理的资源消耗，特别是可控成本消耗，践行医保控费要求，将成本控制指标纳入绩效考核体系，具体包括人力成本、固定资产折旧、不计价卫生材料、总务材料成本等运营费用，并根据医院战略目标对不同成本项目设置不同的分摊比例，将实际负担的总成本作为扣减科室绩效的抵减项目，以实际负担的总成本作为扣减科室绩效的总成本。计算公式如下：实际负担总成本=Σ成本原值i×分摊比例i5.规范绩效二次分配W医院制定了《绩效二次分配指导意见》，从医院层面规定绩效二次分配原则、分配流程、分配系数等内容，落实二次分配对个人的激励和导向作用。《绩效二次分配指导意见》从工龄、职称、工作量、科内考核四个维度进行考核。其中，相应医疗核算单元一次分配金额中工龄和职称绩效所占比例不高于20%，工作量表现不低于70%，科室考核占剩余的10%。可从服务质量、医德医风、行为规范、医疗质量安全、患者满意度等多方面对考核内容进行综合评价。
（三）以成本管控为导向，进行DRG成本核算成本控制是医院成功之本，面对公立医院业务量减少、运行成本加大、收不抵支等压力，W医院加强成本管控，提倡节能降耗，推进节约型医院建设，同时为了更好地与医保缴费办法相适应，不断加快病种成本核算的速度，医院成立了成本核算领导小组，制定了成本核算改革的整体方案，完成了组织架构划分、系统接口整合、数据清洗、分摊规则设置、数据质量控制等工作。通过学习搭建DRG病组成本模型和分析平台，对各病组的医保超支和结余情况有了清晰的认识，为实现医院成本的精细化管控，同时也为运营分析和绩效分配提供了强有力的数据支持。
1.DRG成本核算准备工作
（1）前期调研为了顺利开展成本核算改革，W医院组建的成本核算小组深入临床一线进行调研，通过问卷、访谈等方式，了解各临床科室临床路径，拓宽成本数据获取通道，以最真实、最直接的成本数据作为指导临床科室控制成本、优化临床路径的数据基础。
（2）组织架构划分针对W医院一院多区的特色，成本核算架构设计为“院区—科室—护理单元”的模式，与绩效核算单元统一口径，共划分了512个成本核算对象。具体包括386个直接医疗部门、77个医技部门、16个医辅部门、33个管理部门。
（3）成本系统和其他系统接口统一成本核算系统不是一个独立的系统，需要获取其他业务系统和账务系统的数据，这就要求各系统之间的计算口径统一。W医院建立了动态成本系统接口功能，与HIS系统对接，将各相关系统进行计算机联网，实现全院成本数据的及时获取、传输、汇总、分析，打破数据壁垒，推动医院成本管理的信息化、自动化。
（4）拆分清洗数据并完成数据质控数据拆分和清洗按收入和支出两个维度进行。一方面，针对HIS系统中数据，将门诊收入、住院收入按“院区—业务科室”进行拆分；另一方面，设计人力成本、卫生材料、耗材、其他成本等拆分方案。人力成本分为临床科室人力成本和非临床科室人力成本，卫生材料、药品、其他成本按“院区—业务科室”进行归集。大量的数据拆分使成本数据划分更加细致，但也带来了数据的分散性。所以在进行数据拆分的同时，为了保证数据的有效性和准确性，增加了对数据的质量控制。
（5）细化成本分摊规则结合W医院多院区特征，成本分摊规则由医院整体分摊向多院区分摊转变，并根据各院区个体性、差异性进行深度打磨。2.DRG病组成本模型构建DRG成本核算建立在完善的科室成本核算和医疗服务项目成本核算的基础上。W医院统一数据口径，进一步提高科室成本数据准确性，并采用RBRVS当量法核算医疗服务项目成本。DRG成本核算采用项目叠加法，从病案首页获取病例数据，并归入相应的DRG组，根据每一病例在住院诊疗过程中发生的医疗服务项目名称、单价、数量，计算每个病例的成本，再将同属于一个DRG组的病例成本汇总求和，得出DRG总成本和某DRG组单位成本。DRG费用核算能够更加真实地反映医疗活动中的资源消耗情况。DRG费用是医院提供医疗服务的成本价格，计算出DRG医疗保险付费价格（医院提供医疗服务的零售价格）与DRG费用之间的差异，能够更加准确地获取每个DRG病组的超支和结余信息。相比医疗项目收费价格（医院提供医疗服务的批发价）与医疗保险付费价格的差异，前者对构建最优临床路径体系、促进医疗收入结构的优化更具有现实意义和指导价值。
（四）以数字化为路径，构建业财融合的运营决策平台在完善全面预算管理、绩效管理、成本管理的基础上，医院下一步的工作重点是构建业财融合的运营决策平台[6]。医院作为天然的医疗大数据产地，每天都会产生大量的临床数据和医疗费用数据，通过构建专业化的运营决策平台，充分挖掘医疗大数据的价值，能极大提升医院管理水平和运营效率，实现从“扩张、创收”中索取效益转变为从“控本、增效”中争取效益。
1.设计原则
（1）可视化原则可视化是指用简单的图表形式将海量的数据信息加以转化，更加直观地展示数据的变化趋势、相互关系，以供信息使用者高效便捷地掌握数据内涵和趋势，了解数据间的逻辑关系。
（2）关联性原则医院是一个有机的整体，业务部门和财务部门之间工作环环相扣，各个部门产生的数据信息联系密切，医院的运营决策平台需要关注数据之间的关联性，打破数据孤岛，数据之间层层链接，使用者获取业务、财务信息时，不再跨平台查找就可获取所需的跨部门数据[7]。
2.建设层级
运营管理信息系统建设至少包含三个层次：一是以运营管理信息系统为基础，主要包括运营管理支撑层，有基础字典、基础平台、接口设置、权限管理、资料管理与治理等方面；二是运营管理应用层，主要包括运营管理信息系统的核心———运营管理信息系统建设的内容、模块以及体现业务支撑、运营保障、精细化核算等的相互关联和系统对接；三是系统建设的最终目标———经营管理决策层，能够为医院的管理决策提供辅助支持。决策层建设内容主要根据各系统的有效对接与信息集成，收集并存储大量规范、完整、有效的医院运营数据，建立大数据中心，构建多视角的运营辅助决策分析系统和数据监控体系，完成运营数据的统计、分析、评价、监控等。
3.主要模块
医院运营信息化平台分为院级基础信息分析、绩效考核指标分析、专项运营分析、部门运行分析四大模块，从医院发展战略的角度出发，整合财务、业务数据，发挥数据使用价值，开展各种专题分析，方便各级用户对医院财务、资产、人力等方面运行情况直观了解。院级基础信息分析是对医院整体情况、业务量的分析，主要包括人员信息，开放床位数，门急诊人次，出院人次，总体手术量，三、四级手术量，日间手术量，微创手术量，病床使用率，药品用量，消耗比例等基本信息。绩效考核指标分析，重点关注国家和地方考核监测指标，例如资产负债率、收支平衡状况、医疗服务收入比重、人员经费支出比重、百元医疗收入消耗卫生材料等常见指标。专项运营分析，主要包括对综合管理、财务、资产、人力、事项等方面所涉及的业务，利用统计学的分析方法从管理者视角对各项运营业务进行专项统计分析。如对设备运行效率、能耗、收入等进行比较法、因素分析法等分析，对当前床位数的使用效益、效率等通过实际占床日数、人员结构、按病种时间消耗指数、CMI、RW等指标进行分析。部门运营分析，通过对部门数据进行分析，提供部门指标落实情况，如成本费用分析、人力资源分析、固定资产分析、耗材使用分析等，使部门管理人员能够及时便捷地掌握指标变化，实现数据驱动和赋能管理，进一步提高运营效率。还可以提供业务部门及时、便捷的查询，包括业务量、收入成本、DRG运营、目标完成度等监测指标，掌握运营管理数据和指标变动情况。
四、初步成效分析
（一）强化成本管控通过核算DRG费用，对比同一病组不同病例的费用差异，在保证医疗质量安全、改善诊疗行为、降低药费比例的前提下，将资源消耗与诊疗行为紧密结合，制定最优临床路径作为诊疗依据。将DRGs指标融入绩效考核体系中，如不计价卫生材料用量，通过影响员工绩效收入、激励员工节能降耗，降低了不必要的支出。
（二）优化医疗收入结构在预算执行率要求和绩效考核指标的共同推动下，医院在医疗收入结构优化上取得了显著成效。以《公立医院优质发展考核指标（试行）》中的考核指标为依据，对照医疗收入结构变动情况，药品收入占医疗收入同比降低2.2个百分点，医疗收入中卫生材料收入占比同比下降4.34个百分点，有效医疗收入占比同比提高3.87%。
（三）促进业财融合全面预算管理为财务和业务之间架起了一座桥梁，预算指标由业务量指标和财务指标构成，全面预算管理系统将各大业务系统很好地衔接在一起，打破了以往业务和财务之间的信息壁垒，便于财务部门深入业务层面进行操作分析，不再停留在数字表面，有利于精细化管理贯穿于整个业务流程，实现全方位、多维度管理。
五、总结与思考
医保控费时代，公立医院面临的控费压力加大，亟需激发内生发展动力，提高运营管理能力，探索医保、医疗、患者平衡协调发展。通过分析W医院运营管理的实践，得出以下启示。
（一）加强顶层设计，医院运行管理效能得到优化
医院要加强顶层设计，调整全院发展规划，促进运营管理效率进一步提升。运用波士顿矩阵原理，按照结付率与CMI值的高低将科室分到4个象限：科室结付率与CMI值都高的为明星科室，CMI值高但结付率低的为潜力科室，结付率高但CMI值不高的为金牛科室，对这三个象限的科室，医院要将优质的人、财、物、信息等资源向其倾斜；结付率与CMI值都不高的科室，则考虑缩减床位，可将一部分作为研究型的病床使用，同时大力发展门诊，通过医联体建设、分级诊疗专病联盟等业务挖掘新的增长点。
（二）打造专业化运营管理人才队伍
运营管理需要复合型人才和组建专业化人才队伍，医院应当设立专业的培训机构并充实运营管理部门人员队伍，配备具有财务、医疗、物价、医保、审计、护理、人事、信息等专业背景的人员担任运营管理员，在专业领域内承担好运营管理的工作职责，充分发挥运营管理员的作用，并辅助临床科室学习运营管理知识，提高运营管理能力，做好科室内部运营管理工作。
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作者:贾凯 单位:温州市中心医院