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［摘要］社保基金涉及弱势群体的利益，是关乎国计民生、社会稳定的一项重要经济制度，其管理和使用情况被政府以及社会各界广泛关注。医保基金作为社保基金中的重要组成部分，其主要用途是扩大医药机构的规模、升级医疗设备、提高医疗水平，解决群众的“看病难、看病贵”问题。然而在实际的管理中，基金管控制度不健全导致“骗保”事件频发，正在疯狂侵吞医保资金。一些指定的医疗机构为了追求经济方面的利益，经常选用不正当的方法来骗取医疗保险基金，导致大量的医保基金流失，情况非常严重。现行的医保基金监管和执法手段不够健全，无法及时有效地从根源上杜绝上述违法行为，违法行为出现后的执法手段缺乏判定标准。随着社会的不断发展进步，医保基金政策在实施的过程中会不断出现新的问题和矛盾，亟须根据当下的实际情况对政策加以修改和完善，以适应当下的发展环境。
［关键词］社会保障基金管理；医保；监督管理
实施新的国家医疗保险制度对提高医疗卫生水平以及解决“看病难、看病贵”的问题至关重要。随着医疗保险制度的不断发展，越来越多的人参加医疗保险，城市医疗保险、农村新农合保险的普及普惠程度越来越高。这实际上给医疗保障部门的医疗保险基金管理带来了巨大的压力和挑战。建立一个良好的医疗保险制度对于提高医药机构市场的竞争力和病人的忠诚度有着积极影响。医疗保险自建立到不断健全、完善，已经走过了十多年，然而随着制度的改革，医保基金监管出现的问题也逐渐显现。通过加强对医保基金的有效监督管理，为医保基金安全提供充分的保障，才能实现确保整个医疗保障体系的健康发展。本文将分析医疗保险基金管理中出现的问题，并提出了基于目前现实情况切实有效的改善对策。
1医保基金管理存在的现状
1．1医保监管体系不完善，监管法律不健全
由于参保人数逐步增加，医保管理工作的压力越来越大。目前，医保基金主管部门主要采用协议的方式对医保定点医疗机构实施管理，人工核查作为管理的主要方式。医保业务的专业性较强、涉及环节多，同时定点医疗机构分布广、数量多，住院患者数量庞大，导致监管工作量大。监管队伍配置不足、管理职责分工不够明确，采取的监管手段也比较单一，难以满足实际的需求。我国在医保基金监管方面制定了《中华人民共和国社会保险法》，但是缺乏对一些违规行为的惩罚规定。在法律条文中，规定通过欺诈或其他手段骗取医疗基金的行为，需要赔偿一定的金额。但是对行为的内容并没有进行明确的规定，主要交由医疗行政部门判断该行为的合法性，使得医疗机构和医疗行政部门之间存在较多的矛盾。一些现行的法律和社会保险法存在衔接困难的问题，在刑法现有的法律条文中并没有明确规定对骗取医保基金行为的惩处，移交到公安机关，难以形成立案的标准。同时，违规成本低、惩罚措施落实不到位等原因，医疗机构和药店即使在受到惩罚后也可能出现再次违规的情况。乏力的监管、不严的惩罚间接导致管理乏力，医疗保险基金的保障机制被弱化。
1．2骗取、套取医保基金现象严重
我国新医改推行以来，基本医疗保障制度对普惠民生的积极作用很大。然而，以地域为单位“分级分灶吃饭”的医保模式，使各地医保资金在归集和使用上存在差异且漏洞多。骗取医保基金的情况时有发生，部分以盈利为目的的医疗机构或者个人，他们会通过各种手段来骗取医保基金。例如，借助他人信息身份、虚假住院或虚假治疗等各方面的手段来骗取医保基金。尤其是少数定点医院，为本身的经济效益，针对病人的一些骗保与套保现象视而不见，造成医保基金支出压力加大。很多参保对象存在故意拖延住院时间的现象，并采取重复检查与治疗等各种违规途径，随意透支医保经费。挂床骗保、冒名报销、刷卡套现或购物等行为，正在疯狂侵吞医保资金。
1．3医疗保险管理执法困难、相关部门间合作机制不健全
《社会保险法》仅规定了以欺诈、伪造证明材料手段骗取社会保险基金支出的对应处罚规则，但是对具体哪些行为属于“骗”国家层面还无法律法规给予细化，实践中各部门对“骗”的含义、范围、起点等还存有较大争议。同时还存在行政监管与协议管理、刑事司法的衔接还不够流畅，行政监管与协议管理的边界还不够清晰，涉嫌犯罪移送司法机关的标准还不明确，部门间监管难以形成合力、部门内行政和经办监管权责不清、上下部门间统筹不够、监管部门建立激励约束机制不足、发挥医疗机构主动作为不够等问题。导致三部门间对骗保案件谁先谁后处理不明确，衔接转换不通畅。
2完善医保基金管理的建议
2．1完善监管体系，强化医保定点协议管理
加强医疗保障体系信息化建设，建立医疗机构信息共享平台，实现住院票证网络查询和住院信息查询共享，并将医保卡、农合卡使用情况计入个人诚信档案，与报销额度挂钩。强化医保定点协议管理，根据国家医疗保障局办公室发的《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》医保办发〔2018〕21号文件，进一步完善和细化协议内容，重点对限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等处理措施，明确对应的违约行为。加强协议管理，加大查处力度；加强对定点医药机构的监督检查，构建现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合，相补充，多维度，全覆盖的检查模式，完善医保智能监管平台。加强“事前提示、事中提醒、事后处置”全过程监管。加强医保基金精算平衡管理；及时预警基金运行风险，强化基金支出增速红线，对于支出增速过快的省市县和医药机构，开展定期约谈，及时化解风险。
2．2完善相关法律，强化制度建设，提高监管人员专业水平
需要尽快出台相关的法律法规，使得监管工作有法可依。医保基金监管的各项工作需要有详细的规定，对违规行为的惩处方案需要根据违规行为的严重程度进行分类设计。建立健全医保基金举报奖励、诚信惩戒、医保医师、药店药师、内控管理、要情处置等相关规章制度。加大政策宣传力度，确保定点医疗机构医务人员充分了解政策，按照规定执行。让参保人员知晓医保政策，保障合法利益。建立医保行业自律组织；逐步组建医保系统医师协会、药店协会、医院协会等组织，引导行业自我管理、自我约束、自我规范，积极推进社会监督力度。监管部门要与时俱进不断更新监管方式，可采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的监督检查同时监管部门也要及时把相关违规问题反馈给定点医疗机构相关负责人，并形成文字通报。监管人员的专业水平对医保基金的管理有着重大的影响，需增强基金监管工作人员的队伍建设，严格根据业务职责来选取适合的人才，择优录取。同时按照工作流程、工作特点以及业务发展趋势，加大对人才培养的力度。由于在监管方面涉及的方面较为广泛，工作人员通常需要有医学、审计以及法律方面的知识。因此，需要增强其他专项技能培训，提升工作人员整体的素质。增强实践操作训练，能将理论运用到实践当中，从而提高医保基金管理人员的业务水平。
2．3明确监管主体责任，强化相关部门间的协调联系
太多的监管主体容易造成监管交叉或重叠，监管工作效率低下。同时职责混乱的监管导致职位空白，监管缺失。明确监管主体职责，首先要明确区分监管主体工作的权限，经由专业的医疗经办机构承担医保业务事前与事后的工作，对医保实施的整体过程进行监管。其次要增强各个监管主体的沟通协作，共同监管，建成健全的沟通协调机制。利用电子信息手段，将各类案件的详细情况及时沟通、定期进行视讯会议、文件传阅等。同时，由于医保基金管理内容复杂、环节多链路长，涉及多个管理部门，因此需要相关参与部门应积极探寻高效、高质的开展协作工作的方法途径，勇于打破与实际不符管理工作开展的政策局限，通过充分合理地利用现代化即时交流工具等途径，不断加强各部门间信息沟通，强化合作提升效率。要注重从医疗服务、报销政策、药物价格政策等方面进行政策法规一体化探讨，进而为有效消除利用政策法规漏洞，骗取、挪用医保基金的现象做好政策制度的保护。建立医保基金监管部门联席会议制度，建立部门联合惩戒机制，违规查处结果与医药机构注册、医师职称评定、个人诚信记录相挂钩，提高违规成本。建立重大案件公安移送机制，加强与审计部门合作，共同打击欺诈骗保行为。
3结语
在医疗改革的背景下，实施医疗保险制度有效地推动了中国医疗体系的发展，提高了医疗机构的医疗服务水平。同时，在一定程度上减轻了广大人民群众的经济和心理压力。目前在实际发展的过程中，许多医疗保障部门在实施医疗保险基金管理制度方面仍然存在问题，在后续具体实施的过程中，医疗保障部门必须朝着提高医疗人员、医疗保险管理人员的专业素质、加强医疗保险政策的推广、设立医疗保险审查机构等方向发展。医保基金安全监管工作是一项长期而艰巨的任务，医保基金监管的工作影响着医保基金的收支平衡，以及医疗保险制度的健康运行。随着医疗服务和管理范围的不断扩大，对医保基金监管提出了新的要求和挑战，需要协调各相关部门发挥作用，搭建健全的医保基金监管系统，以实现医保基金服务社会能力的全面提高。
作者：曾勤 单位：武汉大学政治与公共管理学院
医疗保险基金管理篇2
近年来，随着医保制度的不断完善，对解决百姓看病难题发挥了积极作用。同时，医保基金在运行过程中也暴露出了一些问题，如擅自挪用医保基金，超药品目录用药、以物代药等侵蚀、滥用医保基金的问题层出不穷，导致医保资金更为紧张，不利于发挥医保基金服务于人民群众的积极作用。因此，通过对医保基金管理中的问题进行分析，并采取积极措施规范管理，对于解决看病难、看病贵等社会问题就有重要意义。
一、加强医保基金运行管理的重要性
医保基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”，守护好医保基金，确保医疗保险事业的稳健可持续性发展，离不开医疗保险基金的安全有效运行。只有加强医疗保险基金制度建设，落实医保基金的监管，优化基金会计核算管理等作为医保基金事业发展的重要工作，并推动医保基金各项政策法规落到实处，预防医保基金流失，从而最大程度的维护参保群众的医保权益，达到医保基金运行管理健康稳定发展。医保基金规范运行，有助于保障资金的安全，防范资金被人为占用和挪用，保证医保资金全部用于公共医疗服务，同时，有助于保障医生用药的规范性和医德建设，引导医生提高用药规范性和合理性，避免医院为了追逐利润而使用大处方，提高医保资金的覆盖面和使用效益。
二、医保基金运行管理中存在的问题
（一）医疗服务管理模式滞后
有些医保基金运行管理部门，缺乏内部控制意识，导致基金管理规范化、法制化建设存在于表面流于形式，不具有约束力；在医疗服务过程中涉及诸多环节，如经办服务触角延伸不足，未打通服务群众“最后一公里”，经办服务局限于县级医保大厅，乡镇便民服务中心效能不足，不能为群众提高便捷的医保服务；在手工报销过程中所产生的往返车费、误工费、票据及清单打印费以及结算周期长等现象，给参保群众带来负担和麻烦，同时降低了对经办服务部门的满意度。由于宣传工作不到位，参保群众对医保政策知晓少，参保意识薄弱且没有强制性措施，低保、特困、建档立卡贫困户参保不积极，尤其是城市低保人员，社区与管理单位相互交叉，形成“两不管地带”。
（二）医疗服务过程监管不力
医疗保障基金的使用是以坚持以人民健康为中心，对全民实行全覆盖，维护参保人的医疗保障的合法权益。但在其执行过程中各地仍存在着不同程度的问题，对医疗保障基金仍缺乏有效的监管，仍存在着欺诈骗保的行为，面对复杂的监管形势缺乏足够的监管能力，严重影响了医疗保障基金的安全有效使用，加强医疗保障基金的监管迫在眉睫。首先，定点医疗机构在提供医疗服务的同时，会质疑医保经办部门在设置对总额控制、清算等是否合理，基金支付是否及时到位，加之为了提高自身的经济效益，就会存在参保群众看病贵，定点医疗机构会通过虚假宣传、以体检、免费医疗等名目诱导、骗取参保人员住院，不符合入院指征的参保人员收治入院，如高血压、小儿肺炎、单纯急性支气管炎等患者，这些行为在加大医保基金统筹范围的同时骗取医保基金，增加了医保基金支付的压力。其次，医保基金监管技术落后，医疗经办部门与医疗机构两者有各自的医疗保障信息管理系统和医疗信息系统，而两者之间只是进行了数据交换的搭建，医保经办机构无法实现对医疗机构的医疗服务进行合理追踪，无法快速判断其医疗服务的有效性。还存在医药机构监管难度大与监管手段不足之间的矛盾，监管手段的单一，信息化智能监管的刚刚起步，与“互联网+医保”要求还有很大差距。最后，医疗保障基金的内部控制制度只是存在于表面，并未有效的被执行，内部控制制度的框架范围大，并未对其进行细化，未把责任落实到人。这些问题都是存在于监管力度薄弱，对其未能及时发现。
（三）医保基金财务核算管理不规范
1．会计核算方式单一。按照医保基金运行“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，在基金财务核算中是以收付实现制核算为基础，而这种核算方式并不能全面真实的反映当期医保基金的实际收支结余。比如，在进行医保基金数据运行分析时，财务数据并不能真实地反映出当期医保基金整体信息的运行情况，并不能给业务部门提高有价值的参考，还需要财务人员进行业务数据查询以及数据还原，加大了工作难度，仅能反映了医保基金的预算执行情况。在给定点医疗机构进行结算及年度清算时，定点医疗机构要先行垫付资金，医保再按规定进行结算支付，存在着业务发生期间的差异，医保基金的支出滞后，不能真实地反映医保基金的当期实际收支结余情况，不能有效的实施对医保基金的管理。同时，在编制医保基金预算时没有可参考的有价值的财务信息，编制难度大，数据不准确，致使医保基金预算形同虚设。2．财务一体化实施不理想。在医保改革过程中，大部分地区医保单位已进行了医保基金财务业务一体化建设，是一种新型的财务会计核算管理方式，实现了医保基金在信息平台中业务数据与财务数据的有效连接，实现了业务与财务数据的信息共享。但是，在实施过程中，并没有达成财务与业务之间的平衡协调问题，存在的问题也随之而来。比如在财务业务一体化实施过程中，相关工作人员的工作方式并没有及时调整，财务数据与业务数据之间存在着信息不能及时共享，对于全体人员并没有进行系统的培训学习，导致工作并不能得到有效进展，并不能有效地发挥财务业务一体化的作用，从而影响整个医保基金运行的效能。
（四）医保基金的筹集不到位
现阶段，社会医疗保险的筹集模式为各方资金缴纳的，以财政税收为主，政府补贴为辅，覆盖大部分人口，然而，医保基金征缴率仍偏低，部分单位存在不缴纳医疗保险费用。比如，有些经济效益好的企业在给职工参保时并没有做到全部纳入，存在欠缴未缴，缴费不及时，使其职工不能享受或不能及时享受医疗保险待遇；而经济效益差的企业，对于职工参保更是无能为力；还有些单位及个人对医保基金政策的不了解，存在着顾虑，导致部分医保基金不能得到筹集。
（五）医保经办服务能力薄弱
随着医保事业的不断改革，参保人所要求服务质量的不断提升，对医保经办力量的要求也在逐渐扩大，而从现阶段医疗保险基金管理机构的整体运行来看，医保经办服务的专业人员相对缺乏，相关岗位的工作人员专业技能不足，不能满足新形势下的工作需要，专业岗位对所要掌握的政策法规不到位，医疗费用的数据分析能力欠缺，经办服务人员的服务意识淡薄，无法高效的维护参保人员的合法权益，导致服务群众满意度降低。
三、改进医保基金运行管理的对策建议
（一）加强制度建设并优化管理模式
1．构建“1+2+3+N”医保便民服务体系。“1”个医保经办服务标准化窗口，打破业务壁垒，实行“一窗式”受理，实现经办服务“六统一”。“2”级医疗机构+企业医保服务站，定点医疗机构医保工作服务站实行医保业务“一窗式”受理，同时与医院业务相融合，建立起“一窗受理、分类办理、综合服务”的医保经办模式；企业医保服务站可以承办本单位职工增减员、单位信息修改、缴费基数申报等业务，解决企业员工医保诉求，实现员工零跑腿。“3”基层医保服务站织密医保网底，做到深化简政放权，放管结合，优化医保服务，推进医保经办服务下沉，建设县乡村三级联动医保服务网络，大力推进医保经办服务网络向基层延伸，能够在医保工作服务站受理办理的医保业务全部下沉到医保服务站，做到“能放必放、应放必放”，建设“群众家门口”的医保服务窗口，解决医保经办服务“最后一公里”的问题，切实提高医保服务便捷性。“N”位基层医疗人员发挥医保“两大员”职能。基层医疗人员依托家庭签约医生平台，使医疗服务与医保服务两者有机结合，充分发挥其作为医保政策宣传员、医保业务代办员的两大职能。2．梳理业务流程，精简办理程序，提高“网上办”“掌上办”等“不见面”医保业务，非即时办结事项经办时限合理缩减，申办材料精简。建立信息交互平台，对于手工报销医疗费到账即时提醒，对于非即时办结事项处理完毕及时告知。建设和引进先进的医保基金核算信息系统，能够达到无需参保群众提交纸质材料就可办理手工报销医疗费，推动信息化建设，打造“智慧医保”，提高服务质量及办事效率。建立健全信息共享机制，及时掌握准确、完整的贫困人员信息数据，确保四类贫困人员参保全覆盖、走访全覆盖、慢性病排查全覆盖，确保医保扶贫政策落实到每一个人。加强医保政策宣传，可采取实地宣传，可以举办各种医保政策宣传活动，发放宣传手册，免费群众体检，接受医保政策咨询，保证宣传效果；媒体宣传，可利用地方医保微信公众号、地方新闻以及新媒体等平台，发布医保政策文章；利用材料宣传，制作医保政策宣传视频，印制《医保服务“码”上知道》宣传页，制作医保征缴明白纸，利用“村村响”广播多渠道进行医保政策宣传，提高医保政策的知悉率。
（二）健全内控制度强化医保基金监管
1．医保经办部门要主动履职，服务定点医疗机构。严格执行上级政策文件，确保上级文件精神在各地方落实落地，保障医疗机构按规定执行；在服务患者的过程中，不把职责当权力，做好定点医疗机构资金预拨、结算、审批等工作，不拖、不卡、及时拨付，保障医疗机构资金正常运转，让地方医疗机构安心、放心。同时，要探索医药价格服务，为民办实事，可以建立药品、试剂、耗材数据库，达到价格监管全覆盖，确保百姓用上降价药品，切实减轻群众就医负担。并综合利用医保基金的日常检查、专项检查、年度考核等方式，持续深入开展打击欺诈骗保专项治理活动，对欺诈骗保行为采取“零容忍”的态度，加大对定点医疗机构的检查力度，对查实的违法违规问题，依法依规严肃处理。发挥新闻媒体正面宣传和舆论监督作用，营造社会监督氛围，提高群众对打击欺诈骗保的知悉率，对典型问题和案例公开曝光，形成曝光一批、警示一片的社会氛围。2．引进或建设先进的医疗信息系统，做到数据的无缝对接，达到医疗信息的数据资源共享，实现对医疗服务的有效追踪，提高对医疗保障基金的监管效能。同时可以探索社会监督的有效途径，通过组织专家评议、群众监督举报等方式，动员社会各方面力量参与医疗保险监督工作，不断提高监督实效。可以进一步畅通举报投诉渠道，做到及时处理各类问题。3．制定有效的医疗保障基金内部控制制度，压实工作责任，责任落实到人。落实《打击欺诈骗保医疗保障基金行为举报奖励办法》，落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，将智能监控应用纳入医疗机构协议管理，有效执行定点医疗机构协议管理，规范医疗机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。
（三）优化医保基金财务会计核算管理
为切实使医保基金数据运行分析得到有效利用，规范医疗保险基金会计核算，推进收付实现制与权责发生制相结合，确保财务数据与业务数据一致，可以全面真实的反映医保基金当期的收益情况，更有利于相关人员做好医保基金的预算编制工作，进一步提高会计信息的质量。同时，在医保基金财务业务一体化的实施过程中，医保经办部门要重视加强全体人员的工作方式的转变，要适应新型财务业务管理模式，定期对全体人员进行医保政策制度和医保信息平台的系统培训学习，使其全面掌握财务与业务流程，有效地提升全体工作人员的综合素质，充分发挥财务业务一体化的作用，从而保障医保基金事业健康稳定发展，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用。
（四）丰富医保基金筹集方式
要深化医保基金制度改革，可以提升不同地区之间的统筹层级实现统一，提升参保率，达到全民皆保。同时积极采取多项措施，对医保政策进行宣传，动员符合具有参保能力的企业积极参保，营造全民参保氛围。深入社区、人流密集地发放医保政策宣传页、利用微信公众号网上推送医保政策，于医保服务大厅、定点医疗机构等场所设置医保政策宣传展板，让医保政策真正宣传到千家万户。对效益较差的企业，采取缓缴或制定计划，逐步扩面等，扶持参保，从而扩大医保基金覆盖面，使医保基金逐步覆盖城镇的每个角落。
（五）加强任务管理和绩效考核
配齐配强干部队伍，完善选人用人机制，可以以党建为统领，探索建立“党建+”综合考核机制的医保制度体系。通过开展多指标的绩效考核，从而实现党建工作与业务工作可量化、可监督、易考核，并以定期调度、每半年考核的方式，强化各分管负责人职责，压实责任。通过员工培训、引进专业领域高科技人才、考核约束、激励奖惩、廉政教育，切实打造一支忠诚干净担当的“医保铁军”。避免权力运行“体外循环”，打破业务界限，实行全员上岗，推行多项服务“一窗式受理”。落实首问负责制，制定热线工作制度，压实工作责任。可以通过医保公众号设置进行网上问卷调查，及时掌握群众关心的相关医保政策信息，同时进行医保服务满意度测评，制作医保服务满意度调查问卷，提高医保服务质量，不断提升群众满意度。
四、结束语
综上所述，新时期医疗保障工作在立足医保经办服务过程中所存在的痛点难点，从源头改革服务模式，不断探索创新，完善政策，加强监管，优化服务，推动基层医保治理体系和治理能力现代化，全面提升医保经办服务信息化、标准化、精细化水平。因此，各地相关部门要统筹推进医保重点领域改革，进一步发掘定点医疗机构规范管理的内生动力，推动医疗保障事业安全稳定运行。
作者：栗青云
医疗保险基金管理篇3
一、引言
医疗保险基金管理是医疗保障体系的“心脏”，医疗保障体系能否可持续、稳步运转由医疗保险基金管理水平、管理模式所决定，它不仅保障具体的参保人员是否能够及时、有效地获得医疗卫生服务，甚至从宏观角度而言，事关全社会最基本的民生保障，因此有必要对医疗保险基金的风险防范进行探索。
二、文献综述
(一)医疗保险基金风险防范方面
李建梅(2000)认为疾病风险是医保基金风险主要风险,因此降低疾病风险就能减少医保基金的风险，故而应当事前就进行控制，通过多种途径减少参保人员患疾病的风险，从根源处来减少医保基金的风险[1]；罗健（2014）通过多方面研究医疗保险基金当前所存在的问题，以及问题背后深层次的原因来探讨如何完善我国医疗保险基金风险防范[2]；马丹旦(2020)认为医疗保险基金是否会出现较大风险与医疗保险基金管理水平是紧密相连的，提出我国应加大医疗保险基金风险管理力度，对可能存在的医疗保险基金风险及时采取有效风险防范措施，进而确保医疗保险基金安全稳定运行[3]。
(二)医疗保险基金可持续发展方面
孙金婷(2011)提出为了确保基本医疗保险基金可持续发展，进一步提升我国医疗保险资源配置的效率，认为有必要对基金管理体制和机制进行改革[4]。王艳茹(2021)分析了当前医疗保险基金监管中所存在的问题和原因，进一步提出了一系列管理对策，如建立健全医疗保险基金监管法治体系和监管队伍，建立联防联控体制机制，不断提升医疗保险基金的使用效率,为医疗保险基金的安全与可持续发展提供强有力的保障[5]。
三、医疗保险基金风险的内涵及分类
医疗保险基金风险是指在筹集、投资和支付医疗保险基金的过程中，可能发生并产生负面影响的非预期或非计划的事件和损失发生的不确定性。医疗保险基金风险种类颇多，目前，我国主要存在以下三种分类方法：
(一)基于基金运行过程进行划分
可分为融资风险、支付风险和投资风险。融资风险极其容易受到社会经济的影响，支付风险是决定医疗保险基金稳定的最重要因素，是三大风险中最重要的，也是最难控制的风险。而投资风险是风险现象在投资过程中的表现，它随着投资活动的进展而变化。不同投资阶段的风险性质和结果也不同，具体而言，投资风险是指从决定投资开始一直到投资结束的整个期间，由于社会经济或者其他多方面因素的影响，使得投资回报率远远低于投资前预期回报率。
(二)基于风险类型进行划分
可分为道德风险、操作风险、制度风险和财务风险。操作风险是指在制定或操作相关资金筹集、支付计划时可能发生的风险；制度风险主要是基于医疗保险制度或相关制度发生变化所导致的风险；财务风险主要是指医疗保险基金增值和保值存在预设偏差，从而造成基金损失；道德风险是指医疗服务提供者与享受者通过各种方式让医疗费用不合理增加，从而造成基金使用的浪费。
(三)基于医疗保险制度进行划分
可分为系统内风险和系统外风险。系统内风险是由于规章制度存在一定的问题从而出现的风险，在日常运行过程中，通过不断完善相关规章制度能减少系统内风险；系统外风险是基于外部环境所产生的风险，例如当地政治、经济、金融、法律、文化和其他社会环境等等都可能影响整个制度的设计与具体运行。
四、医疗保险基金风险运行现状
医疗保险业务管理风险存在于整个医保基金运行的方方面面，参保人员资金的收集与支付，参保人员的个人信息等等，高效的管理有力保障医疗保险基金的安全与统一，能直接影响参保人员是否能获取、享受福利。
(一)业务经管风险特点
首先,经管周期长。从严格的时间期限来看,医疗保险对参保人的健康状况进行了全生命周期的管理，管理周期可长达100年[6]。其次,服务对象数额庞大。医疗保险是社会最基本的民事福利，筹资需要高效整合资源，因此筹资应当遵循“大数定律”。医疗保险服务对象涉及面广，急剧增加的服务量、极具复杂的需求量使得管理工作难度较高。再次,业务管理的复杂性。医疗保险适用人群广、种类多、提供的服务具有多样性，使得对医疗保险管理较为复杂，再加之医疗保险管理并非一朝一夕之事，而是长期持续的事情，因此维持其运转需要相对严谨与适用性持久的管理制度、强大的信息系统予以支撑，以便于准确的记录参保人在整个参保期间的所有信息，并随着社会发展，社会各方面信息联动，对医疗保险管理要求会逐步提高，因而其面临的管理风险也将愈发复杂。最后，信息安全已经成为当今重点问题。如果医疗保险信息管理出现错误，将直接影响参保人是否能享受相应权益与福利，长此以往，将会严重影响医疗保险资金的安全，以及群众对医保资金的认可度。基于医保基金的特点，对医疗保险基金的管理成为经办机构的首要任务。如果医疗保险基金出现重大风险和损失，将会引起社会的广泛关注和反响。
(二)经办机构风险体现
1.业务操作风险。是指经办机构工作人员未严格按照相关规定或者业务流程办理业务，从而对医疗保险基金造成的风险。主要体现在以下几个方面:首先，业务流程涉及缺陷所引发的风险。长期以来，在医保工作办理过程中存在一些普遍情况，例如不重视执行过程与执行方式，不重视相配套管理服务的提升，以至于目前未能形成统一规范的业务流程。其次，经办人员职业素养引发的风险。部分经办人员责任心不强，业务水平较差，制度意识淡薄，在经办过程中不严格检查、不严格核实、不正确的记录等等导致经办机构存在相应的风险，而这些风险往往与经办人员的职业素养息息相关。以上均属于企业内部的经营风险，一般情况下，通过提升经办人员的业务水平和职业素养，完善经办业务流程，完全可以避免和纠正上述风险。再次，外部因素导致的风险。主要是指来自外界的一些欺诈因素，例如部分参保者利用制度、程序存在的缺陷进行骗取医保，且经办人员又未能及时发现，从而使得外部风险因素成功入侵内部管理。2.经办机构技术保障风险。是指经办机构的信息系统、网络、通信系统等信息技术支撑平台存在问题，影响业务办理正常运转，从而产生的风险。当前医疗保险代理机构的管理是通过信息技术平台进行管理，信息技术平台已经逐步成为管理的工具，一旦工具存在问题，那么管理也会沦陷，相对应，信息技术平台所存在的风险会逐步转化为管理运行中存在的风险，随着管理得越发复杂化，信息技术的风险也会同步增加，例如系统在运行过程中存在的漏洞，修复时间存在滞后性；管理的日发复杂化使得经办机构疲于应对系统的开发，而忽略系统的维护，实际工作中维护系统往往带来的是业务的暂停办理，而暂停办理又会导致一系列其他的风险。3.医疗保险经营者道德风险。是指经营者在日常经营过程中违反医疗保险政策法规或职业道德，从而造成医疗保险资金损失的风险[7]。改革开放以来，人民群众对医疗卫生服务的需求迫切需要扩大。目前，医疗收费过高、乱收费的现象在内地极为普遍。医生使用他们的处方权利，尽最大努力销售药物，抛弃了所有的医学道德和行为准则。医院和医疗保险中心的目标有时是相反的。医院希望从经济效益出发开更多的药，而医疗保险中心负责控制药品的开药。这两者相互矛盾。医疗保险机构往往没有足够的人力去逐个监控医院。即使他们这样做了，他们也经常是“外行”，很难判断医疗领域是否存在违规行为。没有医生的配合，调查取证就不容易。
五、医疗保险基金运行风险的防范机制探索
(一)划分职责范围，严格按流程办事
1.严格履行授权制度。授权适用分管领导授权和主管领导直接授权相结合的授权模式，在日常业务操作中严格坚持授权制度，经办人员以及分管领导、主管领导的职责范围，各岗位经办人员在工作时须由各自分管领导授权其进行操作，特殊情况也可以由主管领导直接授权进行业务操作，但由主管领导直接授权的情形在得到主管领导同意授权后，应当进行信息备存。2.重点岗位推行责任制衡制度。各岗位人员被授权的,应当时刻明确自己岗位职责，业务操作密码是唯一身份认证，一旦出现问题，将会责任倒退追究第一责任人的相关责任，因此岗位人员在日常工作中要十分重视自己的业务操作密码，不得随意泄漏自己的密码，要树立防止他人盗用的意识，停止操作机器时必须先行退出系统，防止他人私下操作。第一，定期检查自己以规避风险。坚持机构内部相互制衡的原则，严格依据流程办事，各部门各岗位认证履行岗位职责。第二，检查医保基金支付情况。医疗保险基金的正常支付是否由业务部门根据发生的费用进行初步审核，并按金额和审批权限分级审批；最后，对内部控制进行评价和监督。在内部系统中严格审查相应资料，不定时巡查已办理业务是否合规，业务数据是否准确，并定期开展情况评析，对检查结果进行分析与总结，并提出改进建议。3.利用信息管理,降低业务操作风险。可以通过在系统中设置权限的方式实时监控相关业务操作，对基金运转进行统一数据管理。信息管理系统定期更换所有密码，严格实施密码维护和保管制度。禁止任何用户将密码任何形式留存和记录于业务操作的电脑之中，以免发生密码被盗的情况，从而影响基金的运行，从而造成不良影响。设置专门岗位、专人对岗位负责人进行计算机操作培训，随时维护密码和操作系统的安全[8]。
(二)科学合理设置收入比例,规避相关收入风险
现行医保缴费基数通常是参照员工工资总额，以公司统一缴费的方式能较大程度地降低收取费用的难度[9]。城镇职工医保现行诸多有效优惠政策，比如退休职工免缴相关费用，且与正常缴费职工一样享受同等保险待遇。医疗保险制度是长期的机制，缴费金额和缴费年限是不能确定的[10]。这是根据被保人个人的健康因素等决定的，故需要将寿险的精算和医疗赔付两者融合，从而达到长期的稳健运行和收支平衡的良性格局。
(三)不断完善基金结余标准,降低基金支出风险
一方面，组建保险基金监督部门，针对医保预算编制、审核和批复，医保预算的执行和调整等全过程施行监督[11]。另一方面，医保基金的运行具有排他性，根据地域资源不同，该地区的居民体质也不尽相同，因此不同地区的收支也不同，建设资金预算数据库，降低基金支出风险。
(四)扩张服务内容,应对新的形势变化
首先，在新常态下，我国将进入重度人口老龄化，老年人群通常伴有特殊伤病需要长期治疗，如医保将其纳入支付范畴，统筹待遇的压力将增加。根据老年人群的特征，收入仅依靠退休金，无其他收入来源等情况，大部分人群无力支付相关治疗费用，那老年人群仅能享受极少的医保待遇，导致医保服务不能匹配与老年人群的需求。其次，老年人群通常患有老年病，基本上都需要长期护理，护理比治疗需求量更大。目前，我国尚没有开发老年人护理险[12]。然而开发护理险可以高效地将伤病及护理需求的老人分流，既能降成本费用,又能应对人口老龄化问题。当前中国人口红利期慢慢退却，随之带来的是老龄人口对社会保障的需求，作为社会保障基本需求之一的医疗保险更是如此，老龄人口的增多给医疗保险带来了沉重的负担，并且当前一直未能找到控制支出的方法，当前医疗保障中主要通过设置社区医疗卫生服务，来减少老龄人口医疗保险支出风险，同时在日常运营中,通过逐步扩大医保卡储存医保资金的使用范围,使其不仅限在药房进行购药，还能在社区服务中心进行体检、理疗等健康维护，并通过社区建立以社区为单位的健康档案，确定家庭医生制度，来预防大型疾病的发生，从而减少医保费用的支出。
(五)完善医保转移支付机制，应对参保人口流动
完善财政转移支付和保费补贴增长机制，建立科学的财政补贴金额增长机制[13]。当前社会群众对医疗保险需求越来越高，但政府财政能力并未与之同步增长，导致财政往往应对吃力，因此必须建立一种与财政能力相适应的财政补助增长机制，保证医疗保险基金支付无后顾之忧。其次，健全关于补助的财政转移支付机制，改变现有简单区分地区补助的财政转移支付方式，逐步引进釆用患病率、医疗费用支出以及地区财政支付能力相关的财政转移支付机制[14]。随后，伴随医疗信息系统的不断完善，逐步引入患病率、医疗费用支出以及地区财政支付能力作为新的加权指数[15]。不断使财政补助资金与个人费用支出相适应，从而尽量削弱地方政府阻挠转移支付的动机，进而减少医保关系转移接续的外部阻力。
六、结语
随着社会医疗保险的逐步发展，基金在日常运行过程中呈现问题多样化、问题日益复杂化趋势，从而导致医疗保险基金风险管控难度也在加大，对风险提前预防的要求也在增大。随着参保群体范围逐渐扩增，医疗保险制度逐步普遍适用，医疗保险基金存在的问题逐步增加，为了确保医疗保险基金能稳步运转，必须配备与之相适应的医保基金管理体制和机制，使其更加科学和规范，进而全面提升我国医疗保险资源配置的效率。此外，医疗保险基金在运行中存在的道德风险，也是影响医疗保险运营的重要问题，因此在防范医疗保险基金风险时应当从可持续发展的角度出发，提高医疗保险基金的管理水平，以减少医疗保险基金不必要的流失。
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作者：宋鸿翔 单位：武汉职业技术学院
