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摘要：电梯作为人们日常出行的重要工具，带给人们日常出行极大便利，但是偶尔发生的事故给人们财产带来极大损失，甚至危害到生命安全。为有效防范电梯事故发生，减少事故带来的生命财产损失，本文以2019年至2021年期间的电梯安全状况为基础，研究典型事故案例，分析在使用、安装和维修等环节存在的安全风险因素，进而提出降低风险的建议。
关键词：电梯事故；典型案例；风险建议
改革开放以来，我国经济实现高速发展，同时在用电梯总量和年增长量也跃居世界第一位。未来随着我国城镇化的发展和人口老龄化的加速，电梯数量仍将快速增加，使用也将更加频繁，这使得电梯逐渐成为人们美好生活的必要基础设施保障。在我国，监管部门对特种设备实行目录管理，对符合《特种设备目录》中电梯含义和品种范围内的各类电梯实施监管，并对其发生的事故进行调查、分析与处理，进而预防和减少电梯故障、事故发生。
1电梯事故概况
2019年、2020年和2021年，我国登记电梯总量分别为709.75万台，786.55万台，879.98万台。从设备总量来看，未明显受到新冠疫情影，依然保持较高增长趋势，平均增幅为10%以上，这是高速发展的经济以及人们对美好生活的追求所带来的必然结果。然而新梯高增长、老旧电梯逐年增加和行业人才流失等因素影响下，在电梯相关从业人员共同努力下，我国电梯安全形势稳中有升，未发生较大以上的事故，2019年以来累计发生电梯事故81起，致使65人死亡、14人受伤（见表1）[1-3]。从表1可以看出，2019年至2021三年间，事故发生起数、事故造成死亡人数、百万台设备事故率和百万台设备死亡率等指标都在下降，显示出电梯安全状况一直向好的方面发展。事故发生起数、事故造成死亡人数、百万台设备事故率和百万台设备死亡率分别从2019年的33起、29人、4.65和4.09下降至2021年的23起、17人、2.61和1.93，降幅分别为30.31%、41.38%、43.87%和52.81%。按照事故级别、发生场所、发生环节、电梯品种等方面进行数据分析：按事故级别划分，81起事故全部为一般事故；按照事故发生地所属场所划分，发生住宅48起，占59.83％；发生在建筑工地20起，占28.69%；发生在商场5起，占6.17％；发生在公共交通场所2起，占3.7%，其他场所6起，占6.3%（见图1）；按电梯品种划分：曳引驱动电梯71起，占87.65%，自动扶梯8起，占9.88%，杂物电梯2起，占2.47%（见图2）；按照按环节划分，发生在安装环节12起，占14.81%，维修环节21起，占25.83%，使用环节46起，占56.79%，其他环节2起，占2.47%（见图3）。从图1可以看出，电梯事故发生场所主要在居民住宅和建筑施工工地；从图2可以看出，发生事故的电梯主要是曳引驱动乘客电梯；从图3可以看出，发生事故的环节主要分布在使用、维修和安全这3个环节。因此为探讨电梯安全风险因素，本文选取了住宅领域的使用、维修以及建筑工地场所的安装三个方面典型事故案例，对其进行深度剖析，以期激发电梯相关责任主体对电梯全生命周期内安全重视程度，。
2安装、使用和维修环节中电梯安全风险因素
2.1安装环节
2.1.1典型案例2019年11月9日中午8时左右，某住宅建筑施工工地一名安装人员在进行作业时从高处坠落，当场死亡，直接经济损失高达100万元。2.1.2原因分析电梯安装人员擅自改变卷扬机支架结构，破坏了卷扬机的整体结构，致使结构的刚性变差，因而使得卷扬机在一段时间工作载荷后，引发电机传动轴和卷扬减速器花键轴的花键连接套脱落，导致卷扬机制动失效。另外，安装人员未依照电梯安装无脚手架施工方案进行施工，安全意识淡薄，仅依靠电机的自制动，在没有其他可靠的安全防护措施情况下，擅自用不能载人的卷扬机载人作业，违章作业。2.1.3小结从本次事故中发现，电梯安装过程中，在施工管理、人员能力和辅助施工设备等方面存在大量安全风险。其中施工管理方面，项目存在层层分包，内部未落实安全责任，忽视安装施工安全管理制度执行，日常安全管理工作不到位，未能采取有效管理措施及时发现并消除安装人员违章作业行为；人员方面，电梯安装人员取消许可资质要求后作业能力千差万别，加上施工单位不重视内部HSE教育，片面追求施工进度；辅助施工设备方面，设备未进行有效维护，未被及时消除事故隐患，进一步诱发事故发生。
2.2使用环节
2.2.1典型案例2021年5月23日，广东省湛江市某小区一名被困住在轿厢内乘客，救援人员在打开厅门时，门锁回路断开，电梯脱离自动控制系统控制，在对重重力差作用下，轿厢上行超速并撞击井道顶部，使乘客从轿厢地面抛向顶部再跌落，最终导致乘客死亡。该台电梯在检验有效期内；最近一次半月维护保养时间为2021年5月20日，最近一次季度维护保养时间为2021年1月18日，最近一次半年维护保养时间为2021年3月18日。2.2.2原因分析这是一起住宅电梯在使用过程中发生的事故。该起事故涉及多个方面：设备本体方面，一是电梯主机制动器两组独立机械制动部件的一组断电时柱塞被制动臂顶杆螺栓顶至行程终点，摩擦副存在间隙，该组制动部件制动力丧失，且通电时制动臂不动作，而另一组制动部件弹簧螺栓因发生疲劳断裂，该组制动部件制动力也丧失；二是该电梯配置了两个制动部件的动作监测开关，但监测功能均处于无效状态，无法验证任一组制动部件正确提起（或释放）动作；三是该电梯的封星保护功能因封星接触器被颠倒安装而失效，永磁同步电动机无法限制轿厢的溜车速度；管理方面，内部质量体系运行失控；使用单位未建立有效安全管理制度，相关制度也未落实，无电梯安全管理员，缺乏有效安全管理。同时，制造单位未履行《特种设备安全法》第四十六条规定的义务。2.2.3小结从本次事故中发现，电梯使用过程中，在设备维护保养维保单位内部管理、制造单位和使用单位管理等方面存在大量事故风险。其中，使用单位管理方面，安全管理不到位，责任未落实到内部责任部门和员工，安全人员和岗位责任制度虚设，未定期开展隐患排查和自查自纠，将使用管理责任转嫁给维保单位，给设备安全运行带来大量管理风险隐患；设备维护保养方面，未执行安全技术规范和使用维护说明要求，维保记录虚假填写，未发现并处理电梯的严重安全隐患等；维保单位内部管理方面，未按照法律、法规、安全技术规范、标准的要求严格执行特种设备安全管理制度和纪律制度，规范电梯维保作业行为，缺乏对维保人员有效技能培训，难以保障维保质量；制造单位对产品质量把控不严，只追求一时短期经济利益，未对已出厂的电梯进行风险分析研判，未履行法律规定的义务。
2.3维修环节
2.3.1典型案例2020年7月31日，上海某电梯有限公司员工在某商场修理自动扶梯灯带时，在未断闸的情况下，从自动扶梯配电箱内的单相漏电开关进线端进行接线，一手将灯带驱动电源电线插入进线端的同时，另一手使用长柄螺丝刀将相线（火线）螺丝松开和拧紧，接线过程触电死亡。事故发生前，该电梯处于停机状态，未投入使用。2.3.2原因分析这是一起住宅电梯在修理过程中，修理人员操作不当而引发的事故，其主要原因是修理人员作业时未穿戴公司配发的具有绝缘功能的安全鞋且违反公司严禁带电作业的规定。另外修理单位也存在对修理作业现场的安全管理不严格问题。2.3.3小结从本次事故中发现，电梯维修过程中，在维修单位安全管理和人员安全培训等方面存在大量的风险。其中，维修单位管理方面存在的风险主要是片面追求市场，忽视维修过程潜在作业风险，未制定严格的作业指导文件，对修理人员技能培训和管理不到位等；人员方面存在的风险主要是员工待遇较低，工作进取心低，操作较为随意，安全风险意识不高等，导致维保和修理不按规程操作，影响修理和维保的质量。
3建议
为有效降低电梯发生事故风险，提高整个行业质量安全水平，让人们能够安全、舒适乘梯，下面本文将从管理、人员以及设备三个方面提出相应的建议。
3.1管理方面
（1）监管部门要深入贯彻落实《电梯质量安全提升行动方案》要求，强化对电梯生产企业以及电梯使用单位的监督检查，提升使用安全管理和质量安全水平，提高在用电梯安全性；加强与相关部门沟通协作，多措并举，着力破解老旧住宅电梯更新改造费用和加装电梯运维费用等难题；鼓励和支持电梯保险新模式试点应用，发挥市场机制作用，建立风险分担的社会治理机制；全面深化电梯维护保养和检验检测改革创新，推动监管改革成果落地见效；加强电梯安全宣传，把握舆论导向，及时研判处置电梯舆情，避免引起负面舆情事件，增强公众乘梯信心[4]。（2）电梯生产企业和电梯使用单位要完善质量安全管理制度。明确企业在电梯质量安全中职责，严格执行相关法律法规安全技术规范以及标准要求，进一步完善自身内外部的质量安全制度，并有效落地。加强人员技能和安全培训，提升人员能力，不断分析电梯相关安全隐患风险，开展相应的隐患排查治理。（3）电梯相关行业协会应当增强自身硬实力，推动行业诚信、市场公平和社会服务建设。积极引导电梯制造（含安装、修理、改造）、安装（含修理）、维保、使用单位参与到行业建设中，遵守法律法规，以电梯质量安全为目标，切实履行自身社会职责，减少电梯安全事故发生。充分利用行业协会优势，以电梯产业集聚区质量提升行动为抓手，促进区域电梯质量水平提升，进而有效促进整个行业电梯质量安全水平[5]。
3.2人员方面
（1）监管部门要加强从业人员能力建设。加强作业人员和检验人员考核，以培养应用型人员为目的，突出人员能力和素质建设，注重理论与实践相结合，提升人员考核质量。同时通过多种形式监督检查、行政处罚、信用处罚等措施和手段，督促企业遵纪守法，严格执行质量安全制度要求，杜绝无证从业行为。（2）企业要落实安全责任，做好人员培训工作。企业要严格执行安全作业规程要求，将安全管理落实到人并加大监督和考核，对内部人员要安全培训与警示教育，让员工时刻紧绷安全这根弦不放松，树立“安全是一切生命线”的思想；加大对安全相关法律法规以及安全技术操作规程学习，加强内部人员技能和安全培训与考核，在内部实现优胜劣汰，不断提升整个行业人员从业水平。（3）电梯相关行业协会要做好政府支撑和社会服务工作。行业协会要立足自身职责和服务对象，进一步完善自身行业自律规范，切实支撑监管部门相关工作，加强相关法律法规及安全技术规范标准宣传与培训，不断提高从业人员能力和素质。
3.3设备方面
（1）监管部门开展风险分析与隐患治理。充分利用研究机构和行业协会，加强对本区域内电梯安全风险识别，分析国内发生的电梯事故，开展针对性隐患排查与治理，不断提高本区域内电梯质量安全水平。另外，对于信息化水平较高的地方，要充分利用信息化手段加大对故障、应急处置、舆情等数据数据分析，开展风险监测与预警，加强电梯分类分级监管、精准监管、智慧监管，提升安全监管科学性和有效性。（2）企业要落实主体责任，开展电梯风险自查自纠工作，打造自主、有影响力制造和维保品牌。随着电梯总量和老旧电梯的逐年增加，电梯相关企业持续加大风险监测和隐患自查自纠，履行好产品质量安全主体责任和维护保养质量安全责任，持续提升电梯质量，进一步降低事故发生风险。
4总结
当前，我国依然是一个人口众多的发展中国家，经济社会正向更高层次转型，高频次、满负荷的电梯运行状态在短时间内不会根本改变，电梯安全形势依然严峻，需要电梯各相关方采取有效措施，落实安全主体责任，加强电梯安全综合治理，并发挥市场机制作用，进一步改善电梯安全治理模式，保障人们乘梯安全。
作者:于凤国 李婷婷 王目凯 段祥峰 石瑾 刘利