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【摘要】目的探讨早期肺康复锻炼联合改良气管导管拔管在机械通气患者撤机护理中的应用效果。方法选择120例行机械通气的患者为研究对象，将其随机分为对照组和观察组各60例。对照组实施常规机械通气护理，观察组在常规机械通气护理的基础上辅以早期肺康复锻炼联合改良气管导管拔管护理。比较两组患者机械通气前及撤机前后氧合指标、呼吸机依赖(DVWＲ)发生率、撤机成功率、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、机械通气时间、急诊重症监护病房(EICU)住院时间、不良反应发生情况等。结果撤机后观察组心率较对照组减慢，PaCO2、PaO2、脉搏血氧饱和度均优于对照组(均P＜0．05)。观察组DVWＲ发生率低于对照组，撤机成功率高于对照组，机械通气时间、EICU住院时间均短于对照组(均P＜0．05)。两组患者的VAP发生率差异无统计学意义(P＞0．05)。结论早期肺康复锻炼联合改良气管导管拔管有助于改善机械通气患者的氧合情况，提高撤机成功率，减少DVWＲ的发生，且安全性较高。
【关键词】机械通气;肺康复锻炼;改良气管导管拔管;呼吸机依赖;氧合情况;撤机;护理
机械通气是重症监护室常见的高级生命支持手段之一。是治疗各种原因引起的急慢性呼吸衰竭患者的有力手段。在呼吸衰竭的病因去除或改善之后，及早撤离呼吸机是重要的治疗目标。呼吸机依赖(dysfunctionalventilatoryweaningresponse，DVWＲ)是指患者无法撤离呼吸机，表现为脱机后不能自行调节呼吸，出现呼吸困难、缺氧、血氧饱和度下降、心率增快、血压升高或下降，甚至心跳呼吸骤停等［1］。临床上30%～40%的机械通气患者存在撤机困难或延迟撤机(即机械通气≥72h)的现象［2］，DVWＲ会抑制患者的咳嗽、排痰能力，增加其肺部感染率和病死率［3］。积极地创造撤机条件，设计和实施有效的护理方案是DVWＲ患者顺利撤机的关键。本研究将早期肺康复锻炼联合改良气管导管拔管应用于急诊重症监护病房(emergencyintensivecareunit，EICU)机械通气患者的撤机护理中，取得了较满意的效果，现报告如下。
1资料与方法
1．1临床资料
选择2019年1月至2020年12月在我院EICU住院并行机械通气的120例患者作为研究对象。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组各60例。纳入标准:(1)年龄18～65周岁;(2)经口或经鼻气管插管行机械通气;(3)患者家属自愿参与，并签署知情同意书。排除标准:(1)合并两种及以上器官功能衰竭者;(2)患有恶性心律失常、急性心肌梗死等心血管系统疾病者;(3)近期发生肺内或外周静脉血栓/血栓栓塞者，气胸未治疗者，动脉夹层术前患者;(4)不稳定性骨折或脊髓损伤者;(5)活动性出血者。剔除标准:因各种原因放弃治疗或死亡患者。两组患者的年龄、性别、心肺疾病史、人工气道类型、急性生理学与慢性健康状况评估Ⅱ(AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluationⅡ，APACHEⅡ)评分等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P＞0．05)，具有可比性，见表1。本研究经过本院医学伦理委员会批准，所有研究对象的家属对本研究均知情同意并签署知情同意书。
1．2观察组的干预方法
1．2．1成立肺康复治疗团队:由1名呼吸治疗师、2名康复治疗师、3名医师、6名护士组成肺康复治疗团队。其中由1名主任医师担任团队负责人，1名呼吸治疗师及1名康复治疗师负责制订方案，6名护士负责具体方案的实施及调整。参照机械通气患者康复运动标准的专家共识［4－5］与相关研究［6－7］为患者制订个性化的肺康复锻炼方案，在患者插管上机24h内行多学科团队干预。
1．2．2肺康复锻炼时机:机械通气24h内对患者进行评估。满足以下条件的患者尽早进行肺康复锻炼［8－9］。(1)心血管状态稳定，心率60～120次/min，平均动脉压65～100mmHg;(2)呼吸状态稳定，氧合指数(动脉血氧分压/吸氧浓度)＞150mmHg，脉搏血氧饱和度(pulseoxygensaturation，SpO2)≥90%，机械通气吸入氧浓度≤60%，呼气末正压≤10cmH2O;(3)体温36℃～38℃。如患者使用镇静肌松药物则根据病情每日唤醒，尽可能暂停使用镇静肌松药物30min后再评估其是否满足以上条件。
1．2．3肺康复锻炼措施:(1)对于昏迷或肌力为0～1级的患者。床头抬高30°～40°后行呼吸肌训练和膈肌功能锻炼。①呼吸肌训练。采用吸气相徒手加压法行呼吸抗阻训练，同时采用神经生理促进技术(持续压迫法、口周刺激法、胸腹联合收缩、前拉底部抬举法等)增强患者的呼吸运动，10次/组，4组/d，上午、下午各2组。②膈肌功能锻炼。调节压力触发值由2cmH2O逐渐增加到10～15cmH2O，以锻炼膈肌收缩力。③四肢关节及关节全范围被动运动，15次/组，2组/d，上午、下午各1组。(2)对于清醒或肌力为2～3级的患者，协助其取半卧位或坐位行呼吸肌训练、膈肌功能锻炼、上下肢运动训练。①呼吸肌训练。选择自主呼吸模式，行腹式呼吸训练、胸廓扩张运动、局部抗阻呼吸训练，均为10min/组，2组/d，上午、下午各1组。②膈肌功能锻炼。调节压力触发值由5cmH2O逐渐增加到15～20cmH2O，以锻炼膈肌收缩力。③上肢运动。即扩胸运动，10min/次，2次/d，上午、下午各1次。④下肢运动。下肢伸直抬起，然后放下，10min/次，2次/d，上午、下午各1次。(3)对于清醒或肌力为4～5级的患者，行呼吸肌训练、自主呼吸训练、四肢活动及辅助活动训练、转移训练。①呼吸肌训练。选择自主呼吸模式，行腹式呼吸训练、胸廓扩张运动、局部抗阻呼吸训练，均为10min/组，2组/d，上午、下午各1组;行控制性深呼吸，即深吸气3～5s，屏气3s后缓慢呼气3～5s，10min/次，2次/d，上午下午各1次。②自主呼吸训练。选择自主呼吸模式，逐渐降低支持水平，将呼吸机压力支持力力度从15～20cmH2O下降至5cmH2O，以增加膈肌强度及耐力。③四肢活动及辅助活动训练。上肢运动，即扩胸运动，20次/组，2组/d，上午、下午各1组;下肢运动，即踝泵运动，20次/组，2组/d，上午、下午各1组;床上踩单车运动，10min/次，2次/d，上午、下午各1次。④转移训练。床上靠坐训练，体位从30°开始逐渐增加至90°并持续5min，然后行床旁坐位训练，持续5min再行床旁站立训练，持续5min;2次/d，上午、下午各1次。
1．2．4肺康复锻炼暂停指征:锻炼过程中密切观察患者的生命体征。出现以下情况之一时暂停肺康复锻炼。(1)血流动力学不稳定，心率、血压波动≥康复训练前的20%;(2)呼吸状态不稳定，SpO2≤88%或较肺康复锻炼前下降10%;(3)患者主观感受不适，不能耐受，自诉或经医护人员观察到出现明显胸闷、气促、疼痛、眩晕、乏力等不适症状;(4)出现不良事件，如管道意外脱落。
1．2．5实施肺康复锻炼前的注意事项:实施前妥善延伸及固定人工气道、输液管道和其他管道。确保其在锻炼过程中正常运转。为患者建立肺康复锻炼档案，持续监测和记录患者的反应、心率、血压、SpO2等。
1．2．6程序化撤机［10］:包括撤机评估(由医生评估)、进行自主呼吸试验(spontaneousbreathingtrial，SBT)和拔除气管导管。撤机条件［11］包括(1)原发病得到控制或明显好转;(2)吸氧浓度≤40%，氧合指数≥200mmHg;(3)SpO2≥92%，且pH≥7．25;(4)呼吸机呼气末气道正压≤5cmH2O;(5)心率≤120次/min;(6)血流动力学稳定，不需要使用或仅需使用小剂量血管活性药，即多巴胺或多巴酚丁胺用量≤5μg/(kg•min)，去甲肾上腺素用量≤0．1μg/(kg•min)，收缩压为90～180mmHg。SBT由责任护士进行［12］，采用T型管SBT法实施SBT，断开呼吸机，在患者端使用T型管连接气管导管和呼吸回路，在呼吸机端使用文丘里接湿化罐加温加湿给氧。SBT成功的标准［13］包括(1)呼吸系统方面，呼吸频率＜35次/min，SpO2≥90%或维持基线值，PaO2＞70mmHg，浅快呼吸指数＜100～105次/(min•mL)，无呼吸窘迫，自主呼吸潮气量＞5mL/kg;(2)心脏系统方面，心率维持在60～140次/min或变化＜20%，无心律失常;(3)血流动力学方面，收缩压变化幅度＜20%;(4)神经系统方面，精神状态无变化，无严重焦虑、恐惧情绪。
1．2．7改良气管导管拔管方法［14］:患者顺利通过SBT且身体状况稳定。经医生同意即进入拔管阶段。拔管前2h禁食，通过胃肠减压排出胃内容物。停用镇静肌松药物，拔管前1h在医生指导下予糖皮质激素静脉用药(一般为静脉滴注50mg氢化可的松琥珀酸钠)。充分清除呼吸道分泌物，分别抽吸口鼻分泌物-气囊上滞留物-气道分泌物;拔管前建立充分的氧储备［11］，即将吸氧浓度提高到90%以上或纯氧呼吸2min，以保证拔管后呼吸暂停时机体的氧摄入。拔管时患者取坐位或半卧位，彻底松开气囊，轻柔而快速地拔除气管导管，为减轻与声带的摩擦，在声门开放最大时抽出导管。拔管方法主要包括(1)拔管时可将简易呼吸器接在导管上，挤压简易呼吸器，或指导患者做深吸气，在进入肺内的气流量最大时将导管抽出;(2)指导患者做有力的咳嗽，在气流喷出时顺势将导管抽出。拔管后给予降阶梯序贯通气治疗［15］。
1．3对照组的干预方法
对照组采用传统机械通气护理措施进行干预。遵循相关指南［16］，对患者进行运动指导、心理护理及健康教育等多方面护理。评估撤机临床指征，符合脱机标准［17］时常规拔除气管导管后给氧，具体操作为:清除呼吸道分泌物后予气囊放气，然后拔除气管导管，给予鼻导管或面罩给氧，氧流量3～6L/min，指导患者有效呼吸和咳嗽咳痰。
1．4评价指标(1)APACHEⅡ评分
在患者机械通气前，采用APACHEⅡ评分评估患者的病情危重程度。满分71分，分值越高表示病情越重。(2)氧合指标。包括呼吸频率(次/min)、心率(次/min)、平均动脉压(mmHg)、PaCO2(mmHg)、PaO2(mmHg)、乳酸、SPO2(%)。记录患者机械通气前1h内的氧合指标作为上机前数据，上机后每小时监测并记录氧合指标，取撤机前3h的平均数作为撤机前数据，撤机后的前3h每小时记录1次，3h后再过4h记录1次，共记录4次，取平均值作为撤机后数据。(3)DVWＲ发生率。DVWＲ判定标准［2］:机械通气≥72h，撤机后情绪激动，呼吸频率增快＞25次/min，心率较撤机前增快＞20次/min，血压较撤机前增高＞20mmHg，或伴胸闷、大汗等，或在脱机1h内PaO2＜60mmHg，患者诉呼吸劳累，有强烈上机通气的意愿。DVWＲ发生率=发生DVWＲ的患者例数/该组患者例数×100%。(4)撤机成功率。撤机成功标准［18］:①撤机48h内未再插管或未行无创辅助通气治疗;②拔管后48h内存活。本研究以首次撤机成功视为撤机成功，撤机成功率=首次撤机成功的患者例数/该组患者例数×100%。(5)呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)发生率。参照文献［19］诊断VAP，VAP发生率=发生VAP患者例数/该组患者例数×100%。(6)机械通气时间。即患者开始使用呼吸机到成功撤离呼吸机的时间。(7)EICU住院时间。即从患者入住EICU到转出EICU的时间。(8)不良事件发生情况。在肺康复锻炼期间发生指脉氧较锻炼前下降＞10%、心率较基础心率加快＞20次/min、不能耐受的呛咳、胸闷、大汗、管道滑脱、呼吸心搏骤停等视为不良事件。
1．5统计学分析采用SPSS18．0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)描述，组间比较采用成组设计两样本t检验，组内前后比较采用配对t检验;非正态分布的计量资料以［M(Q)］表示，组间比较采用秩和检验，计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验或确切概率法。以P＜0．05为差异具有统计学意义
2结果
2．1两组患者机械通气前氧合指标的比较机械通
气前两组患者的呼吸频率、心率、平均动脉压、PaCO2、PaO2、血乳酸水平、指脉氧SpO2等氧合指标差异均无统计学意义(均P＞0．05)。
2．2两组患者撤机前后氧合指标的比较撤机前
两组患者的呼吸频率、心率、平均动脉压、PaCO2、PaO2、血乳酸水平、SpO2比较，差异均无统计学意义(均P＞0．05);撤机后，两组患者的呼吸频率、平均动脉压、血乳酸水平的差异均无统计学意义(均P＞0．05)，但观察组的心率较对照组慢，PaCO2、PaO2、SpO2均优于对照组，差异均有统计学意义(均P＜0．05)。在自身前后对照方面:对照组撤机前后的呼吸频率、心率、平均动脉压、PaCO2、PaO2、血乳酸水平、SpO2与撤机前差异均无统计学意义(均P＞0．05);观察组撤机前后的呼吸频率、心率、平均动脉压、血乳酸水平差异均无统计学意义(均P＞0．05)，但撤机后的PaCO2较撤机前有所下降，PaO2和SpO2均较撤机前有所提高(均P＜0．05)。
2．3两组患者DVWＲ发生率、撤机成功率、机械通气
时间、EICU住院时间、VAP发生率的比较观察组DVWＲ发生率低于对照组。撤机成功率高于对照组，机械通气时间、EICU住院时间均短于对照组(均P＜0．05)，但两组VAP发生率差异无统计学意义(P＞0．05)。
2．4两组患者不良事件发生情况的比较在早期肺康复锻炼过程中
观察组发生SpO2下降5例、呛咳4例、心率较基础心率加快＞20次/min4例。未发生管道滑脱、呼吸心搏骤停等不良事件;在拔管后，对照组发生误吸6例，观察组未发生误吸，且两组均未发生因拔管导致的吸入性肺炎。两组患者的不良事件发生比较，差异无统计学意义(χ2=3．064，P=0．080)。
3讨论
3．1早期肺康复锻炼联合改良气管导管拔管有助于提高撤机成功率
减少DVWＲ的发生DVWＲ患者撤机困难是由患者肺内因素。呼吸肌无力、全身衰弱、撤机拔管方法不当等因素共同引起的［2］，临床工作者应对患者进行全面评估，从临床实际出发制订切实可行的护理方案。本研究在听取临床医护人员、康复医师、呼吸治疗师意见的基础上进行综合分析，确立了肺康复锻炼方案，主要分为呼吸肌训练和一般性运动训练(上、下肢运动)。呼吸肌训练通过膈肌与吸气辅助肌的负荷训练增加吸气肌的强度与耐力，通过调节呼吸机的压力触发值增加吸气肌的运动阻力，改善呼吸功能，延缓病情的进展和恶化，为患者成功撤机打下良好基础。本研究结果显示，早期肺康复锻炼联合改良气管导管拔管有助于提高撤机成功率、降低DVWＲ发生率、缩短机械通气时间和EICU住院时间(均P＜0．05)，这与其他相关研究的结论相似［6，7，20－22］。早期肺康复锻炼有利于痰液排出和患者呼吸功能的恢复、通气状况的改善，因此其有可能有利于预防VAP的发生。但本研究中，两组患者的VAP发生率差异无统计学意义(P＞0．05)，这可能与本研究的样本量较小且VAP的临床确诊难度大有关，今后有待加大样本量进一步研究探讨。
3．2早期肺康复锻炼联合改良气管导管拔管在机械
通气患者撤机护理中的安全性本研究的肺康复锻炼方案是由康复医师、医生、护士、呼吸治疗师组成的多学科团队共同制定的。是基于递进式、个体化、分级、安全可行的日常功能锻炼目标，并在机械通气患者的每日治疗计划中按照目标在严密监护条件下进行，以期望达到患者能承受的最高水平的功能锻炼。本研究在保障患者行机械通气24h后生命体征稳定的情况下，开始进行早期肺康复干预，方案中明确开始干预和终止干预的标准，提高了锻炼措施的可操作性和患者的耐受性，保障临床实施的安全。在锻炼治疗过程中，出现SpO2下降、呛咳、心率较基础心率加快＞20次/min情况的发生例数均在可接受范围内，且经过暂停锻炼后症状均能缓解或改善，未发生管道滑脱、呼吸心搏骤停等不良事件，两组患者的不良反应发生率差异也无统计学意义(P＞0．05)。因此，早期肺康复锻炼联合改良气管导管拔管在机械通气患者脱机护理中的整体安全性较高。Korupolu等［23］提出，为ICU机械通气患者开展早期目标导向活动治疗前，除应按照安全管理原则密切观察患者病情外，还应签署相关的治疗协议书，并在每次干预前采用安全筛查评估表评估患者的病情，以保障患者安全。因此本研究也可参照其思路制订安全筛查评估表、肺康复实施流程、相关知情同意书。患者机械通气超过24h容易发生喉水肿、肉芽肿、声带运动异常，引起拔管后喘鸣［24］，拔管后喉部自卫反射需4～8h才逐渐恢复正常，故拔管后8h内是误吸的高危时期［25］。根据既往的临床经验，部分患者拔管后会出现声音嘶哑、呛咳、喉部水肿或溃疡、误吸等情况，甚至因此行二次插管。但目前大多数有关机械通气患者拔管失败的研究关注的焦点都在患者的年龄、通气时间、APACHEⅡ评分、营养、肌力及不良情绪上，鲜少有研究关注拔管的方式和方法。本研究中，对于观察组患者，于拔管前后抬高床头，清洁其口鼻腔和气道，抽净胃内容物，以降低腹内压，避免胃内容物反流，减少分泌物的刺激，从而减少了误吸的发生;且在拔管时，可采用两种方法在声门开放最大时抽出导管，从而减少声带的损伤，减少患者因吞咽困难、进食呛咳、喉痛声嘶等症状而导致误吸的情况［14］，因此具有较高的安全性。
3．3早期肺康复锻炼在机械通气患者中的应用前景和争议
早期干预、早期康复锻炼是ICU患者今后治疗和护理的趋势。近年来，早期肺康复锻炼在重症患者中的应用逐渐增多，均取得一定疗效。孙烯辉等［20］的研究结果显示，应用早期综合肺康复治疗有创机械通气患者，有助于减轻机械通气患者机体的炎症反应，并能更好地改善患者的肺氧合功能。汪璐璐等［21］的研究显示，应用早期肺康复分级方案可改善机械通气患者的呼吸功能和预后，缩短机械通气时间和ICU住院时间，并减少并发症的发生。但在众多研究中，早期肺康复锻炼的干预时机、内容、持续时间、强度、评价指标等都不相同，而这些方面都可能影响肺康复的实际效果。然而，目前并没有统一的早期肺康复锻炼方案。本研究早期肺康复锻炼的干预时机为机械通气24h内，康复锻炼项目包括呼吸肌训练、膈肌功能锻炼、四肢关节及关节全范围运动、转移训练，锻炼强度和持续时间根据患者的意识和肌力分级递进式进行。评价指标包括患者生命体征、氧合指标、DVWＲ发生率、撤机成功率、VAP发生率、机械通气时间、EICU住院时间。研究结果显示，撤机后观察组心率较对照组慢，PaCO2、PaO2、SpO2均优于对照组(均P＜0．05)，且早期肺康复锻炼联合改良气管导管拔管有助于提高撤机成功率，减少DVWＲ的发生，缩短机械通气时间和EICU住院时间。但本研究样本量较小，观察时间较短，结果可能存在一定偏倚，今后可以扩大样本量、延长观察时间，并纳入功能锻炼的相关指标、膈肌功能检测指标［18］、ICU获得性衰弱［26］等指标进行进一步观察，以更科学地评价早期肺康复锻炼联合改良气管导管拔管在机械通气患者中应用的效果。综上所述，早期肺康复锻炼联合改良气管导管拔管有助于改善机械通气患者的氧合情况，提高脱机拔管成功率，减少DVWＲ的发生，安全性较高。
作者:钟娟 侯璐蒙 李汉斌 屈敬婷 蒋云 单位:广西医科大学第一附属医院EICU
