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【摘要】目的：分析重症颅脑损伤术后机械通气患者发生呼吸机相关肺炎（VAP）的影响因素。方法：回顾性分析2019年12月至2021年4月该院收治的138例重症颅脑损伤术后机械通气患者的临床资料，统计重症颅脑损伤术后机械通气患者VAP发生情况，并将患者分为VAP组、非VAP组。对可能引起VAP发生的因素依次进行单因素分析及Logistic回归分析。结果：138例患者中，发生VAP66例，发生率为47.83%（66/138）；单因素分析结果显示，VAP组年龄≥60岁、入院时格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分<5分、术后机械通气时间≥14d、气管切开、有颅外复合伤、手术次数>1次、吸痰次数≥3次/d、气道湿化次数≥3次/d者占比高于非VAP组，差异均有统计学意义（P<0.05）；Logistic回归分析结果显示，年龄≥60岁、入院时GCS评分<5分、手术次数>1次、术后机械通气时间≥14d、气道湿化次数≥3次/d、气管切开均为重症颅脑损伤术后机械通气患者发生VAP的独立危险因素（OR>1，P<0.05）。结论：年龄≥60岁、入院时GCS评分<5分、手术次数>1次、术后机械通气时间≥14d、气道湿化次数≥3次/d、气管切开均为重症颅脑损伤术后机械通气患者发生VAP的独立危险因素，临床应积极给予干预措施，以降低VAP发生风险。
【关键词】重症颅脑损伤；术后；机械通气；呼吸机相关肺炎；年龄；手术次数
重症颅脑损伤为神经外科常见急危重症，致残、致死率高，开颅血肿清除术是其主要治疗手段，术后常采用呼吸机辅助机械通气治疗，但长时间机械通气可导致呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）的发生，进一步加重高碳酸血症、低氧血症，增加治疗难度并增高病死率[1-2]。因此，如何降低重症颅脑损伤术后机械通气患者VAP的发生风险，已经成为临床关注的重点[3]。基于此，本文分析重症颅脑损伤术后机械通气患者发生VAP的影响因素。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析2019年12月至2021年4月本院收治的138例重症颅脑损伤术后机械通气患者的临床资料。纳入标准：符合重症颅脑损伤诊断标准[4]，经颅脑CT检查确诊为脑挫裂伤合并颅内血肿；格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≤8分；符合手术指征，根据具体病情行血肿清除术、去骨瓣减压术等手术治疗；机械通气时间>48h。排除标准：伴有严重心、肺疾病；治疗前存在呼吸道感染；合并免疫缺陷性疾病；住院期间死亡。患者对本研究内容了解并自愿签署知情同意书。其中男83例，女55例；年龄41~75岁，平均（58.46±7.62）岁；入院时GCS评分3~8分，平均（5.64±1.02）分；体质量指数19~28kg/m2，平均（23.61±1.95）kg/m2；合并四肢伤22例，肋骨骨折18例，脾破裂9例，肾挫伤8例。
1.2方法通过问卷调查了解患者基础资料。包括性别、年龄、体质量指数、吸烟史；然后根据诊断和治疗结果，调查患者病情（颅脑损伤类型、入院时GCS评分、合并颅外复合伤、基础疾病）及治疗情况（手术次数、术后抗生素使用情况、人工气道建立方式、机械通气时间、吸痰次数、口腔护理次数、气道湿化次数、是否发生胃内容物反流、是否进行声门下吸引）。
1.3观察指标（1）统计重症颅脑损伤术后机械通气患者VAP发生情况。并将患者分为VAP组、非VAP组。VAP诊断标准[5]：机械通气48h后至拔管后48h内出现≥2个以下症状。①体温>38℃或<36℃；②呼吸道分泌物中发现脓性分泌物，且可培养出病原菌；③外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；④X线胸片可见新的或进展性病灶。（2）对重症颅脑损伤术后机械通气患者发生VAP的相关因素进行单因素分析。（3）对单因素分析中P<0.05的因素进行多因素Logistic分析。
1.4统计学方法采用SPSS22.0统计学软件处理数据。计数资料以率（%）表示，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1重症颅脑损伤术后机械通气患者VAP发生情况138例患者中。发生VAP66例，发生率为47.83%（66/138）。
2.2重症颅脑损伤术后机械通气患者发生VAP的单因素分析单因素分析结果显示。VAP组年龄≥60岁、入院时GCS评分<5分、术后机械通气时间≥14d、气管切开、有颅外复合伤、手术次数>1次、吸痰次数≥3次/d、气道湿化次数≥3次/d者占比高于非VAP组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组性别、体质量指数、颅脑损伤类型、吸烟史、糖尿病、高血压、口腔护理次数、抗生素使用情况、术后胃内容物反流及声门下吸引情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.3重症颅脑损伤术后机械通气患者发生VAP的多因素Logistic分析以VAP发生情况为因变量。Logistic回归分析结果显示，年龄≥60岁、入院时GCS评分<5分、术后机械通气时间≥14d、气管切开、手术次数>1次、气道湿化次数≥3次/d均为重症颅脑损伤术后机械通气患者发生VAP的独立危险因素（OR>1，P<0.05）。
3讨论
重症颅脑损伤患者术后常需机械通气以维持呼吸与换气功能。但此操作会导致患者呼吸道防御功能被破坏，病原菌可经气管导管侵袭至支气管、肺泡等部位，诱发VAP[6]。VAP为机械通气常见并发症，也是医院获得性肺炎的常见类型，可增高病死率，引发医患纠纷。本研究结果显示，138例患者中发生VAP66例，发生率为47.83%，提示近半数重症颅脑损伤术后机械通气患者会发生VAP，了解其发生的危险因素，对临床防治具有重要意义。单因素分析结果显示，VAP组年龄≥60岁、入院时GCS评分<5分、术后机械通气时间≥14d、气管切开、有颅外复合伤、手术次数>1次、吸痰次数≥3次/d、气道湿化次数≥3次/d者占比高于非VAP组；Logistic分析结果显示，年龄≥60岁、入院时GCS评分<5分、术后机械通气时间≥14d、气管切开建立人工气道、手术次数>1次、气道湿化次数≥3次/d均为重症颅脑损伤术后机械通气患者发生VAP的独立危险因素。分析原因如下：
3.1年龄≥60岁。老年患者器官功能衰退，免疫力低下，易受到病原菌侵袭而发生VAP。因此，临床应积极关注高龄患者VAP的预防，加强病情监测，积极提供营养支持，增强机体免疫力，以降低VAP发生风险。
3.2入院时GCS评分<5分、手术次数>1次。昏迷程度较深的患者病情较重，通常血肿量多，颅内压高，会增加多次手术风险，导致机体免疫力进一步降低，还容易发生误吸，从而更易发生VAP。临床对重症患者，应严密监测颅内压和血肿量，预防血肿扩大，尽量避免再次手术，以预防VAP的发生。
3.3术后机械通气时间≥14d、气道湿化次数≥3次/d。研究表明，机械通气时间每延长1d，患者肺部感染率增高1%~3%[7]。这可能是因为人工气道的建立会影响患者呼吸道湿化、温化功能，导致痰液潴留，致病细菌繁殖，增加VAP发生风险。而气道湿化次数越多，整个湿化流程的无菌性越难控制，易引起肺部感染[8-9]。建议临床把握好拔管指征，并定期更换湿化瓶，每日对管路、湿化瓶进行消毒，加强院内感染防控，预防VAP的发生。
3.4气管切开建立人工气道。气管切开会损伤呼吸道非特异性防御功能，导致鼻咽、口腔内的细菌侵入下呼吸道，还会诱发气道局部炎症反应，增加VAP发生风险[10]。对此，建议临床严格把握气管切开指征，尽量减少有创通气的使用。综上所述，年龄≥60岁、入院时GCS评分<5分、手术次数>1次、术后机械通气时间≥14d、气道湿化次数≥3次/d、气管切开均为重症颅脑损伤术后机械通气患者发生VAP的独立危险因素，临床应积极给予预防措施，以降低VAP发生风险。
参考文献
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[3]林晓芬，郑谢珠，孙慧红.影响重型颅脑损伤后呼吸机相关肺炎的因素[J].中国卫生标准管理，2020，11（18）：40-42.
[4]焦保华，赵宗茂.《第4版美国重型颅脑损伤诊疗指南》解读[J].河北医科大学学报，2018，39（2）：125-128.
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[9]陈莲芳，史倩，段缓.集束化护理干预策略对重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的影响[J].中华全科医学，2014，12（3）：475-477.
作者:刘柯 单位:开封市中心医院内科 ICU
