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【摘要】目的通过筛选出有利于高校附属公立医院学科评估的临床医疗指标，为进一步构建更加全面的学科评估体系提供参考。方法采用头脑风暴法、德尔菲法、层次分析法筛选评价指标，确定评估指标的权重和评价标准，构建用于学科评估的医疗指标体系。结果通过两轮专家评估形成包含4个一级指标，8个二级指标，30个三级指标的医疗指标体系。应用后，通过筛选出的临床医疗指标可对学科发展进行客观评价。结论指标的选取具有很强的代表性，能够反应学科建设临床诊疗方面的真实水平，更加全面合理地对公立医院学科建设做出评价。
【关键词】学科建设;德尔菲法;指标体系;
医疗指标2021年，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》指出加强临床专科建设是引领公立医院高质量发展的新趋势，强调“双一流”建设中要加强临床学科建设［1］。临床学科建设既是高校附属医院“双一流”建设的基础，也是医院声誉与发展的命脉［2］。医院学科建设主要涉及临床医学一级学科，学科分类覆盖面广，学科体量大，相关评价指标体系构建研究文献有限。同时，临床医学一级学科建设是全面实施健康中国战略的重要体现，在社会服务方面尤为重要［3］，但相关评价指标因种种现实因素，目前文献鲜有涉及或仅用个别指标代表，无法实现同质化比较，难以实施应用。中南大学湘雅医院是“双一流”建设高校中南大学的附属医院，学科考核指标体系自2019年完成构建并已完成第一轮实践(2019—2020年)，在两年的实践周期内，实现对医院学科建设有效引导，部分指标实现翻番增长甚至4倍增长，医院综合排名实现跨越式提升。目前医院学科分层建设考核指标体系(第二版)已初步成型，包涵学科声誉、师资队伍建设、科学研究、人才培养、社会贡献、国际交流与声誉及党建文化等7个维度，涉及198个四级指标，全方位分层对医院各个学科进行考核。临床医学学科建设有其特殊的使命，目前的指标仍侧重于科研、人才建设和成果转化［4］，对于临床医疗水平的评估体现不明显，社会服务维度下的指标亟需进一步强化［5］。究其原因一方面是医疗数据数量庞大，数据不理想，如何选择合适的指标作为针对衡量学科发展的指标有难度，另一方面各家医院缺少整体的评估标准，即医院各学科(二级学科或内外科下属的三级学科)评估也正处于探索阶段，并未统一。因此，我院在关注学科建设的内涵和建立相应评估体系时拟将医疗服务水平、临床技术特色、疾病的诊治需求纳入考虑，这不仅符合“双一流”建设的总体构想，也能为助力健康中国行动提供更为全面的信息支撑。本研究邀请相关领域的专家，采用德尔菲法对相关数据进行统计分析，希望通过本研究构建用于高校附属公立医院学科评价的临床医疗相关指标，强化社会服务方面引导力度，进一步完善医院学科建设评估体系。
1资料与方法
1．1资料来源
确定课题组成员3名，包括卫生统计中级职称2名，卫生管理中级职称1名。该工作组负责编制问卷，确定专家，发放和回收问卷，统计分析并整理专家意见。
1．2研究方法
1．2．1前期准备阶段:文献调研法本研究。采用“学科建设”“评价指标”“临床医疗指标”“医疗水平”等关键字进行文献检索，并查阅和研究相关文献，着重了解“双一流”建设下，大型公立医院学科建设的特征和发展情况，以及学科评估体系包含指标。再邀请病案信息科、学科建设办、医务部等科室负责人参与头脑风暴，提出自己对学科分层建设中评估临床技术较为紧密的指标，课题组成员对建议进行筛选后，初步构建用于高校附属公立医院学科建设的临床医疗数据评价指标。
1．2．2初步成形阶段:德尔菲法(DelphiMethod)。［6］德尔菲法是指组建咨询专家小组，小组成员之间未做任何沟通，在完全双盲的情况下给出自己的预测意见，经过多次咨询，达到小组成员的预测意见基本一致后作出最后的预测结论。本研究第一轮将选取本院各个学科建设负责人及市内大型医院专家32名，均来自临床一线、医院管理等相关学科代表，通过发放咨询问卷的方式获取不同专家对初步筛选的用于学科分层建设的临床医疗指标的意见或建议，形成第一轮专家咨询意见。调查表总共分为四部分:①研究目的介绍。②专家基本情况调查。③专家对各指标的的重要性及是否纳入指标体系等进行打分。重要性评分采用Likert5级法，将指标的重要程度按照“不重要”到“极其重要”分为6个等级，分别给与0，1，2，3，4，5分。另外设置开放性条目，方便专家提出修改意见。④对专家权威程度评价。从专家的判断依据包括理论分析，实践经验，同行了解和直觉判断4个维度进行评估。
1．2．3权重赋值阶段:层次分析法(AHP)［7］层次分析法是由美国运筹学专家T．L．Saaty提出。本研究在第二轮咨询问卷中采用层次分析法对前期筛选的各个指标进行判断，被邀请的专家将填写各级评价指标的判断矩阵表，在经过统计分析计算各级指标的权重及二级指标的综合权重，并进行一致性检验，最终确定用于学科评估的医疗数据指标的权重系数。
1．3统计学分析
采用SPSS软件进行统计学处理，Kendall协调系数的检验采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。运用Ｒ语言进行各级指标的权重计算。
2结果
2．1咨询专家基本信息
本研究共邀请专家32名，75%的专家工作年限超过十年，90．63%的专家具有副高级职称以上，除3名受邀专家为全职从事医院学科建设管理外，其余专家均来自临床一线，且其中8名为“双肩挑”专家。
2．2专家积极系数
专家的积极系数代表了专家对本研究的重视程度。第一轮调查共邀请专家32名，回收问卷32份，有效问卷32份。问卷回收率为100%，有效率为100%。第二轮为同一批32名专家，问卷回收率与问卷有效率为100%。两轮咨询专家积极性系数较高。
2．3专家权威程度
本研究采用专家意见权威系数检验专家意见的权威程度。专家意见权威程度分为由专家对研究内容的熟悉程度(Cs)和判断依据(Ca)。专家的权威系数(Cr)是熟悉系数(Cs)和判断依据(Ca)的算数平均值即Cr=(Cs+Ca)/2。一般认为专家权威程度≥0.7即可以接受。本次专家权威系数为0.816，说明权威性较高，研究结果较为可靠。专家对指标的熟悉程度、专家判断依据
2．4专家意见协调程度
Kendall协调系数W是衡量专家意见协调程度的检验指标。W值为0～1之间，W值越大，表示协调程度越好。本次第一轮专家评分的协调系数W=0.398，χ2=579.445，P＜0.05。第二轮专家评分的协调系数W=0.0.412，χ2=382.869，P＜0.05，具有统计学意义，
2．5第一轮指标专家咨询意见
经过第一轮专家咨询，对于一级指标，32位专家意见基本统一。二级指标中费用负担指标主要与三级公立医院考核相关，且受财政和医保相关政策影响较大，与医院学科评估关系不大，考虑剔除。三级指标第一轮专家咨询由47个指标减少至30项，剔除重复度高、与学科建设评估相关度不大的指标。经第一轮对三级指标进行筛选后，剔除非本市籍住院/手术比例、平均住院日、床位使用率、床均标化手术例数、急诊就诊人数、门诊预约人数、药占比、次均药费、费用消耗指数、三日确诊率、七日确诊率、出入院诊断符合率、观察室死亡率、医嘱离院率、医嘱转院率、急诊入院率、开放床位数等17个指标。
2．6第二轮专家咨询意见
经过两轮专家咨询和反馈的，最终确定附属医院学科建设评估体系的临床指标，包括4个维度，8个方面，30个具体指标。在计算权重过程中，一致性指标CI和一致性比例CＲ均小于0.1，本次研究判断矩阵满足一致性检验，计算所得权重具有一致性。
3讨论
3．1专家咨询结果的可靠性
本研究邀请的32名专家长期从事临床工作、医院管理工作或学科发展研究，对附属医院学科建设实际情况有深入了解，专家代表性突出。本研究指标体系的筛选具有较高的权威性和可靠性，两轮问卷回收率均为100%，专家权威系数0.816＞0.7，专家协调系数具有显著性［8］，保证了本研究最终指标体系的可信度。本研究最终选出4个一级指标，8个二级指标，30个三级指标，一致性指标CI和一致性比例CＲ均小于0.1，表明指标间权重分布的比例科学合理。
3．2指标体系特点
本指标体系有如下特点:①从一级指标中可以看出，用于学科评估的临床医疗指标更强调质量安全(63.66%)和医疗品牌(24.09%)，体现了医疗服务是临床医学中心和临床重点学科建设的核心。另一方面医疗品牌是医院的无形资产［9］，坚持打造特色学科，在保持现有技术的同时不断引进新技术、新项目、新方法才能使医院和学科在竞争中脱颖而出。同时品牌代表医院巨大的合法产权，能够影响患者的就医选择，给医院的未来带来持续性效益［10］。②二级指标中权重占比最大的是治疗质量(31.22%)［11］，这也直观地反映出医院的职能属性。大型公立医院在社会中发挥着重要作用，高水平的医疗质量直接关系着患者的生存和发展的生命线［12］，因此，学科评估里体现出的治疗质量高权重也是引导医院发展的风向标。③三级指标中，正向指标开展临床新技术，学科代表性操作，多学科协作会诊(MDT)模式、三四级手术率，疑难病患的救治权重值较高，可见优质的医疗服务，特色诊疗技术是评估学科的重要内容。同时，医疗技术创新形成的优势可以成为医院学科发展的黑马，绕过资源瓶颈，保持可持续发展的活力［13］。反向指标中低风险死亡率和医疗事故的权重较高，体现了患者安全是医院平稳运行的立命之本，也是医院高质量发展的定力之源［14］。④在CMI呼声日益突显的今天，三级指标中CMI值权重值为2.94%，在所有三级指标中并不突出。CMI值是疾病诊断相关组(DＲGs)中重要的指标，它综合考虑了疾病的诊断、伴随和并发症、手术及治疗操作等临床情况和患者的个体特征［15］。CMI值可以有效反应评价单位收治病例的整体技术难度，即CMI值越高，表示该单位收治病例的难度越大。通过对专家的回访，不同学科专家对该指标认可度不一，打分时比较保守。
3．3指标体系局限与不足
本研究用于学科评估的临床指标主要选取临床医疗学科进行验证，而对于临床医技学科采用与临床医疗学科捆绑评估的方式进行，考虑到临床医疗学科与医技学科的差异性［16］，本体系部分指标无法对医技学科进行评估，后续需进一步建立专门的评估指标，方便更加全面地评估医技学科。医院内部不同学科间的在实际应用时，应考虑人均进一步淡化数量规模，强调其学科内涵和学科质量情况。高校附属医院的学科建设指标评估工作为学科的发展提供理论导向。由于临床医疗数据庞大，很多医院学科建设指标体系侧重于科研、人才建设和社会效应等方面，弱化了临床医疗水平的评估，指标体系尚需完善［17］。本研究筛选出专门针对用于评估学科发展的临床指标，通过不断调整和反复总结，构建出一套适合评估附属医院学科发展的，具备科学性和代表性的指标体系，以战略发展视角对学科建设的各项发展工作进行统筹规划，促进医、教、研均衡发展。
参考文献
［1］谭敏，欧阳斌，赵凯，等．高质量发展背景下医院学科体系协调发展实践与思考［J］．中国医院管理，2022，42(4):45－48．
［2］董秋红，谢玉波，陈俊强．高校附属医院“双一流”学科建设的实践与思考［J］．医院管理论坛，2021，38(6):14－16．
［3］荆丽，余鸣人，龚易晓，等．中部某省县级综合医院医疗服务效率发展趋势研究［J］．医学与社会，2022，35(2):20－24．
［4］刘梦明，何文英，李珂，等．联合使用德尔菲法与层次分析法构建某附属医院学科建设评价指标体系的研究［J］．中国医药科学，2019，9(17):18－22．
作者:何玥 唐琨 喻丹 王少辉 董婷 赵利单位:中南大学湘雅医院
