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【摘要】医联体建设是我国深化医疗改革的重要步骤和制度创新，网格化城市医联体的建设是未来发展的重要方向，目前正处于初步探索阶段，在财务处理方面的政策指引还未明确，如何在资产所有权不变的情况下实现各成员单元之间频繁的资源调配，是亟待解决的重要问题。如果不能充分发挥各成员单位之间的分工合作和相互促进作用，那么网格化医联体就只能流于形式，不能产生实际作用。通过剖析医联体实施类型、梳理财务管理关系、医联体内主要经济活动及特点，探索网格化医联体内财务管理的问题及难点，探讨其发展趋势，并从财务角度推进医联体高质量建设，以实现“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的新分级诊疗格局。
【关键词】医联体；医疗体制改革；财务管理；产权理论；模式；
分级诊疗医联体建设是我国深化医疗改革的重要步骤和制度创新。其目标是进一步完善卫生服务系统，实现分级诊疗，适应人们的健康医疗需要。2020年，按照《关于印发四川省城市医疗联合体建设试点城市工作推进方案的通知》和《成都市网格化城市医联体建设试点实施方案》的文件要求，成都高新区管委会和成都市中西医结合医院共同建设成都高新区-成都市中西医结合医院网格化城市医联体（以下简称网格化医联体），初步形成网格化城市医联体模式，构建以成都市中西医结合医院为主导，基层医疗卫生机构为基础，康复、护理等其他医疗单位参与的服务、责任、利益、管理共同体，探索构建优质高效的卫生服务体系，提升区域医疗服务水平，不断巩固和完善分级医疗服务体系。网格化城市医联体的建设是未来发展的重要方向，目前正处于初步探索阶段，在财务处理方面的政策指引还未明确。由于医联体内部的合作日益深入，业务往来逐渐增加，对人、财、物等管理的需求也越来越高，因此，要从财务层面保障医联体内部权责清晰、公平有效地进行工作，并对医联体内部的财务管理进行深入的探索。
1从产权理论角度看医联体类型
产权是界定各经济主体权、责、利的内容及边界的范畴。包含了财产的所有权、占有权、使用权、受益权和处置权等一系列权力，它的实质是人们之间的权、责、利关系。产权的客观性、交易性、法律性、可分性等特征，为整合卫生医疗体系奠定了基础。可以说，产权体系的生成与运行，是一个配置资源的进程，明确界定产权，清晰权责关系，并依法加以严格的产权保护，为追求产权、扩大产权、实现经济效益最大化提供了制度保障。医联体是多个医疗机构组成的联盟，以最大限度地优化资源，提高医疗资源利用率。医联体的本质目标是实现医疗服务的一体化，其实质是通过对医疗人才、技术和设备等进行一系列的优化和重组，实现专业技术优势，通过人才、资金、技术等输出实现满足医疗需求的目的。既往的医联体模式按照资产所有权划分为紧密医联体、半紧密医联体和松散医联体，紧密型医联体以所有权与资产一体化为基础，往往以医院集团的形式，通过资产整合实现医疗机构间互联互通，与企业合并有相似之处，会形成唯一法人代表的医疗集团，资产合并对财务管理的重要作用在于能构建一个反映总体财务情况的统一的财务体系。而网格化城市医联体建设要求坚持政府主导，结合地区卫生资源配置和人民健康需要实施网格化管理，强调医联体内牵头单位和基层医疗机构法人不变，在资产所有权不变的情况下引导医联体内建立完善分工协作与利益共享机制，推动人员、信息、服务、技术等一体化联合管理，也就是紧密医联体的模式将从资产紧密医联体转变向管理紧密医联体，借鉴产权理论，资产紧密医联体注重的是资产整合，强调所有权和占有权问题，而管理紧密型医联体更侧重于资源的调配，强调的是使用权、处置权和支配权问题。因此，网格化医联体财务管理模式为政府主导，由牵头医院提供技术等支持为基础的联合财务管理。
2网格化医联体财务管理关系
不同类型的医联体。参与合作的主体之间紧密度和财务管理关系就会有所不同。资产紧密医联体中全部资产联合，又可称为实体联合型医联体，各医疗机构的财务管理关系较直观，通常对财务、人事、采购、信息等要素进行统一建设和配置，有共同的财务责任，医联体内各级医疗机构的利益完全一致。而网格化医联体是由不同法人共同管理，因此，在财务管理上存在多方投入、多方管理的问题，所以确定财务管理主体很重要。为了优化资源配置，提升资源使用效率，网格化医联体应基层医疗机构（注册法人）为财务主体，以法人主体进行财务核算和管理，牵头单位（非法人方）对网格化医联体财务管理提供技术等支撑，政府部门对网格化医联体财务进行监管，同时，因其特殊性要设立独立基金池进行独立核算。若不能进行独立管理，必然导致牵头单位和网格化医联体的收入成本的混记，人、财、物的混用，会计核算的失真，最终导致联合体各方在财务上的冲突。
3网格化医联体主要经济活动及特点
依据《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》。结合网格化医联体试点工作的实际开展，将网格化医联体内主要经济活动的内容和特点归纳分析为3类：资源共享类、技术支持类、信息建设类。资源共享类主要是指资源共享的相关业务，包括检验检查、病理诊断、心电功能等医疗业务类的共建共享中心经济活动，以及药品耗材供应等非医疗业务经济活动，其主要目标是实现医联体内各医疗机构的服务整合，以提升医疗服务的品质与效能，推动医疗资源的共享。技术支持类主要是指业务指导、科研项目协作、手术带教等技术支持经济活动，其核心目的是促进优质医疗资源共享和下沉，提升基层医疗服务能力。信息建设类主要是指远程医疗协作平台、医疗卫生信息平台等的建立和维护，它的核心目标是要发挥信息系统对医联体的支撑作用，使医联体内的诊疗信息能够互联互通。
4财务管理存在的问题及难点
网格化医联体内主体经济活动内容及其特点决定了其财务管理及会计工作的重点与难点。同时也是财务管理及会计工作流程和制度实施的逻辑起点。结合网格化医联体财务管理现状及相关文献内容，通过对其深入分析及探讨，探讨在网格化医联体环境现状下财务管理方面存在的不足之处。一是医联体内组织机构单位多，财政预算难以有效统筹。虽然三甲医院作为牵头医院，一直以来都很注重精细化管理的实施，但在医联体年度综合预算上，其科学性和有效性往往不能让人满意，由于各级医疗机构工作热情不高，导致各部门、各科室的工作人员和各级医疗机构的预算法不一致，既而导致各级单位相互脱钩，最终造成财政全面预算统筹准确性不足。二是缺乏长效利益分配机制，医联体的收支结余是医联体内各级医疗组织机构的医疗收入、业务补助收入、其他收入、药品净收入的总和扣减医疗支出、其他支出等以后的余额。利益分配方式是医联体构建与发展的重要环节，也是实现医联体可持续、高质量发展的关键因素。但是，在实际的医联体经济活动中，尽管根据计划设立了资源共享、绿色通道等，但是由于缺少健全的配套政策，导致医联体在医保支付制度、财政补助制度等方面受到制约，各级医疗机构归属于各级政府管理，层级之间无法打通，形成分层自理的局面。同时，医联体内的不同医疗组织机构，出于对自身能力的不同考虑，存在不同的利益诉求，造成各级医疗机构之间存在利益博弈。三是成本核算难度大，医联体内医疗服务的成本管控，主要就在于各级医疗机构的成本控制情况，如果医联体内无法实现信息互联互通，在成本核算统筹管理上就无法实现真正的上下联动，医联体内存在总成本目标不明确，药品和耗材纯开支成本加大导致经营压力增加等亟待解决的重要问题。四是财政保障资金不足，绩效考核机制不完善，目前医联体内尚未推行医联体绩效考核管理制度，绩效薪酬与财政补偿制度尚需完善，经费依然短缺，医联体内由于各自绩效的总量和核定的级别不同，绩效方案的制定、绩效工资的分配也不尽相同，很难形成一个统一的评价指标体系对各级医疗机构进行多维度指标考核。
5网格化医联体财务管理建议
5.1成立网格化医联体管理委员会，协调人、财、物、信息统一管理
牵头医院在政府部门的指导下建立网格化医联体管理委员会。下设网格化医联体管理办公室，作为联合体内中间机构，将基层医疗机构与牵头单位的各个部门连接起来，开展双向转诊、检查化验等资源共享，以及人员培训、信息互联、业务量核实和计量、绩效工资和奖励制度变革等工作，是网格化医联体中人、财、物、信息一体化运营的桥梁。
5.2打破财政体制壁垒，建立利益共赢机制
要实现医联体内更好的协同经济效益和社会效益。牵头单位要发挥医联体内引领和推动作用，要打破行政体系障碍，在内部形成共享激励机制，以充分推动资源的合理配置和有效流通，打造强管理紧密型医联体，“连体”又“连心”。医联体内部的利益分配要能够体现各级参与医疗机构在医联体内的重要程度，激励各级医疗机构协力提高医联体总体综合技术水平，鼓励各级医疗机构追求利益共同，不断完善利益分配机制。要在政府部门的领导下，通过财政拨款、管理机制等一系列实质性改革作为保障，打破壁垒，才能真正整合医疗服务，从而形成更高层次的利益共同体，推进医联体高质量发展，切实落实分级诊疗制度。
5.3明确医联体专项资金，加大资源下沉考核力度
全面实施政府对网格化医联体的扶持政策。按照公立医院“六项投入”政策、中医医院投入倾斜政策、基层医疗卫生机构的补偿政策和政府投入方式，加大医联体建设专项补助资金的投入，对下沉人才和上下级医疗机构因收费标准产生的差额部分给予适当补助。积极推进以网格化医联体为单位开展医保整体打包付费结算等变革，并构建合理的结余留用和超支分摊制度，结余的医疗收入可用于开展业务工作和提高医务人员待遇。与此同时，各牵头医院将其绩效考评纳入医院的工作任务中工作量，并将其纳入到医院的绩效评价系统中，实施奖惩，同时纳入人事任免、评优评先的重要依据，与绩效工资、进修、晋升挂钩。
5.4加强财务管理信息化建设，提升管理效能
在应用医疗信息系统时。可以选择主体一方或者独立使用新的医疗信息系统。信息系统是医院现代化运营的重要技术支撑和基础，它能使医院内的人、财、物等各种信息顺利流动、高度共享，为医院的现代化管理和正确的领导决策奠定坚实的基础。医疗信息系统是医院财务管理工作的基础，它应当要及时、准确、全面地反映医联体内医疗运营情况，为财务核算和管理工作提供基础依据，也是实现高效财务管理的必要手段。
5.5优化利益分配机制，推动医联体业务开展
网格化医联体内部的利益分布与责任的承担。不只是资源共享所产生的经济流动，同时也关系着整体的利益与责任的再分配和再分担。联合体成员的认同与归属感会对合作积极性产生影响，当利益分配不平衡时，则会造成联合体的瓦解。网格化医联体的整体效益能够得到提高，也是引发利益分配与责任的基本问题。若整体效益增加，则将包括各成员单位共享此利益。网格化医联体应当作为一个整体进行核算，以确定利益分配方式，具体来说，可以针对现实情况，确定各成员单位的业绩指标，并以贡献度为导向，以实现收益和成本相匹配。
5.6健全财务管理制度，加强审计监督
网格化医联体内要根据其主要经济活动内容及健全财务管理制度。实现财务管理精细化。财务管理制度应当贯穿于共建的全过程，各阶段、各经济管理条块都要体现出规范的财务管理和内部控制，建立统一的管理标准和内部运作机制，加强财务内控，发挥好管理会计的作用，提高预算管理、成本控制、财务决策能力。同时加强审计监督促进网格化医联体的良性发展，应建立健全的内部审核和外部评估监管体系保证其有序、可持续发展。综上所述，网格化医联体建设尚处于探索阶段，如何在资产所有权不变的情况下实现各成员单元之间频繁的资源调配，是亟待解决的重要问题。若不能充分体现各成员单位的分工合作、优势互补，那么网格化医联体就将只是一种形式，并不能真正发挥作用。网格化医联体要高度重视财务问题，在前期洽谈及运作、全程管理中综合考虑，保障及时跟进，做到事前控制、事中管理、事后追踪，切实推进高质量建设网格化医联体，实现“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的新分级诊疗格局。
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作者:田茜溪 丁小英 曾韵兰 黄丽 王乐 杨杰 罗洪林 罗俊 白云丹