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摘要：医保支付方式的改革使得医院医保资金管理更加规范化，医疗卫生标准也得到了提高。医疗保险结合不同的支付方式来实现费用的监控，但若是采用单纯一种付款模式则难以达到理想效果，所以如何选择医疗保险支付方式成为一大问题。对此，医院运营管理中应当充分运用医保支付改革政策，合理选择医疗保险支付方式，保障患者的权益。本文主要围绕医院运营管理展开论述，以医保支付方式改革作为背景，简要分析医保支付方式改革的政策背景及对医院运营管理带来的影响，就医保支付方式改革下医院的运营管理优化提出了有关的对策建议。
关键词：医疗保险；支付方式；医院；运营管理
随着社会经济的快速发展，人们的生活质量得到了显著提高，这使得人们也更加关注医疗卫生行业和医疗保险。国务院印发了关于医院医保支付改革意见，这对我国医院医保支付方式的改革提出了明确的要求，也指出了正确的路径，成为医院医保支付方式改革的重要参照。此外，付费模式也变得更加多元化，在保持原有医保支付方式的条件下，针对医院医保支付方式进行了全方位的拓展，以充分保障患者权益。在这一背景下势必会对医院的运营管理带来影响，而事实上医院运营管理也因此处于机遇与挑战并存的状态，只有明确医保支付方式改革的政策内涵，加快现有运营模式的创新改革，才能实现医院的长远发展。
一、医保支付方式改革的政策背景
据2009—2021年我国医疗保险支付方式改革的政策发展情况分析，目前我国的医疗保险支付政策体系已经较为完善。从改革过程的角度分析，针对不同阶段、不同时期、不同区域展开试点工作是探索并不断完善医疗保险支付方式改革的基本路径。我国医疗保险支付方式改革从阶段上来看可以划分为三个阶段。其一，医疗费用标准体系基本建设完成，医保目录、价格收费标准实现统一，并将项目付费作为主要支付手段。项目付费属于后付方式，这使得医疗机构之间开始争夺患者与医疗资源，造成了医疗费用不合理上涨的情况。其二，医疗总费用超支的状况下不断探索新的付费方式改革路径，重点控制医疗服务总量，在试点工作中提出了总额预算制度。其三，医疗机构在总额预算政策背景下，贯彻差额不补、结余留用的原则控制医保支付费用，这使得医保费用得到了进一步控制，但医疗服务的质量却并没有得到有效提高。对此，我国开始引进DRGs（疾病诊断相关组）付费政策，以提高医疗行为规范性，也借此实现了医疗资源的合理配置和应用，医疗服务全过程更加透明化，让患者更加满意。从医保支付方式改革的内容上来看，2009—2011年，医保支付方式改革从最开始的拓展医疗保险覆盖面，向优化医保支付方式的方向转变；2012—2014年，以医保支付方式为公立医院的主要改革要点，结合医疗服务体系建设，加快医疗保险支付方式改革进程；2015—2017年，医保支付方式改革越来越完善，医保支付方式改革的基本方向也已经确定。通过医保支付方式的改革来规范医疗服务行为、提高医疗资源利用率、抑制医疗费用不合理现象等，已经取得了较为理想的成效。
二、医保支付方式改革对医院运营管理带来的影响
（一）对医院管理工作带来的影响
医保支付方式改革对医院日常管理带来的影响主要表现在两点。其一，对医保管理工作带来的影响。医保管理工作者要对相关的政策和法律法规有深入了解，在这一基础上从事医保信息管理、医疗保险报销等工作。针对一些复合型医疗保险支付方式而言，临床病案的记录具有较为严格的要求，这也为医院采用DRGs付费模式提供了一定条件，有利于提高医保管理工作的有效展开，实施全过程动态化的医保监督与管理工作。其二，对医疗服务质量及医疗效率带来的影响。医保支付方式的改革可以从侧面提高医疗服务质量、控制医疗服务成本等，提升医疗保险资金利用率等，为患者提供更高质量、更放心的医疗服务。因此医保管理部门需要对医保支付方式改革政策具有深刻的认知，不断优化现有的管理体系与制度，加快医院运营管理的革新。
（二）对绩效考核体系带来的影响
为持续推进医保支付方式改革，需要将支付方式改革与绩效考核体系进行结合，以此来提高绩效考核体系的规范性。目前，多数医院在绩效考核方面都选择收支结余分配为主的方式，付费模式为DRGs模式为主，预付费和复合型支付模式则是改革中的关键点，但收支结余分配模式却难以与其他付费模式充分结合。一般来说，收支结余是将结余为基准，针对各科室绩效工资进行最终的总结。而在预付费及DRGs模式下，医院内部各科室为提升效益都会主动降低医疗成本，这会对医疗服务质量带来一定影响，严重时还可能造成患者权益损失。对此，若医院未能在绩效考核体系上进行改革，可能会造成医疗成本的累加。医院可以采用平衡计分卡的方法来解决。平衡计分卡以财务指标为中心，将患者和医疗程序等作为评价核心，针对医院的医疗服务过程展开全过程评价。因为医疗保险支付方式改革期间并没有建立完整的体系和绩效考核指标，所以医院需要在不断的探索实践中累积经验，在控制医疗费用的同时避免医疗费用不合理增长的现象。
（三）对医院成本核算带来的影响
医保支付方式改革的关键在于提高医疗服务的规范性，同时能够提升医疗服务质量，管控医疗费用不合理增长。在医保支付方式中，预付费模式可以控制医疗费用不合理增加的现象，监督医院主动控制医疗服务成本，保证医保的收支平衡等。医疗成本可以利用项目付费、病种付费等方法来控制，在提高医疗服务规范性的基础上提高服务质量。所以在医保支付方式改革的大环境下，医院可以利用成本控制来实现内部管理的进一步优化。
（四）对财务系统带来的影响
就医院的运营管理来说，内部管理系统发挥着关键作用，由于医院面对不同项目时所采用的收费和管理方法存在差异，所以在管理实践中很容易出现各种问题。在医保支付方式改革的背景下，医院需要抓住医保支付方式改革所带来的机遇和优势，探索医院管理系统和运营模式的紧密联合。为实现这一目标，医院需要强化对内部成本和预算管理的控制力，不断完善成本核算体系。同时医保支付方式改革对于医院管理有着更加严格的要求，因此医院需要具备更加精细化的财务核算方法，以保证财务系统进一步优化，并与医保支付方式改革的要求相契合。医保支付方式与医院具有密切联系，患者和供货商之间的关系也更加紧密，这使得医院财务管理工作量也有了一定提高，虽然绝大多数医院都开始推进信息化建设，但信息化建设的进程却并不统一，如果对医保支付方式改革的重视不足、理解不足，也会对财务系统带来较大压力。对此医院需要围绕医保支付方式改革的目标，不断提高运营管理效率，加快财务系统建设与革新，提升整体运营水平。
三、医保支付方式改革下优化医院运营管理模式的有关建议
（一）落实病种分值付费政策
加快三库合一信息化建设进程积极响应按病种分值付费政策，持续调整医院收治病种的结构体系。根据病种分值付费政策要求及绩效改革方法，对病种收治与诊疗情况进行改进，进一步提高疑难病症的收治率，提升医疗服务的质量与效率。同时还要进一步规范医疗服务行为，对医疗服务的流程进行调整，对服务过程进行监管，重点监管医疗费用和服务行为等。同时，还要做好政策学习与系统化培训工作，提高医院内部全员的安全意识，建立和谐的医患关系。此外，还要把控好医疗成本，合理计算并控制医院运营成本，如术中耗材的使用规范、术后药物占比监督等。按病种分值付费模式的落实还要充分联系字典库，包括病种分值库和临床诊断库、国际疾病分类ICD编码库，通过三库合一的实现来推助医保支付方式改革的顺利落实。
（二）加快医保供给侧改革
提高医院医保质量在医保支付方式改革下，医院需要在日常运营管理中关注医保的供给侧结构性改革，医保供给侧改革可以实现医疗成本控制，并且补足医疗服务的短板，医保供给结构和供给方式也能得到优化，提高医院医保管理质量。医院还需要发挥对医务人员的绩效考核的导向作用，利用绩效考核体系的优化来指导各科室人员提高自身的专业水平，提高医务人员的医疗服务水平。在提高医院医保管理质量的基础上，医院还可以引进更多的新技术和新设备，探索新的项目，提高医院的医疗服务内涵，并做好医疗费用增长的控制。医院还要关注自身内部医保运营管理模式的优化，关注医保管理的关键环节，控制医院运营风险。
（三）加快医院管理模式转型
控制医保运行成本医院管理模式的转型需要迎合社会医疗主流发展趋势，同时还要立足于医院自身的医保管理现状，对现有的管理模式进行改革与转型。在医保支付方式改革期间，医院医保成本核算改革尤为重要，医院应当转变传统的粗放化医疗服务模式，提高医疗服务的精细化水平。在医院管理模式转型过程中，还要推进医院和科室的成本核算规格，引进全新的医院医保核算成本模式，控制个体医疗科室成本核算转变为整体医疗成本核算，面对整体医疗成本采取覆盖式成本模式。在医院医保支付方式改革的背景下，还要节制一些非必要的医疗服务费用支出，从短期的角度来看可以控制医院医保的运行成本，从长远发展的方向来看，可以帮助医院实现经济效益最大化的目标。
（四）完善财务管理体系
完整可靠的财务管理体系能够帮助医院实现医保基金的全过程监控，所以医院需要充分结合医保支付方式改革背景及有关的法律法规，对财务支付结算程序进行改进。医院需要与医保部门加深合作和沟通，建立完善的返还制度，在明确医保支付方式的同时避免让患者承担较多的医疗费用，减轻患者的医疗经济压力。建立资金专项化管理制度，可以提高医院财务系统和医保支付方式下的资金安全性，提升医院的财务管理力度，同时还可以提高医院财务管理及运营管理质量。医院财务核算是决定财务管理整体质量的关键点，因此还要优化成本核算管理，及时发现潜在性风险，做好风险防范工作。
（五）推进临床路径建设
提高医疗服务质量医保支付方式改革本身与医院临床路径发展有着密切联系，医保支付方式改革使得医院临床路径也在进一步推进，医院经营管理水平也得到了提高，从多个角度促进医疗效率与医疗质量的提升。临床路径的实施能够让医院在新政策的背景下持续受益，并且减缓政策变化对医院运营带来的影响。临床路径属于现代化的医疗管理模式，利用临床路径也可以规范医疗服务行为，提高医院管理效率。此外临床路径在提高患者满意度、缩减平均住院时间、病种管理等方面都能起到理想效果，医院应根据自身的管理现状科学选择技术病种，设定病种临床路径，拓展临床路径的管理覆盖范围，提高临床路径的完成率等。此外还要建设临床路径管理的信息化平台，将其与医院的电子病历系统结合，降低临床工作压力。
（六）做好医保事后分析
强化绩效管理从病种分值付费的要求来看，医院在数据管理方面需要关注以下几点：其一，临床医务人员需要保证所填写的诊疗信息正确且完整，确保诊断零误差，手术操作无遗漏；其二，病案编码人员需要准确理解诊疗信息，并且根据诊疗信息的基本情况完成病案编码工作；其三，财务收费人员需要对费用情况具有较为深入的了解，保证分类正确；其四，信息技术人员需要确保接口标准的一致性、数据传递的效率性等，并运用信息技术对医保数据展开事后分析，围绕医保病人的医疗费用、医保费用等进行全方位的把握，从而实现医保控费。在发现病种分值不当或超额等问题时需要及时提醒医务人员和管理人员，超标问题需要经过医保部门进行监督。选择部分指标纳入每月科室和个人考核指标之中，构建完善的考核评价制度，通过医保事后分析数据来全程评价科室和医务人员个人的综合水平。结合医院的运营管理战略来优化绩效考核管理方法，将按病种分值付费模式与绩效考核指标结合，面对不同管理领域完成绩效方案的细化管理，包括成本效益、病种绩效、临床路径管理等多个方面，结合医院发展战略展开专项评测拓展。
（七）病种结构优化，管理维度下沉
首先，需要不断强化思想建设工作，调整医院管理思路与方法，主管人员需要对病种转型投以高度关注，同时利用相关的激励措施，配合绩效改革向职称和编制等方面倾斜，重点表扬优秀科室与个人，激励医务人员的进步；其次，需要调整临床路径，以满足分值付费需求为基础，制定更加科学可行的临床路径；再次，持续深化目标责任管理，采用主任负责制，将各个病种目标值与月度考核结合；最后，加快信息化建设，组织各个科室协同管理，针对不同病种的采集口径和采集编码进行规范，在主管部门和临床科室确认之后编制为病种信息报表。
（八）将DRGs为着手点，推进病种管理
其一，构建医院内部DRGs核算机制，完善医疗服务价格、工作量、成本方面的数据中心，建设DRGs分组和权重赋值体系、分组模型体系等，为DRGs模式的落实提供必要条件。根据DRGs分组来完善医院医疗费用指标和医疗成本指标、医疗质量指标等目标值，为临床工作提供指导。其二，加快病种管理建设进程，提高临床诊断规范性，将专业科室为单位，针对收治的病患疾病诊断名称，实施标准化管理，同一类型的疾病诊断若出现不同的书面名称则需要进行统一。构建专科诊断库，统一医学编码，自动匹配ICD码。利用系统的三级质控功能来提升病案质量。其三，根据DRGs来完善医院运营管理标准体系，根据临床业务提高医疗服务水平，构建医院内部统一的管理标准，对医疗费用制定明确的预警值。以权重为中心优化考核体系，根据传统的评价标准展开全过程考评和计算工作，调整临床科室质量控制与考核指标体系，和临床科室、医技科室的绩效考核相关联，进一步深化指标建设，加快指标库建设，在DRGs分析的同时实现个性化指标建设。
（九）探索技术创新，提高医院
综合竞争能力对医院来说，医疗技术通常包含医疗药品、医疗设备、医疗方案、手术操作、后勤系统等多个方面，这些对于医院的综合服务水平来说发挥着关键作用。技术创新作为医院运营与发展的首要任务，可以提高医院的影响力与医疗服务质量，加强医院的核心竞争能力。医院应当通过临床转化的方式，将医学基础研究成果转化为临床疾病诊疗技术、公共卫生预防技术等，充分转变基础研究和临床研究相互脱轨等问题，加快研究成果的转化与应用。还要建设危急病症救急体系，建立急诊和住院的一体化医疗救治体系，完善现有的ICU体系，以重症患者为中心，建立更完善的专业诊疗和护理体系。
四、结束语
如今，我国的医疗保险体系越来越成熟，并在医保支付方式改革的基础上建设了完善的筹资体系，这使得更多的医院和医务人员对于医疗保险政策有了深入了解。医保与医疗服务体系的同步发展使得医院运营管理、成本管理也得到了改善，医保支付方式改革得到了有效落实。
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作者:吴芳单位：佛山市第一人民医院
