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［提要］医养结合养老模式是人口老龄化社会背景下解决养老问题的新途径。本文通过文献梳理，明确医养结合养老模式的内涵和研究现状，从政策支持、医养结合养老机构供给情况和服务内容供给情况等方面对烟台市医养结合养老模式发展现状进行分析，并提出对策建议。
关键词：烟台；医养结合；养老模式
烟台市早在1987年就步入老龄化社会。根据第七次全国人口普查结果统计，烟台市65岁及以上老龄人口约有128.71万人，占总人口的18.12%。人口老龄化问题愈发严重，养老问题成为必须面对和解决的问题，同时与未富先老的国情、独生子女的政策和传统的养老观念交织在一起，势必给烟台市养老问题带来巨大挑战。
一、医养结合养老模式概述
（一）医养结合养老模式。医养结合养老模式是将医疗资源和养老服务相结合的新型养老模式，老年人可同时享受到基本生活照料和医疗卫生方面的服务，医养资源互利互促，实现了“有病治病、无病疗养”的养老保障模式创新，弥补了传统养老模式的不足，具有服务主体多元化、服务内容多样化的特点，为“老有所养、老有所医”创造了条件。
（二）国内外研究现状。西方国家老龄化问题比我国更加严峻，为解决养老问题早已开展了医疗和养老相结合的改革，逐渐形成了以美国、英国和日本为主的长期照护制度。Black&Pearson（2002）认为，长期照护制度重点在于整合资源，医疗机构和养老机构合作是实现资源合理分配的有效手段之一，有助于丰富服务内容、更新服务理念，提供全方位的照护服务。美国推行集预防、医疗、康复、社会支持服务为一体的全方位养老服务计划（PACE）。Gleckman（2010）指出PACE计划为符合条件的老年群体提供核心照护服务，并配备医疗保健团队，定期了解老年人的身体需求，预防老年人潜在的健康问题，以保证高质量的护理。Davis（2005）对PACE计划开展的效果进行研究，发现老年人身体状况得到逐步改善，控制了老年慢性病的发展速度，而且还辐射到与养老相关的其他行业，推动了整个养老产业的发展。但是，资金均由国家负担，国家财政压力大，还需引入社会多方力量予以支持。英国实施整合照料模式。Grone（2002）认为整合照料是集生活照顾、治病、护理、疗养、整体关怀等一系列需求服务于一体，以系统化管理方式运作，统筹规划其管理服务。Steedena（2013）通过实地考察整合照料模式的运行情况，发现不仅能够满足养老的复杂需求，提供灵活多样的养老服务，还降低了养老成本。日本为应对严重的人口老龄化问题，实施长期介护保险制度，凡是40周岁以上的人口必须参保，具有强制性，需要介护服务时通过申请认定享受相应的护理服务，介护费用由个人和政府共同承担，使绝大多数老年人能够得到良好的医养照护。我国2015年才开始探究医养结合，研究时间较短，仍处在探索实践阶段。相关领域的专家学者普遍认为这种新型的养老模式实现了“医”“养”“护”三者的结合，能够满足老年人多元化、多层次的养老需求，是社会化养老战略发展的新方向，是应对人口老龄化问题的新创举。唐敏（2018）将不同地方实施的医养结合养老模式进行比较，总结出养老机构中设医疗服务或医疗机构中设养老服务的整合照料型、养老机构和医疗机构合作提供服务的联合运行型、依靠社区养老和医疗资源为社区居家老人提供服务的支撑辐射型三种类型。我国自医养结合养老模式实践以来，虽然取得了不错的效果，但是仍然存在着不少问题需要解决。李长远（2017）认为医养结合型养老机构的医疗服务能力不足，只有公办养老院和高端民办养老院有能力配备相关医疗设施，大部分民办养老院因为资金缺乏无法承担高额的医疗设施成本，只能提供基础的医疗服务。陈坤、李士雪（2018）认为社会期望和现有相关人员的服务水平之间还存在一定差距。邓大松等（2018）认为我国的医养结合支付体系还不完善，加之老年群体的收入较低，导致老年群体的有效需求不足。这些问题都制约着我国医养结合的发展。
二、烟台市医养结合养老模式发展现状
（一）配套政策情况。烟台市作为第一批国家级医养结合试点单位，政府积极响应国家政策，极其重视健康和养老工作，先后出台了《烟台市“十三五”老龄事业发展和养老体系建设规划》《烟台市医养健康服务业发展规划》《烟台市医养健康产业发展规划》等发展规划，大力支持医疗机构与养老机构开展多种形式的合作，为全市医养结合的发展提供了方向和路径。在顶层设计的基础上继续细化政策方案，出台了一些具体的可行性的实施方案，例如《烟台市发展养老服务业市级专项资金补助项目实施方案》和《关于建设国家级医养结合示范市的实施方案》，明确了政府对不同类型养老机构的补助标准、做出了对养老服务免征增值税等的税收优惠等全方位的财政支持政策，不仅减轻养老企业的经营压力，而且间接减轻个人支付负担，为医养结合的发展推波助澜。
（二）医养结合养老机构供给情况。在政府的政策支持下，2021年烟台市养老机构共286处，能够提供医养结合养老服务的机构248处，医养结合床位2.8万张，占总床位86.7%，医养结合服务网络逐渐覆盖全市。在服务机构增加的同时服务质量也不断提升，有效地满足烟台市老年人对养老的高品质需求。目前，烟台市医养结合主要有“大养老+小医疗”“大医疗+小养老”“医疗+养老共建”和“居家养老+医疗网络”四种模式。“大养老+小医疗”模式，即在养老机构中引入医疗机构，设置基本的医务室、门诊部等，并配备基本医疗设施和具有专业资质的医护人员，为入住老人提供疾病预防、常见病治疗和康复护理等服务。全市有44处养老机构中设有医疗机构，如城发榆悦医养中心内设康护医院，由烟台毓璜顶医院统一管理，老年病专家轮流入住中心坐诊，将医疗融入养老的全过程。“大医疗+小养老”模式，即医疗机构内开设养老服务。有条件的医院内设置老年护理院，在接受治疗后可转入内设的护理院进行长期居住康复治疗。这种模式不仅充分利用了医疗资源，还缓解了老年慢性病“占床”的现象。全市有11所医疗机构中分设了养老机构，32家医院开设了老年病门诊，25处基层医疗卫生机构开展了医康养一体化服务。如，肺科医院设立失智、“三无”老年人医养中心；凤凰台医院被设为职工长期护理保险的定点单位。“医疗+养老共建”模式，指养老机构与医疗机构签订合作服务协议，医疗机构为养老机构开通预约服务和就诊绿色通道，提供医疗巡诊、健康管理、急诊急救等服务，双方主体之间各自独立经营，又相互联系，按照协议共同为老年人提供所需的养老服务。全市目前已有112家医疗卫生机构与146家养老机构签订了合作协议。“居家养老+医疗网络”，即利用乡镇卫生院、社区卫生服务站开设日间照料中心、托老所等，与周边养老机构“嵌入式”发展，利用互联网技术为全市老人建立健康档案，通过智慧养老平台提供居家医养服务。
（三）医养结合服务内容供给情况。医养结合机构主要提供日间基础照料、健康管理、疾病治疗、康复护理、娱乐活动、临终关怀等服务内容，但不同规模和层次的养老机构之间在提供的养老服务内容和质量方面有很大差距。烟台市借助优越的地理位置、舒适的气候条件和丰富的旅游资源等天然优势，逐渐推出了旅游休闲养生服务，形成本市的独特优势。
三、烟台市医养结合养老模式中存在的问题
（一）医养结合养老供需不平衡。第一，烟台市医养结合养老需求远大于养老供给。按照“9064”养老格局计算，烟台市当前需要机构养老的老人约为5.15万人，而当前医养结合床位仅有2.8万个左右，意味着约有一半的老人无法享受医养结合养老服务，所以仍需继续增加医养结合养老服务机构数量。第二，在供给不足情况下，公办养老机构床位一票难求，民办养老机构内老人却寥寥无几，并且入住人员大部分也只选择低层次的养老服务。由于民办机构投入成本大，政府补贴力度不足导致机构收费较高，超出一般家庭的支付能力，造成民办机构资金短缺，从而降低服务质量，陷入恶性循环。
（二）“大养老+小医疗”模式医疗服务水平低。“大养老+小医疗”模式是目前本市老人选择最多的一种方式，但这类养老机构的服务水平普遍较低。通过走访发现，除秀林老年福利服务中心、圣莱恩养老院、城发榆悦医养中心等几所高端养老机构外，大部分机构只配备了简单的医疗设备，种类单一数量少，医疗服务只局限于发烧感冒、心电图、血压和血糖的测量等基础治疗，无法提供一些大病治疗。此外，医护人员严重不足且存在无证上岗的现象，专业能力弱等因素影响服务质量。某养老机构共350个床位，护理员只有40人，1位护理员要负责8～9位老人，大大影响服务质量。
（三）相关保险制度不健全。相关保险制度有基本医疗保险、商业医疗保险和长期护理保险。基本医疗保险和商业医疗保险是对老人在定点机构内治疗发生的医疗费进行报销，护理费用目前不在医保范围内，全市还有一部分医养结合机构不是医疗保险定点机构，因此这些机构的所有费用都需要老人个人承担。为解决护理费用报销问题，2018年烟台市继青岛市第二个开始尝试实施长期护理保险，该保险准入门槛高，参保对象必须是参加烟台职工基本医疗保险的在职人员或退休人员，不能自理达到六个月以上即可申请享受长护险待遇。所以，长期护理保险制度运行并不理想，受益人群只是一小部分，尤其对于农村老人收入少，又是各类保险的盲区，养老负担仍然很大。
四、烟台市医养结合养老模式发展建议
（一）加强政府的主导作用。首先，健全医养结合管理体制机制。医养结合养老模式的运行关系到多个部门的参与，出现了职能交叉、管理冲突、责任相互推诿等现象，政府应合理划分各部门管理权限和职责，精简机构，必要情况下可成立一个专门组织负责统一管理医养结合相关事务，协调各部门工作，使各部门步调一致、齐心协力，提高事务处理能力和办事效率。其次，健全医养结合监督评估机制，强化医养结合提供服务前、服务中和服务后全过程的监督。提供服务前严格审批，检查提供医养结合服务机构的资质，不符合标准的机构一律不得私自提供医护服务；服务过程中严格监督各机构的服务质量，杜绝高收费、乱收费现象，对违规机构立即整改并进行相应处罚；服务结束后建立老人反馈机制，切实了解老人真实养老需求，按照需求调整养老服务，达到供需平衡的状态。最后，加大政府扶持力度。继续扩大定点医疗机构的范围，提高基本医疗保险的保险比例，优化长期照护保险制度，打破城乡和职业界限，实现所有有需求的居民均可参保。
（二）加快人才队伍建设。首先，制定专业人才培养计划。政府应充分利用当地高校和职业院校，开设相关专业课程，通过与养老机构联合培养方式，提高学生的实操技能，培养一批专业的应用型医护人才。对于在岗人员，要求全部人员持证上岗，加大在职培训力度，实行定期考核制度，提高护理水平。其次，建立人才引进政策。一方面优化工作环境，提高从事养老服务工作人员的工资福利待遇和社会地位，完善人才生活、住房补贴政策，吸引人才，留住人才；另一方面通过宣传教育使毕业生对养老服务行业有一个深入的认识，培养正确的职业观，主观上认识到此行业的重要性，并积极主动地加入医护工作队伍。
（三）拓宽筹资来源，激活养老市场。资金是医养结合模式持续运行的先决条件，仅靠政府的财政投入是远远不够的。首先，应充分发挥市场在养老服务行业的作用，吸引更多的社会资本，养老服务企业应综合利用各项优惠政策，向规模化、产业化、品牌化发展，提供高质量、多样化养老服务，彼此间开展良性竞争，为养老产业注入活力，使养老市场不断走向成熟；其次，加大对医养结合新型养老模式的政策宣传，加深居民对相关政策的了解，转变居民传统思想观念，提高机构入住率和养老服务的购买力，使个人资金流入养老市场；最后，从政府、企业和个人三个层次上联合带动医养结合养老服务产业的发展。
参考文献：
［1］唐敏，张春焰，吴海波.医养结合型养老服务模式比较研究［J］.卫生经济研究，2018（02）.
［2］李长远，张举国.我国医养结合养老服务的典型模式及优化策略［J］.求实，2017（07）.
［3］陈坤，李士雪.医养结合养老服务模式可行性、难点及对策研究［J］.贵州社会科学，2018（04）.
［4］邓大松，李玉娇.医养结合养老模式：制度理性、供需困境与模式创新［J］.新疆师范大学学报（哲学社会科学版），2018.39（01）.
［5］冯玉莹.“医养结合嵌入式”养老模式的必要性、困境与对策研究［J］.云南民族大学学报（哲学社会科学版），2022.39（02）.
作者:冯庆俊单位:山东省昌乐县营丘镇政府
