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摘要：调查分析农村老年人对医养结合养老模式的认知特点，剖析其服务需求，为优化医养结合养老服务资源配置、开展精准服务提出对策。
关键词：农村；医养结合；养老服务
国务院在2020年印发的《关于促进养老托育服务健康发展的意见》中明确指出，要深化医养有机结合、促进康养融合发展。在城乡二元结构背景下，农村养老问题更加突出，家庭养老功能不断弱化，患病、失能、半失能老人不仅需要养老服务，对医疗需求程度更高[1]。因此，医养结合是解决农村老人养老问题、实现“健康中国”的必由之路。医养结合养老模式[2]是医疗资源与养老服务之间相互平等融合的功能整合性服务体系，但目前，我国农村医养结合尚处于初步发展阶段，且“医”与“养”之间的制度壁垒未完全打破，有限的医养结合服务资源与老年人服务需求之间的矛盾尤为突出。因此，合理配置并优化现有医养结合服务资源，为农村老人提供最需要、最便捷、最可及的服务是当务之急。本研究立足服务对象需求视角，旨在分析老人对医养结合养老模式的认知特点，明确其服务需求，为相关部门优化资源配置、提供精准医养结合服务提供参考。
1对象与方法
1.1研究对象
2021年1—2月，便利选取烟台、滨州、淄博3地163名农村老人为研究对象，进行问卷调查。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）本地居民，或在当地居住1年以上；（3）知情同意，自愿加入研究。排除标准：（1）交流障碍者；（2）精神障碍者；（3）对参与研究有顾虑者。
1.2研究方法
1.2.1调查工具
（1）社会人口学资料：包括年龄、性别、婚姻状况、子女数目、居住情况、文化程度、自理能力、月均收入等。（2）自评健康状况及医疗负担情况：包括自评健康等级、患慢性病种类、年均医疗费用支出情况、负担程度等。（3）对医养结合养老模式认知和参与需求：认知分为“没听说过”“听说过，但不了解”“了解”“非常了解”4个认知等级；参与需求包括养老方式选择倾向、参与意愿。（4）对医养结合养老模式服务的刚性需求：主要包括服务模式、服务内容、服务费用等。
1.2.2调查方法
调查员由某医学院校健康服务与管理专业3名四年级学生担任，统一培训后，利用寒假时间，在户籍所在地进行入户问卷调查，当场检查问卷填写的完整性并收回。
1.3统计学方法
剔除无效问卷后，将有效数据双人录入SPSS23.0软件，进行统计学处理。
2结果
因3名调查员生源地均为农村，受新冠肺炎疫情影响，本次被调查的对象均为生源所在地老人。共发放、回收180份问卷，实得有效问卷163份，有效率90.56%。
2.1一般资料
性别：女性91人（55.83%）、男性72人（44.17%）；年龄分组：≥80岁35人（21.47%）、70~79岁72人（44.17%）、60~69岁56人（34.36%）；文化程度：初中及以下110人（67.48%）、高中/中专46人（28.22%）、大专/本科及以上7人（4.29%）。其他一般资料见表1。
2.2个人健康状况及医疗负担情况
老人自评健康状况：107位（65.64%）老人认为自己健康状况“较差”或“非常差”，47人（28.83%）认为“较好”，仅9人（5.52%）认为自己“非常健康”。慢病患病种类：慢病患病率76.07%（124人），其中17人（13.71%）同时患≥3种慢病，37人（29.84%）患2种，70人（56.45%）患1种。自理程度：115人（70.55%）完全自理，43人（26.38%）部分自理，5人（3.07%）完全不能自理。年均医药费支出：95人（58.28%）<3000元，42人（25.77%）为3000~5999元，20人（12.27%）为6000~9999元，6人（3.68%）≥10000元。医疗负担水平：23人（14.11%）认为支付现在的医疗费用“很困难”，15人（9.20%）表示“完全不能负担”。除基本医疗保障外，仅21人（12.88%）有补充商业险。
2.3对医养结合养老模式的认知与参与需求
认知等级：70人（42.94%）表示“没听说过”医养结合养老模式，62人（38.04%）“听说过，但不了解”，27人（16.56%）“了解”，只有4人（2.45%）“非常了解”。养老方式倾向：108人（66.26%）选择居家养老，42人（25.77%）选择社区养老，仅13人（8.00%）倾向于机构养老。参与意愿：122人（74.85%）愿意参与医养结合养老服务模式。
2.4对医养结合养老服务的刚性需求
服务模式：最受老人欢迎的是“互联网+”居家医养结合服务模式，占46.02%；25.15%认为医院与养老机构合作模式较好；12.88%则更信赖公立医院，希望二级医院、乡镇医院、社区卫生服务中心能够提供医养结合养老服务；15.95%希望养老机构在原有养老服务的基础上，增加医疗、护理、康复服务。服务项目：163位老人对医养结合养老服务模式排在前3位的需求分别是基本医疗服务（87.12%）、疾病健康指导（84.15%）和基本生活照料服务（71.17%）。其次是临床护理服务（63.80%）、康复护理服务（55.83%）。另外，33.74%的老人希望能够提供心理咨询和指导服务。服务费用：56.44%的老人每月仅能负担不超过1000元的医养结合养老服务费用，32.52%的老人能负担每月1000~1999元，仅11.04%的老人可承受每月2000元及以上医养结合养老服务费用的支付标准。
3讨论
3.1深化医养结合养老服务模式的推广和宣传，提高公众认知
3地农村老人对医养结合养老服务模式认知水平低，较抚州市[3]、长治市[4]的调查结果乐观，但较临朐县[5]的研究结果更严峻。说明当地已开展医养结合养老服务的宣传和启动工作，但力度和广度不够，加之老人总体文化水平低、信息接收能力弱，约30%的老人生活自理或部分自理，以居家为主，且外出不便、信息相对闭塞，更便于接收入户信息。建议政府相关部门继续深化对国家医养结合、康养融合养老政策的宣传力度，针对农村实际，充分考虑老人特征，通过集市或社区、村庄集中宣讲、发放宣传单及循环播出电视新闻，流动宣传车入村等方式进行多元化宣传，帮助其理解医养结合的内涵、本地开展的医养结合养老服务的具体形式和费用标准等，通过乡镇医院（社区卫生服务中心）和村卫生室向前来就诊的老人和家属宣传等，用老人喜闻乐见、可接受的方式进行推广，将上门送医送药与医养结合政策相结合，提高其对医养结合养老服务模式的认知水平，使有需要的老人能得到医养双重保障，改善健康状况。
3.2以家庭医生为抓手，开展“互联网+”医养结合养老服务模式
“互联网+”居家医养结合养老服务最受老人欢迎，需求率高于孙霞等[6]的研究。可能与不和子女同住（85.89%）、独生子女的老人占比较大（20.86%）、部分自理和完全不能自理的老人比重较大（29.45%）有关。该群体绝大多数居家养老，独自外出就医、复诊、康复非常不便，老人更希望享受居家服务。“互联网+”的优势在于可充分利用现有资源，突破时空限制，为老年人提供线上线下优质医养结合养老服务，但其大多需要通过电话、网络或智能手机等设备提前预约，或在居住区域内建立智慧社区，使用智慧养老装备，因而其利用率受到一定客观条件限制。建议相关部门在考虑当地经济条件、网络发展、老人意识水平、智能设备使用水平的基础上，广开思路，研发最适宜的网络服务方式，重点围绕如何提供基本医疗服务、疾病健康指导、基本生活照料服务，探索切实可行、可利用率高的“互联网+”服务，避免流于形式。如开设24小时电话服务专线，与家政公司合作，提供电话预约网上购物、保洁、陪伴、家政等日常生活服务。另外，在普及智能通信设备的基础上，充分利用相关App预约上门护理、康复、中医、心理咨询与疏导服务等。《山东省创建全国医养结合示范省工作方案》（2018年）对家庭医生签约服务100%覆盖率提出了明确要求，家庭医生是老人健康的“明白人”，对老人健康状况十分熟悉。因此，突出老年重点人群、强化签约服务吸引力、完善签约服务的政策支持[7]、优化家庭医生服务模式是开展农村医养结合的“助推器”。建议建立绩效工资动态调整机制，将家庭医生签约服务费纳入医保支付范畴，以更快推进分级诊疗，提高老人的遵医、遵护行为，提高其签约积极性、实效性。
3.3以需求为导向，优化医养结合养老服务资源配置
老人多元化的医养结合养老服务需求满足程度受到当地医疗、养老总资源的制约，其中人才缺乏是最主要的制约因素，但国家在高校、职业院校均未设置医养结合专业，现有人才主要由基层的临床医生、全科医生、中医师、护士、康复师、公共卫生医师、社会工作者转型或兼任。若想解决此问题，一是以县域医共体为框架，加强各级医院现有人才尤其是乡镇卫生院及社区卫生服务中心医、康、护人员的培养和专业培训，使其获得相应资质，尽快成功转型，重点解决慢病医护、健康教育、生活护理三大模块问题，并从待遇、职称晋升、子女入学等方面给予鼓励和支持政策，充实、壮大医养结合人才队伍，构建医养结合团队，解决人才短缺的燃眉之急。二是从源头上解决，构建医养结合专业人才培养体系。硕士阶段积极开展医养结合科学研究；本科阶段在高校公费医学生中开设医养结合专业或专业方向，毕业后定向服务于基层岗位；职业院校则主要培养面向基层的养老服务与管理人才，形成科研、临床促进互补且可持续发展的医养结合人才队伍。在解决人才资源短缺的基础上，积极探索二级医院、乡镇卫生院与养老机构合作的新形式，建立双向转诊机制，医院为养老机构老人开辟绿色通道，打通健康和生命通道。如定期派医生、护士在医疗机构坐诊、查房、巡视，为老人提供疾病医疗、护理、康复服务，实现机构医养结合的最主要形式。还应改变观念，充分利用乡镇卫生院（社区卫生服务中心）现有资源，将部分闲置床位设置为医养结合病区，为需要住院治疗的老人提供医、养、康、护综合服务。县域卫生健康部门需出台鼓励基层医疗卫生机构转型医养结合积极性的政策，探索长期照护险制度，发展医养结合型养老机构，增加养护型、医护型养老床位，提高养老服务的有效供给。多措并举，从资源配置、待遇调控等方面予以适当倾斜，实现资源配置最优化、利用最大化。
3.4以老人为中心，开展整体化医养结合养老服务
在老人的服务需求中，除基本医疗服务、疾病健康指导、基本生活照料服务外，临床护理服务（63.80%）、康复护理服务（55.83%）、心理咨询和指导服务（33.74%）的需求也不可忽视，医养结合养老服务呈现多元化的特征。建议由医生（含中医）、护士、康复师、公共卫生医师、养老护理员、心理咨询师、社会工作者、志愿者等共同组成团队，以居住地为背景，在居家、社区、机构三大养老模式下，以慢性病预防、诊疗、康复、护理、用药安全、健康教育为重点，开展系列义诊、巡诊、健康教育讲座等送健康服务。对高龄、独居，尤其是部分自理、完全不能自理等高需求群体，充分发挥医院延续护理服务的优势和志愿服务团队的特色，定期与不定期送医、送药、送护上门，提高老人对疾病的科学认知水平，提升遵医嘱意识水平，改善生存质量。身心疾病密不可分，建议在二级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心增设心理咨询科和中医科，制定合理的收费标准，纳入医保范畴。及时发现老人心理问题，对高危群体建档立卡、主动追踪、有效陪伴、及时疏导和干预，改善其心理健康状况。总之，调查对象对医养结合养老服务模式认知度低、参与意愿高，需求呈现多元化特征，慢病相关需求尤其突出，期待丰富、可及的“互联网+”医养结合养老服务。建议相关部门重视服务对象的实际诉求，优化现有医养结合养老服务资源配置，因地制宜，开展老人既需要又付得起的精准医养结合养老服务，改善老人健康状况，助力实现健康老龄化。
作者：李桂芝 时庆云 孙荣 张丽 单位：邹平市人民医院 邹平市好生街道社区卫生服务中心 滨州医学院
