前言：寻找写作灵感？中文期刊网用心挑选的邓老在中医外科的临床经验探索，希望能为您的阅读和创作带来灵感，欢迎大家阅读并分享。
作者：关靖 单位：天津中医药大学
邓鹤鸣教授系天津中医药大学第二附属医院外科主任医师、从事中医外科临床医疗和教学工作多年,擅治疮疡、肛肠、乳腺、周围血管病等。邓鹤鸣教授为全国第三、四批中医师承带教老师。邓老在长期的中医外科疾病临床诊治中,有着丰富的临床经验,善用祖国医学理论指导临床实践。在学术上倡扶正祛邪,精于整体辨证,按期分治。除此之外在诊疗过程中还十分重视患者的脾胃状况。笔者为全国第四批中医师承学员,有幸在三年中跟师于邓老临床学习,从中受到很大启发,下面将临床体会总结如下:
1在辨证方面邓老精于整体辨证,主张以阴阳辨证为纲。外科病症虽多以外在表现为主,但其发病原因多为机体内在阴阳失衡所致,故在临床辨证中,首先分清阴阳,才能抓住疾病的本质,做到执简驭繁。邓师强调阴阳辨证要注意以下几点:①局部和全身相结合:阴阳辨证虽然以局部症状为主,但不能孤立地以局部症状为依据,还要从整体出发,全面辨证,才能正确无误。②辨别真假:临床中有许多疾病属于阳证似阴,或阴证似阳,不能只从局部着眼,要深入分析,抓住疾病的实质,才能辨别真假。③消长与转化:疾病在发展变化过程中阴证和阳证之间是可以互相转化的,这是由于阴阳与病位之深浅、邪毒之盛衰有关;或是疾病的自身转化,如本属阳证,若临床上给服大量苦寒泻火之剂、外敷清热消肿解毒之药(或者使用大量抗生素后),红热疼痛等急性症状消失,炎症局限,逐渐形成一个稍红微热隐痛的硬肿块,消之不散,亦不作脓,这是阳证转为半阴半阳证的表现。外科疾病的辨证,必须首先辨清它的阴阳属性,抓住了这个辨证纲领,则在治疗和预后的判断上至少不会发生原则性错误。
2在治疗上倡内外兼治,扶正祛邪,按期分治。外科疾病的治疗方法,分内治和外治两大类。外治则根据就诊时的阴阳辨证,按疾病的不同时期而施药。内治之法遵从整体观念出发,同时结合外科疾病发展过程的特点,针对病邪与正气的强弱,在疾病的不同时期确立消、托、补的治疗原则。然后循此治则运用具体的治疗方法,如解毒、清热、和营等法。但用药时一定注意如下几点:一是中病即止,忌单用苦寒之品治之,因过寒则易伤阴败胃,并且过寒易“冰凝肌肤”,使气血流通受阻,其肿胀更不易消散,应尽量择用花草及甘寒之清热解毒之品,如金银花、野菊花、芦根等;二是在清热同时勿忘同时加入活血理气通络之品,如丹参、当归、青皮、陈皮等,优点是一可缓解过寒之弊,二可清热同时使气机得通,瘀血易化,经络通畅,其肿胀也易消矣,三有止痛之功。此外慎用解表或发汗之品,中医有“疮家不可发汗,汗之则痉”之说。临证不少疮疡病人,不同程度可见发热、恶寒之症,切不可一味解表为主治之,当以清热祛邪为本治之,热去邪除,其证当自解也。阴证者当以扶正祛邪为主,切不可一味祛邪,因阴证者多发于年老或体弱之人,其证也多伴有虚寒之候,故治疗时当以扶正为主,兼以祛邪,这样才能更好的提高患者的抗病力,其邪才可易解。否则若以祛邪为主,其正更虚,其邪更不易去,故治疗时当首辨其何虚而补之,在此基础上再辨其邪为何,分而别之用药。在治疗外科疾病过程中,邓老还分外强调脾胃与外科疾病的关系。肾为先天之本,脾为后天之本,凡学中医之士无人不晓脾胃之重要性。尤其在中医外科疾病中,属火毒者居多,故清热解毒法的运用比比皆是,但医者不能只知疗疮治疡,视脾胃而不见。要做到调治脾胃贯穿治疗始末,凡见食欲较差,或食不知味,或无饥饿感者,都坚持无论何治法均加入化痰健脾开胃消导之品,如苔腻者加陈皮、半夏、茯苓、莱菔子、焦三仙等化痰健脾之品;恶心者加竹茹、砂仁、旋复花降逆止呕之属;口臭食积者加莱菔子、鸡内金消导之药;腹胀者加大腹皮、厚朴、槟榔等理气散结之类;腹胀便溏者加白术、山药、茯苓、扁豆、黄芪等益气健脾之剂;便秘、腹胀,舌淡者加白术、火麻仁、肉苁蓉、当归等健脾补肾、益气养血润肠;肝郁克胃者加柴胡、枳壳、半夏、白芍疏肝和胃。总之,无论辨为何病何证,凡脾胃虚弱、胃气不降、脾胃湿热等证,均需加入健脾、消导、化痰、理气、化湿等药以促进脾胃恢复,绝不能单一清热解毒一味投之。在治疗外科疾病后期,如溃疡期,一般疮疡化脓,脓泄后气血亦伤,需补之。但未必全以党参、黄芪、当归、熟地黄补之,疮疡溃后患者全身及局部气血必流通不畅,故不宜纯补之。一般溃后患者(因前期治疗)脾胃也受创,通过调理脾胃,增进患者食欲,补其后天之源,其实也是补也,还无补药之弊病,再辅以调和气血,使气血得以流通,其病才更加易愈。笔者初学时只记教科书中曰溃疡期以补法为主,故每见溃疡多投以党参、黄芪、当归、熟地黄之类补之,患者多饮食不见改善,反多产生腹胀,纳呆诸候。邓老常曰:“就诊中医者以慢性病居多,疡科亦然,其各种慢性病中属于纯虚、纯实者甚少,而辨为虚实夹杂者甚多,故重视脾胃就显得尤为重要。总之在外科临床工作中就要努力做到辨病求实,辨证求因,辨方求准,辨药求精,提高疗效。下面将辨病求实,辨证求因,辨方求准,辨药求精结合在外科临床工作中典型病例总结如下,以期能对初学者有所启发。
辨病求实二十一世纪中医不仅要辨证论治,还要明确其诊断,明确诊断后对中医的辨证论治有时也有十分重要的意义。如邓师曾接诊一“慢性阑尾炎”的患者,服中药大黄牡丹皮汤加减5剂不效,而询之其疼痛反而加剧,再诊其麦氏点确有压痛,但细问患者疼痛时,主诉疼痛时轻时重,且有完全缓解之时,并诉疼痛加剧时会向会阴放射。故检查泌尿系B超提示右输尿管结石约0.6cm大小,后改三金排石汤七剂,嘱多饮水,多蹦跳,5d后来诊告知:第四天服药后疼痛加剧不能忍耐,在附近医院注射阿托品0.1mg,傍晚排尿排出结石一枚而愈。通过上例病例说明,明确诊断之重要性。患者有急性阑尾炎史,查有下腹麦氏点压痛,诊为阑尾炎,故按肠痈治之,服用大黄牡丹皮汤不效而腹痛反而加重,且疼痛有缓解期和疼痛向会阴部放射,最后经B超诊断为泌尿系结石,服排石汤而愈也说明其诊断的重要性。
辨证求因我们临床有时遇到患者就医无效,其原因可能是多方面的,有医者所致,也有患者所致。其医者所致最常见原因是对该证(病)病因、病机把握不准。中医临证是通过四诊所搜集到的资料找出致病因素,也通常是我们所说的辨证施治,面对无效病案,医者应仔细四诊,重新辨证常可取效之。值得注意的是此“因”多指该病的病因和致病的病机,与西医所说的病因、病理不是一个概念,勿对号入座。现不少中医医者一提到各种炎症就想到清热解毒;一遇到糖尿病就想到如何用中药降糖;一碰到血栓就想化瘀。除此之外尚有不少中医学者将中药中的各种成分去用于治疗各种病症等等。这些都不是中医的辨证施治,辨证治因。例如:吴XX,男,46岁,因腹泻、腹痛不愈4年余,经结肠镜发现乙状结肠粘膜充血、水肿,有数个小出血点和溃疡。诊为慢性结肠炎。遍服西药激素、抗生素、肠粘膜保护剂及中药(清热利湿、涩肠止泻)均无明显效果,停药后仍腹泻3~5次/d、时而便鲜血,腹痛而泻,泻后痛减,辨证见舌苔腻,口臭,时有腹胀、纳不香,大便臭秽不可闻,脉滑等症。辨证为肠胃积滞,处方保和散合平胃散加生大黄10g加减,前后共服60余剂,最后以参苓白术散收功而愈。此患者初服药后腹痛略增,大便略多,5~6次/d,后因积滞排出,大便1~2次/d,且大便逐渐成形而愈。此案其主要病因为肠中积滞而致其病不愈,也谓古人曰“无积不成泄也”。其诊断依据为舌苔厚腻,纳食不香,口臭,大便臭秽,时有腹胀。其前服用清热利湿、涩肠止泻中药不效,是明显未辨对其泄泻之病因,改消导剂为主治之佐以攻下之大黄而愈。由上不难看出,遇不效之时当仔细四诊,精心辨证,方能取效。邓师认为这也就是某方重复治某病其效少,而某方重复治某证型其效多的原因之所在。#p#分页标题#e#
辨方求准我们在临床还可碰到疾病辨证准确,但择方时不太准确,这时也常会影响到治疗效果。如曾治疗一女性患者,因生气后致胸闷、心悸、失眠,自诉他院诊为心动过速,心肌缺血,服中药10剂不效。观其方为逍遥散为主,辨证不可谓不对,择方也无大错,细询问之无纳呆、腹胀、便溏等症,反见舌暗红有瘀斑。辨证气滞血瘀,改为柴胡疏肝散加桃仁、枣仁7剂后症状明显减轻,20余剂后复查心电图正常,心悸、失眠、胸闷具消而愈。逍遥散和柴胡疏肝散均可治疗肝气郁结所致疾病,所不同的是逍遥散中有茯苓、白术健脾益气,是为肝郁脾虚所致,而柴胡疏肝散中辅以川芎、芍药活血化瘀,为治疗气滞血瘀更为适宜。此患者除有肝郁之侯外,其舌暗红有瘀斑明显为肝郁血瘀,故柴胡疏肝散加化瘀之桃仁和养血安神之枣仁更对症。这就是中医的辨证施治,西医的“个体化”也。
辨药求精临床上还可见一种情况,诊断无误、辨证正确、择方也准,但在具体药的择用、药量上不对或主药未选对而致不效。谢某,女,36岁,经友人介绍来诊,主诉习惯性便秘4年余,经结肠传出试验诊为结肠慢传出病。中医诊为脾虚气滞。服某师中药枳术丸30余剂不效。来诊时患者症见便秘3~5d一行,大便不干,便后仍有便意兼见腹胀、纳呆、舌胖大而淡,脉细。
其诊断、辨证、择方基本正确,邓师也以枳术丸加味治之。脾虚气滞择枳术丸加减无疑,但其方中白术只用10g,枳实仅用15g,意用枳术丸,实为枳术汤加味故无效,枳术丸治脾虚便秘是白术20g,枳实10g;而枳实20g,白术10g实为枳术汤,枳术汤专治脾虚水气停于胃脘者,当以心下痞满为主,故不效,改为白术30g,余同前者,7剂后便秘基本缓解,大便1~2d一行,便后便意感消失。因此病需较长时间治疗,故嘱原方制成丸剂缓图之。本案诊断、辨证、择方基本无误,但其主药之量不足而无效,改后取得了较好的疗效。此为用药之不精。综上所述邓师经常对笔者强调:“临证时医者须细诊、细辨、细择方选药,在临症的实践中只要能够不断修正自己的医疗方案,不断的再学习,不断充实自己的基本功,不断地积累自己的临床经验。只有这样才能不断的提高自己的诊疗水平”。
