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作者：郑宏 刘清泉 向大安 李建芝 张健 侯著丰 单位：北京中医药大学东直门医院 湖北恩施州建始县中医医院
根据国家中医药管理局“关于支援西部地区中医医院人才培养计划”的工作要求,北京中医药大学东直门医院于2005年底派出医疗工作组参加了在湖北省恩施州建始县中医医院为期一个月的对口支援工作。工作组深入调查基层县中医院的基本状况,了解到基层中医院缺乏急诊急救知识,处理临床危急重症经验不足等问题。根据实际情况和自己的学科特点,积极开展查房、门诊和带教工作,并先后多次对县中医院的全体医务人员进行了相关专业基础知识和技能的培训工作,如“心肺复苏术的应用”、“急性心肌梗死的诊疗规范”、“急性心力衰竭的诊疗规范”、“中国脑血管病防治指南”等。培训主要在急诊急救、常见心脑血管疾病的诊疗规范等方面。经过培训前后两次基础知识测试表明,培训后基层医务人员对相关学科知识的了解和掌握都得到了大幅度提高,达到了“人才培养计划”的工作要求和扶贫支援的目的,现报告如下。
1一般情况湖北省恩施州建始县中医医院为国家二级甲等医院,湖北省示范中医院,现有病床204张。参加知识问卷调查的职工均为临床医生,其中副主任医师4人,主治医师14人,住院医师21人;学历大学本科毕业11人,大专及中专毕业28人;男性26人,女性23人,平均年龄32•7岁。
2急诊相关专业知识掌握情况与培训前后的对比
3分析
3•1关于心肺复苏术现场急救基础知识的培训
有关心肺复苏术的基础知识经过培训后,医务人员对相关概念和知识点的认知水平得到普遍提高,如心肺复苏的目的、重要性、具体方法和操作步骤等都能够达到记忆、再现和理解水平。其中对于心肺复苏的按压部位和深度,除颤能量的选择等正确回答率可达到100%,对于心肺复苏相关药物的认识也有进一步提高。但应该注意到,虽然此次培训后答题正确率大幅度提高,但培训中所包含的概念性、记忆性内容较多,而大部分医生在过去的临床实践中并没有真正碰到过类似的场景,更没有具体的操作体验,因此培训的真实效果还有待实践来检验。国外研究资料表明,心肺复苏术的培训必须常抓不懈才能达到有效应用水平。将来解决问题的办法应该是每年用一定的时间来定期培训,不断强化基础知识和模拟实战相结合。
3•2关于常见危重症中西医基础知识的培训
常见危重症基础知识的培训主要选择的是急性心脑血管疾病,其中心肌梗塞的诊疗常规经过进一步培训后,大部分医生对于心肌梗塞的临床表现、心电图典型改变和诊断要点的理解掌握可达到90%以上,对溶栓治疗的认知率可达到92•6%,比培训前的比例多出近1倍,对PTCA治疗的认知率也从7•7%上升到22•2%。这表明当这些经过培训的医生再次面对急性心梗病人时,他们选择最佳的心肌再灌注治疗方案的可能性将大幅度提高。大部分医务人员培训后对急性左心衰竭诊疗规范中的强心、利尿、扩血管等基本治疗方法的掌握已达到80%以上,这说明培训对提高基层医生处理临床常见危重症的能力将有所帮助。基层医务人员普遍对中风的概念和临床表现的认知程度较高,因此中医诊断符合率高达100%,对于头颅CT在确诊急性脑血管病中的作用大都有比较正确的认识。
在培训结果的分析中除了可以看到系统培训带来的有效成果之外,也应该看到基层医生在知识技能等方面普遍存在的不足之处。如基层医生对急性心肌梗塞相关酶学改变的认识程度还不高,这可能与基层单位在先前的临床工作中没有广泛采用溶栓疗法有关,另外对于急性心肌梗塞的抗凝、抗血小板治疗的认知程度还有待提高。急性左心衰竭是一组复杂的综合症候群,易与很多疾病相混淆,因此,对于本病的诊断、鉴别诊断水平还需要进一步提高。对于缺血性中风诊疗规范中血压管理的认知率从7•8%提高到51•9%应该看作是一个可喜的进步,这说明很多基层医生将来面对相关病人时,可能不再只知道单纯一味地降低病人的血压。管理血压而不是降低血压,虽然只是简单的概念转换,但却可以使更多的病人避免遭受到脑灌注压不足带来的第二次危害。遗憾的是培训后刚到一半的认知率显然还是偏低了。
从此次培训的结果来看,最突出的问题是基层医务人员普遍在中医诊断、辨证、立法和方药等方面表现出能力上的巨大差距。具体表现在诊病过程中普遍忽视对中医传统望闻问切四诊内容的采集,套用书本现成的模式,不能运用中医基础理论对所掌握的的病历资料进行深入的思考分析。因此,一方面中医理法方药各方面基础知识普遍欠缺,另一方面工作中又存在的对传统中医的消极态度,这就造成了对中医理论的运用、分析和综合能力的日渐衰减。这些现象的产生不是偶然的,而是在基层中医院普遍存在。究其原因,恐怕与日常工作中普遍重视西医诊断治疗,过度关注西医所带来的经济效益,而轻视中医各方面能力的培养,以及缺乏对中医治疗危重症的信心有关。
4对策研究和展望
湖北省恩施州建始县是国家级贫困县,这里山高林密,交通闭塞,人口50万,但居住分散。当地经济欠发达,多数人为农业人口,只有少数煤矿、化工和制烟业为经济支柱产业,因此人们的经济收入普遍不高,医疗费用相对较低。因此当地百姓就医时,小病多在乡镇卫生院解决,大病才到县医院和县中医院。如果解决不了,个人经济情况又许可的话,则会到州中心医院或省级大医院就医。这就决定了医院的医疗收入有限,从而在一定程度上制约了医院的软件和硬件的发展。医疗设备相对滞后,从业人员的专业技术水平与内地大城市医院相比相对薄弱。前来就医的患者,大多病情复杂多样,这不仅与当地的气候环境,医疗环境(医生的技术水平,病人的文化水平等)有关,还与当地的经济环境、社会环境有关。贫穷是健康的最大杀手,当地很多病人由于经济拮据,小病硬扛,终成大病;而来住院的患者只带着一两百元钱押金又是常事;病虽重但尚可医的病人,却常因无法承受经济负担而回家放弃治疗。另外,矿山、印染等行业工人由于缺乏严格的劳动保护措施,矽肺等职业病更是屡见不鲜。这就造成了病人身上常常是病多而复杂,病重而无钱医,有钱诊断而无余钱治疗的尴尬情况,让人感到扼腕叹惜,束手无策。而湖北恩施州建始县的这些情况(医疗、经济、交通、地理环境等)在西部贫困地区不是唯一的,而是普遍存在的。
基层中医院面临的困难巨大而复杂,既有经济上的,又有政策上的,还有人才上的。对于领导班子首先要解决的问题是生存问题,没有生存,就谈不上发展。经济条件的限制迫使很多基层中医院把工作的重点转移到经济工作中,千方百计搞创收,因为没有钱就无法购进先进的仪器设备,没有钱就不能发放足额的工资奖金,没有钱就更谈不上留住人才、吸引人才和培训人才。因此,偏重于经济效益较高的西医检查和治疗是很多基层中医院无奈和现实的选择,传统中医的检查和治疗不能带来足够的利润而被人忽视,被置于从属地位。#p#分页标题#e#
基层中医院普遍采用的经济策略虽然能够解决暂时的生存问题,但从长远发展来看,这样做的后果是非常严重的。传统中医理论四诊八纲的荒废,诊疗技术和能力的日渐衰退,造成了中医医院传统优势的逐渐丧失,沦落到不得不与综合西医医院短兵相接“拼刺刀”的境地,而大部分基层中医医院和综合西医医院相比又先天不足,无论规模、资金、人员、设备等方面都存在着明显的劣势,这种情况延续下去,一种可能是中医医院逐渐萎缩,另一种可能是被市场经济无情地淘汰,即便勉强生存下去,也必然影响着未来的发展。18世纪英国著名经济学家大卫•李嘉图在他所创建的“比较优势贸易理论[1]”中指出:“各个国家之间存在着劳动生产率上的相对差别,就会出现生产成本和产品价格的相对差别,从而使各国在不同的产品上具有比较优势。”引申到医学领域,中医院和西医院的关系也好比两个具有不同劳动生产率的国家竞争,用自己所短比人之所长,最终的结果不言而喻。中医医院的比较优势在于中医。因此,解决目前窘境的出路只有是在解决基本生存的同时,加强基层中医自身各方面能力的培养,提高优势学科的竞争力,才能够在竞争中立于不败之地。在很多人眼中,包括很多中医大夫眼中,中医治“慢”,西医治“急”,所以中医不能治疗危重症,这样的观点产生有一定的历史文化背景。的确,现代科学诸如光、电、生物工程等与医学的高度结合所显示出来的优势,及其在现代医学诊断方法、治疗技术诸多方面的突破,都对中医学的生存和发展提出了挑战[2],但应该看到,现代中医学也是在不断发展之中的,现代中医学与传统中医学最大的不同就在于,现代中医学并不拒绝现代科学的先进性,同样在不断汲取现代科学的发展成果,在基本理论、药物研制、证候规范等方面力求将传统与现代有机地结合起来。因此,认为中医不能治疗危重症的观点应该摒弃,基层中医院的临床医生应该建立起对自己专业的信心,在努力丰富和完善现代医学知识结构的同时,加强中医基本功的训练。目前,卫生部和国家中医药管理局都非常重视西部地区基层中医医院的建设。要改变贫穷落后地区的基本卫生状况,不仅需要中央和各级地方政府,以及卫生行政部门加大基础设施的投入,从财政政策和税收政策等方面进行有力的扶植,还要注重基层中医院领导班子的建设和基层专业人才的培养,充分调动人的主观能动性,加强凝聚力,在现有人员、设备等方面的基本状况短时间内难以得到迅速改善的情况下,立足于现有的资金和设备,发挥中医药在贫困地区百姓中认知程度高、价格相对低廉、方便快捷、疗效可靠的优势,更好地为基层百姓服务,不断改善基层群众就医难的状况。
工作组的这次对口支援工作,通过讲课、查房、出门诊和带教等多种形式的交流合作,从一定程度上提高了当地相关专业的医疗技术水平,但由于时间短暂,因此得到的成果还很有限。为了扩大影响,使更多的基层中医院从培训中得益,将来应该考虑走出去与请进来相结合的办法,一方面定期由上而下向基层中医院派驻医疗工作组,进行家门口的对口支援活动;另一方面,也可以考虑由国内综合实力较强,尤其是中医急诊实力较强的医疗单位组成数个教学基地,选拔培训西部地区基层中医院的业务骨干来进修,从而提高基层中医院的整体专业技术水平。基层的卫生状况和基础医疗水平证明,扶贫支援工作需要的是具有丰富临床实践经验的实干者,带来更新更实用的专业技术和医学观念,而不需要华而不实的理论家。当然,这次的对口支援工作还存在着很大的提高空间,如调查问卷的设计还不够全面,辐射的范围也只局限于本院的医生,而没能辐射到周边的广大区域,如乡镇卫生院等,因此小样本的调查研究还不能够确切地反映一个地区的基本医疗卫生状况,以及基层医务人员亟待解决和帮助的问题,这些都要通过将来更加深入细致的筹划和研究,通过多点多面、多中心的研究合作,不断扩大样本来更好地解决。
