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作者：梁树辉 王飙落 韩霜 郭长存 刘娜 幺立萍 郭学刚 吴开春 丁杰 单位：第四军医大学第一附属医院
医学模式是指人们对健康和疾病相关的一系列医学问题的思维方式和处理方法，本质上是医学观的核心，是临床实践和医学研究的指导思想和理论框架。现代医学模式经历了“生物医学模式”向“生物-心理-社会医学模式”的转变，并且仍在进行着新医学模式的探索，如突显人与生存环境重要性的“大生态医学模式”、强调健康对科学技术依赖性而扩展出的“生物-社会-心理-技术(工程)模式”等。当前新医学模式的探索至少表现出两种新趋势:一是整体和系统的理念，包括疾病与人体及人与环境;二是科学技术的发展为医学带来的巨大进步［1］。
1新医学模式下消化病学新进展
1．1基础研究的突破为消化病临床防治提供了新方法
近年，随着生命科学研究的不断深入，消化学科领域亦取得了前所未有的进展，诸多突破性成果已进入临床研究，甚至用于临床［2］。胃肠病领域以胃癌研究最为深入，新近提出的“胃癌三级四步序贯预防策略”，明确了Hp、COX-2、MG7等关键因子的重要作用及其预防诊断价值，发现了一批有潜在治疗意义的分子靶点。肝、胰、肠等上皮干细胞治疗研究也取得较好疗效，通过骨髓或外周血干细胞和胚胎干细胞诱导分化成为靶器官细胞，进行体内移植，挽救衰竭器官或修复受损组织，从而重建系统功能。再如，分子靶向药物TNF抗体已成功应用于克罗恩病、溃疡性结肠炎、重症胰腺炎、重症急性胆管炎、重症感染，甚至重型病毒性肝炎等临床治疗。
1．2科学技术的进步为消化病临床诊治提供了新手段
进入21世纪，更多的新技术、新材料和新方法被引入医学，产生大量的现代医学科技手段，如成像技术、基因工程技术、人工器官及计算机技术等，大大提高了医学研究和疾病防治水平［3］。在消化领域，首当其冲的是各种内镜技术的飞速发展，从胃肠镜到EMR、ERCP、ESD、EUS、气囊内镜、胶囊内镜、NOTES等，从诊断到更好地治疗疾病，已成为消化专科不可或缺的技术手段。此外，血管介入、超声介入、人工肝支持、新型放疗等技术，也已广泛用于肝癌、胰腺癌、布卡氏综合征、门脉高压征、消化道出血、肝功能衰竭、重症胰腺炎等消化病的诊断和治疗。再如，CT/MR三维重建、PET/CT等影像技术的发展，已部分取代了某些侵入性检查。“检查无创化、治疗微创化”的新理念正逐步形成。
1．3健康理念的拓展为消化病临床治疗提供了新思维
如今人们对健康有了更新的理解:人的身体和精神心理与其生存环境的和谐适应与良性互动。新的健康观对医学提出了新的要求，即医学首先基于人与其生存环境的“和谐适应和良性互动”，否则疾病的防治和康复就从根本上失去了保证［4］。新的理念为治疗疾病提供了新思维，医务工作者认识到，除了要更多地关注社会心理因素以外，还要注意“生存环境”的治理。目前，人们已经开始注意人与自身体内微生态环境的互动。体内微生态环境多由各类菌群构成，存在于体内并极富意义，参与人体代谢和众多机能，是整个自然生态环境的一部分。辟如，在消化系统，正常情况下肠道菌群间维持着稳定的比例，作为机体的屏障拮抗外来致病微生物的入侵，并参与机体对食物的消化和吸收，而一旦这种平衡受到破坏就易导致肠道疾病的出现。此外，还有学者发现，肠道菌群的异常还与其他系统或器官的疾病(如肝病)密切相关，因而出现通过针对肠道调节治疗相关疾病的思路。
1．4临床研究的推广为消化专科临床工作提出了新方式
目前，临床上仍有多种疾病或问题尚无理想治疗方法或手段，有些在用的治疗方法多属散在报道的经验性治疗或进行过小规模研究，尚缺乏有力证据。近年来，日趋规范的临床试验研究为这些问题的解决或探索提供了有效的方法，越来越多的专家团队(尤其是大型综合医院)推广或参与了大规模、多中心甚至是全球范围的临床试验研究，并已取得多项重要成果。有些医院或中心，所有患者均会参加临床研究分组，已经建立起研究型临床工作新模式，这种工作方式将会得到越来越广泛的推广应用。
2新医学模式下消化专科进修教学的新特点
进修教学一直是继续医学教育的重要途径，是临床医学院教学的重点内容之一，是综合性医院为基层医院培养业务骨干、推广普及医学新知识新理念和新技术的重要方式［6］。医学模式的变迁缘起于医学科学的进步，进而又推动医学的发展，随之，医学教育也在不断地变革。在新医学模式下，消化病学取得重要进展，消化专科进修教学呈现出以下新特点:首先，消化病学发展新趋势对临床医学院、教员及进修医师提出了更高的要求，进修教学的质量取决于科室与教员的临床专业水平、进修医师的整体素质及合理多样化的教学手段。第二，伴随大量新技术新业务的普及，越来越多的进修医师已不仅仅满足于接受传统临床业务培训，对相关的专业新技术新进展更有兴趣，从而提出更高的进修要求。第三，进修医师的层次也在不断提高，包括具有硕士、博士学位的医师加入到进修队伍，他们具备相当程度的临床医疗、科学研究及外语水平，善于独立思考、提出问题，不盲从，并且能够通过文献查阅寻求理论依据。第四，随着经济全球化，医学发展亦随之全球化，包括进修教学在内的医学教育也在走向国际化，临床、科研相关的学术交流越来越频繁。
3消化专科进修医师临床技能培训的实践与探讨
进修医师临床技能培训是科室继续医学教育的重要内容之一，教学水平及效果与进修医师切身利益、学科业内地位等密切相关，科室一贯高度重视。面对新医学模式下消化专科进修教学的新特点，传统的“查房+讲座”进修教学模式已不能满足需要。多年以来，科室在医院进修医师管理规定的基础上，针对临床进修教学内容与方法进行调整、改进和反复实践，摸索制定了科室进修医师培训管理规范，取得较好效果，总结如下，与同行交流探讨。
3．1加快人才培养，提高教师队伍专业水平教学医院的专科业务水平与教员队伍的综合素质，是保证临床进修教学质量的前提［7］。作为临床教学医院的科室，科室一贯注重带教教员综合素质的培养，除了理论知识、操作技能等临床能力，还把外语水平、科研素质、教学意识等方面作为考核教员素质的重要方面，并成立由具备丰富临床和教学经验的专家教授组成教学督导组，定期督导考核教员综合素质［8］。通过多年培养，使科室每位带教教员均有专业特长、身怀绝技，已经形成内镜诊治、血管介入诊治、超声介入诊治、人工肝替代治疗、干细胞治疗、IBD及肿瘤规范化治疗、临床试验研究基地等全面发展、特色发展的战略格局。教师队伍除了在科室定期举办消化专业高级医师培训班外，还在全国大多数省份的综合性医院进行了巡回讲座，得到业界同道的好评。这一方面提高了学科的知名度，扩大了进修医师的招生范围，另一方面也极大地锻炼了教员的综合素质。#p#分页标题#e#
3．2进修医师分门别类，制定不同培训计划进修医师招生类别分为“基本临床能力培训”、“专项临床技能培训”两种类型，结合其业务基础、综合素质、进修志愿及各科情况等，制定培训计划。“基本临床能力”类进修医师实行轮转培训方式，在主要培训科室学习半年，另选择1－2个科室轮转学习;“专项临床技能”类进修医师在相应技能科室完成培训。对每一位进修医师均指定责任教员，除了负责业务指导管理外，还须注重思想沟通与生活照顾，这样有利于加深师生间的相互了解并及时解决各种问题，提高进修医师的学习效果。良好的教学质量还有赖于严格的考核，主要从临床技能、理论知识、医德医风、劳动纪律等方面制定量化标准。每期进修结束时，我们都要举行科主任、上级医师、全体进修医生参加的座谈会，请参加者讲出他们对进修过程的看法、意见和建议，针对共性问题展开讨论并拟出解决方案，在下一期进修医师中落实实施。
3．3采用灵活多样的临床教学方式和手段，培养临床逻辑思维“基本临床能力培训”类型进修医师主要接受病房培训，学习重点是临床逻辑思维及综合处置能力。消化内科是推理性极强的学科，准确的诊断和合理的处置需要全面的理论知识及正确的思维、分析和决策，同时更须强调实践，只有通过大量病例的实践锻炼，才能全面提高治病救人的本领。在上级医师指导下完成临床日常工作，是我们一贯强调的对进修医师的基本要求，而查房、会诊、病例讨论等传统的临床进修教学方式，在这一过程中起着核心、不可替代的作用。遇到疑难病会诊，除前辈专家外，还特意邀请一些年富力强、学有所长的中青年专家参与，他们多带来开阔的思路、新颖的论点及热烈的争鸣。在此基础上，还开展内容丰富、形式多样的教学活动，以开阔临床视野，拓展临床思维。专题讲座多选择本专业领域最新进展或相关专业交叉点，采用互动方式，针对热点或交叉点问题展开深入广泛的讨论;进修医师主讲的读书报告或专题讨论会主要培养他们自主学习的能力和习惯，分正反两方讨论，要求针锋相对、不留余地，针对疑点布置专人查证和反馈;此外，院校组织的精品战略系列讲座及不同级别学术会议，都是进修医师开拓眼界、锻炼思维、激发求知欲的极好学习机会。通过多维度教学实践，培养进修医师全面的临床逻辑思维方式。
3．4规范操作技能培训方式“专项临床技能培训”类型进修医师学习重点是专项临床技能及其围手术期综合处置能力，要求进修医师在专项技能科室接受技能培训，同时参加病房工作。临床专项技能培训涉及培训中心资质、受训医师准入、技能培训规范、考核标准等四个关键要素，当前我国尚未形成统一的培训制度，正在逐步探索和规范中［9－10］，我科也进行了长期的实践和探索。“以人为本”是核心理念，这决定了培训目标是达到独立操作水平、具备解决常见问题的能力，使来院进修医师回去后能独立开展工作，考核标准便是围绕这一目标制定的。多年以来，科室主要开展如下几项技能培训:胃肠镜检诊及一般治疗、胆胰疾病ERCP诊治、超声内镜检诊、血管介入诊治、超声介入诊治、肝功能不全的人工肝支持及干细胞治疗等。通过长期的实践和不断总结，逐渐形成培训规范:①选定培训项目。主要根据个人素质、意愿及其原单位工作条件确定;②岗前培训。除医院组织的基本培训外，针对专修技能项目，安排组织技能相关的理论基础、操作技术规范、仪器及配件使用等讲座或演示;③技能培训程序。按照病种及术式培训目录，手把手教学，给予充分的独立操作机会，并结合阅片、讨论、学术会等形式，使进修医师充分把握“做不做、做什么、怎么做”的问题，始终注重培养独立处置病人的综合能力;④严格考核。按上述培训目标进行考核，针对具体病例，独立完成分析病情、制定治疗方案、实施手术、术后观察处置等。
3．5注重社会医学相关医务素质的培训新医学模式涉及生物科学、心理学和社会科学等领域，医学实践须在法律、伦理、道德引导下进行，进修教学中须加强社会和人文学科知识的教育。始终践行以人为本的理念，反复强化“爱伤、护伤、以病人为中心”观念，使进修医师潜移默化，养成良好的工作习惯和理念［11］。加强医疗法律知识学习，强调医务工作者的责任和义务，使“救死扶伤”这一神圣职责贯彻于日常医疗工作中，养成良好的职业道德，给专业技能提供更广阔的发挥空间。强调医患沟通，和谐医患关系，为患者创造最佳身心状态，有助于提高治疗效果，并能有效避免各种纠纷发生。
3．6培养进修医师临床研究素质近年来，研究型临床工作新模式得到逐渐推广和应用，必将会逾加普及。而进修医师大多来自基层，日常临床工作相对单一，对临床试验研究多较陌生，且基层医院多无法组织规范的临床试验研究，但却可以参与到上级医院的研究计划中，至少可以推荐合适的病例参加入组。通过进修，大量结业生与本科室保持着长期的业务联系，甚至形成长期稳定的院际交流。因而，对进修医师进行规范的临床试验研究素质培训，并安排他们参加到具体的试验研究，承担并完成具体任务，除了有助于文章发表外，更重要的是培养锻炼科研思维，提高发现问题、分析解决问题的能力。