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本文作者：耿景海 文民刚 周增桓 单位：南方医科大学教育研究与督导评估中心 南方医科大学学校办公室
近半个世纪以来，随着现代社会的不断进步和医学科学的飞速发展，医学应对疾病的战略发生了三个根本性的转移。一是目标上移，从单纯的疾病治疗上移到维护与促进健康的更高目标。二是重心下移，从以医院为重心下移到社区与家庭的健康服务和关怀。三是投资前移，卫生投资的重点从疾病的诊治提前到疾病预防与健康促进[1-2]。上述战略转移，使医学目标出现了新的内涵。一是预防疾病和损伤，促进和维护健康；健康促进和疾病预防是医学的核心价值。医生的最基本责任是帮助和教育病人，预防比治疗疾病更重要。二是缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦；三是对病患治疗和护理，悉心照料不能治愈病人；四是防止过早死亡，遵循临终关怀[3]。这些转变对医学教育产生了深远的影响，同时也对医学教育改革提出了新要求。为了主动适应医学目标的新内涵和医学科学的战略转移，高等医学教育要实现三个方面的转变：一是从注重知识型人才的培养向注重能力型人才的培养转变；二是从培养单一型人才向培养复合型人才转变；三是从培养单纯性专科医师向掌握预防、治疗、康复、保健等卫生服务本领的新型医师转变[4]。近几十年来，医学教育界相继出现了一些新的教学改革热点。现重点介绍国际和国内医学教育界近半个世纪来的一些改革热点，希望对中国医学教育改革有所启迪。
1学生早期接触临床
1.1早期接触临床的意义
早期接触临床是世界高等医学教育课程改革的趋势之一，它可以从多个方面影响学生。
1.1.1激发学生自主学习的积极性，提高学习兴趣和自主学习能力
在这方面，一是医学生早期接触临床可以使他们在真实的医疗环境中切身体会到作一名合格医生的责任和从事医学职业的重要性，以及在医疗环境中充分感受医患关系对病人的康复、医疗秩序的维护和医疗质量的提高具有多么重要的意义；二是通过对临床病例的接触，使他们充分认识到理论知识与实际应用间的相互关系，增强理论与实践结合的意识，注重理论学习与提高实践能力的有机结合；三是通过直接接触患者，参与病史的采集、体检、病历书写及诊疗方案的确定等一系列过程,使学生把课堂学到的理论知识与临床实践紧密地结合起来，不断激发他们自主学习的积极性，提高学习兴趣和自主学习能力。
1.1.2帮助学生建立良好的临床思维模式，提高临床能力
医学生早期接触临床对培养学生的临床思维能力和临床实践能力都具有十分重要的作用。一是早期接触临床有利于教会学生把理论知识融入到实践中，强化理论与实践的结合与统一；二是早期接触临床给学生展示了专业医师如何看待他们与患者之间的关系，帮助他们建立良好的临床思维模式；三是通过临床实践不仅锻炼了学生与患者间沟通的能力，同时也有利于他们开展临床实践和锻炼自己的临床实际操作技能。
1.2 早期接触临床的适宜时机
中国开展早期接触临床教育改革的院校很多，但是实施时间各不相同。有第一学年春季学期开展的，也有第二学年年初开展的[5]。国外医学生早期接触临床一般在第一学年就开始实施[6]。根据中国医学教育的学制特点，医学生接触临床从第一学年的春季学期开始比较合理。第一学年学生因刚刚结束紧张的高考初入大学环境以及大学基础课程枯燥等原因，学生成绩容易出现波动。研究表明医学生补考发生频度最高的就是第一学年。因此，在这个时间安排早期接触临床，是一个激发学生学习热情的适当时机。
1.3 早期接触临床的具体措施
早期接触临床的具体措施包括开设临床医学导论课程、病例讨论、模拟教学、实习前客观结构化临床考试（objectivestructuredclinicalclinicalexamination，OSCE）、学生参与社区医疗保健服务等。临床医学导论（introductiontoclinicalmedicine，ICM）课程，主要针对刚接触临床医学专业的学生，使他们对医学的目的和医师的责任有个初步了解。同时，通过接触病人，初步了解各种疾病的典型体征、特殊表现和临床医学的一般知识；在临床专业课程的教学过程中，通过病例讨论、模拟教学等手段使学生对所学内容有更为深刻的理解；通过设立实习前OSCE考核，全面、客观地考核医学生的实际临床技能；利用双休日、寒暑假等时间组织安排学生到社区卫生服务中心、敬老院、医院各部门等进行医疗实践活动，体会病人的疾苦，培养学生的仁爱之心。通过以上各方面的措施，使医学生在早期接触临床的过程中，更早地认识临床医师的职业，将理论与实践融会贯通，有利于掌握专业知识，同时也提高了医患沟通、临床诊疗等方面的能力。
2 基础与临床课程相整合
许多年以来，医学教育一直沿用“以学科为中心”的三段式教学模式，按照医学基础课、临床专业课和临床实习三个阶段培养医学生。随着医学教育观念和模式的转变，以学科为中心的教学模式越来越不适应医学学科间交叉融合的需要。为此，1993年爱丁堡“世界医学教育高峰会议”推荐了“以器官系统为中心”课程模式。该课程模式是以人体器官系统为中心，根据临床需要综合和重组医学基础各学科知识，实现机能与形态、微观与宏观、正常与异常、生理和病理等多种综合，淡化了学科意识，强调了基础和临床课程之间的系统性和完整性，体现了知识与能力、道德与情感的相互联系[7]。近十几年来，“以器官系统为中心”课程模式受到了追捧，相继为国内外多所医学院校采用，如美国哈佛医学院、约翰•霍普金斯大学医学院，英国的巴兹伦敦医学与牙科学院，中国的北京大学医学部、复旦大学上海医学院等医学院校都相继进行了课程整合的尝试。中国医学院校在进行课程整合时，首先要结合中国医学教育的特点，充分借鉴国外医学教育先进经验；其次，要做好顶层设计，论证充分；第三，要充分认识到课程改革所面临的困难；最后，需要构建配套的质量保障机制。缺乏质量保障与执行后评估是中国医学教育改革的一个通病。
3 以问题为中心的学习（PBL）
3.1PBL的定义
以问题为导向的教学方法，目前已成为国际上非常流行的一种教学方法。PBL强调以学生的主动学习为主，它设计真实性任务，强调把学习融入到真实的问题情景中，通过学习者的自主探究和互相合作来解决问题，从而掌握隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。#p#分页标题#e#
3.2PBL教学思路的设计
PBL按“教师课前提出问题→学生查找资料→分组讨论→教师总结”的模式来设计教学[8]。教师备课时，首先要根据授课的内容查阅相关教材、文献、临床资料等，然后编写病例，结合病例提出问题，课前一周发给每位学生，要求学生根据所提问题充分预习教材、查找并阅读相关资料。然后，课下分组进行讨论，课上教师通过分析病例提出问题，学生以组为单位来回答，回答不足之处，再由其他学生或教师进行补充，最后教师对本节重点和学生回答模糊的问题做出总结。
3.3PBL的优缺点
PBL具有以下优点：一是学习者必须保持高度注意力集中，积极参与学习进程；二是PBL以学生为中心，促进学生的主动学习；三是PBL培养自我导向学习技能；四是PBL可以提供一个极好的学习团队合作、相互尊重和沟通技巧的机会；五是PBL使基础和临床科学一体化；六是PBL促进师生之间建立一种建设性的协作关系。除了上述优点之外，PBL还有一些不足之处：研究发现，与传统课程相比，PBL并不能增加学生的知识量。但是，要达到相同的教学效果，PBL所需成本更高，PBL占用教师许多劳动，PBL使学生学到的知识系统性降低。
3.4PBL的未来方向
当前，PBL在全世界范围内仍然很受欢迎。它最大的价值在于培养学生通过辩证思维解决问题的技能和自主学习的能力。大多数美国、日本乃至许多欧洲、中东和亚洲医学院都至少在课程的一部分采用了这种教学方法。十几年前美国许多医学院把所有的临床前教育都采用PBL方法教学。然而，现在情况有些改变。截至2005年，约70％的美国医学院校在临床前期课程学习阶段采用PBL教学法，但45％的学校仅10％或更少的正规教学时间用于PBL，仅6％的医学院校使用PBL教学法超过正规教学时间一半以上，数量不是很多。最近的一项调查显示，北美医学院校教学方法的改革呈现出从纯PBL教学向PBL与课堂讲授相结合的“杂交”模式转变的趋势。
4医生职业道德教育
因为一些医疗事故在媒体上曝光以及人们对医师与药商、医疗设备商之间的关系越来越担心，医德问题日渐受人关注，同时也给医德教育提出了新的要求。医生职业道德有三个最基本的原则。首先并且最重要的，就是病人福祉至上；第二是病人自治，也就是尊重病人；第三是社会正义，即要求医师合理分配稀有的医疗资源。医德教育的有效性是医德教育的关键。采用不同的方法，可能产生截然不同的效果。实践证明，简单说教是最无效的方法，而且还容易引起学生的逆反心理。根据美国医德教育的实践经验，有效的医德教育方法有以下几种。
4.1隐性课程
隐性课程是指老师们在现实世界的医院和诊所里如何与患者、护士和工作人员对答和处理关系。对学生来说，教师就是他们的榜样。学生会模仿教师在实际行医过程中的态度和行为。研究人员发现一个非常有意思的现象：如果学生看到教师在行医过程中收取红包，那么这个学生毕业后收取红包的可能性非常大。隐性课程的影响力远远大于那些为塑造学生职业道德行为而开设的正规课程的影响力，这一点已得到广泛研究。
4.2反思训练
反思是批判地考察自己的行动及所处情境的能力，目的是通过对所经历的事情进行主动反复思考，做出符合伦理道德的判断或选择，进而促进职业道德的成长。反思对一个职业人员的成长至关重要。在反思训练过程中，教师既要进行专业化地示范，又要解释为什么这样做，讨论决策和行动背后的原因，并鼓励每一位学生参与讨论，评估他们观察到的东西，会增进对职业道德的理解。
4.3叙事医学
叙事医学是指医学生以散文、诗歌或戏剧的形式表达他们与病人之间的相互影响，比如记录患者痛苦的经历，或者记录一些带有伦理学难题的病例，等等。学生把这些记下来，然后通过E-mail与指导老师交流，指导老师给出正确的引导和帮助。这一方法已应用于美国新墨西哥大学医学院教学实践。实践证明，这个方法对医学生职业道德的培养非常有效。
4.4学习环境
学生的人道主义精神在人道主义的教育环境里才能茁壮成长。有人通过研究，发现了一种非常有趣的现象：如果一个学生在临床学习过程中得到带教教师的人性化对待，那么这个学生也会友善地对待病人；如果受到带教教师的粗暴对待，那么这个学生也会粗暴地对待病人。这个现象，提示教师在临床带教过程中要充分讲究教学艺术。
5临床考核方法的改革
OSCE是被认为能够比较全面地考核临床能力的考核方法。它通过模拟场景测试医学生的临床能力，根据培养标准和测试目的设置时间长短不一的数个考站，来达到全面评价学生各类技能是否达到培养目标的目的。考核内容包括临床知识水平、临床操作技能、临床思维能力、沟通能力、职业态度、医疗文件的书写和紧急救治能力。这种考核方法，已被北美和日本的很多医学院校所采用。美国执业医师考试临床技能考试部分即采用OSCE形式[9]，通常在毕业最后一年举行，收费975美元，考试8h，包括11或12个标准化模拟病人（通常11个标准化模拟病人，有时为了开发试题的需要，加入一个做测试），每个站进行半小时考试，以合格或不合格来评分。考试共分3项，全部通过才能获得医师执业资格。考试内容包括以下几项：第一项综合临床接触。情报收集（病史和体检）、医疗文书（病人记录、初步的诊断印象、初步的处理方案）。第二项沟通和人际交流技巧。提问的技巧、信息共享能力（如给病人提供一些有用的信息）、职业态度和待人亲善。第三项英语口语流利程度。最后介绍一下OSCE的可靠性。经研究，客观结构化临床考试（OSCE）的可靠性系数高度依赖于该次OSCE时间的长短。仅有4至5个简单的考察点的1hOSCE，其可靠性系数低至0.54，当测试延长至2h，这一数字上升到0.69，延长至8h，也只能达到0.9。
6结语
近半个世纪以来，为了主动适应医学目标的新内涵和医学科学的战略转移，医学教学改革内容非常丰富。教学模式上出现了学生早期接触临床，基础与临床相结合等尝试；教学内容上出现了强化人文、社区、预防保健医学、医德教育和病人安全教育等倾向；教学方法上出现了PBL、虚拟病人、模拟病人等一些新颖的方法；教学评估上更加倾向于测试实践临床技能、职业道德等方面。其中，“早期接触临床”“基础与临床课程整合”以及“以问题为中心的学习”构成了半个世纪以来医学教育改革的核心内容，对医学教育改革产生了深远的影响。#p#分页标题#e#
