前言：寻找写作灵感？中文期刊网用心挑选的中国老年医学发展的问题分析，希望能为您的阅读和创作带来灵感，欢迎大家阅读并分享。
作者：刘晓红 沈悌 Leng Sean 单位：中国医学科学院 美国约翰·霍普金斯大学医学院老年医学中心
老年医学合作项目的成果
1老年示范病房2010年10月，老年示范病房由高干保健科划归大内科管理，并开展门诊和会诊。2010年10月正式成立专科。老年医学组现有医师8人，其中教授、副教授各1人、主治医5人、高年住院医1人，护理人员13人。与其他科室合作组建了老年医学团队，包括临床药师、心理医师、营养医师和理疗医师;另外，关系密切的专科有相对固定的医师，组成了有力的支持团队。
2病房床位共24张，其中12张为亚急性病床，主要收治慢性疾病急性加重、老年综合征、复杂病例个体化治疗、术前评估、营养支持、术后康复的老年患者;1年来这些床位的平均使用率97%，周转率2.34。另外12张床为长期照料病床，收治的患者为晚期痴呆、卒中后及呼吸机辅助通气治疗患者。病房管理:(1)三级查房+主治医师负责制;(2)病历中增加了老年专科情况，包括老年综合评估(CGA)、用药核查和营养风险筛查等;(3)入院时即制定出院计划;(4)制定了预防院内感染、谵妄、跌倒、压疮等特殊规定;(5)出院小结要求符合转诊医疗的要求。
3门诊除了老年综合门诊的定额数为12～15例/单元。还推出了“一站式”整合门诊，每单元定额数不超过8例，内容包括CGA、用药核查、疾病管理、营养评估和预防建议，并预约普通门诊随诊;1年来共诊治144例，其中＞75岁的患者占38%。
4院内会诊在骨科和胃肠外科开展了老年患者的术前会诊101例，对于髋部骨折的急诊患者尽可能在24h内会诊，缩短入院－手术时间，减少衰弱、压疮、院内感染等并发症，缩短住院日，加速康复，维持功能。与药师会诊多重用药患者，减少用药。会诊需求不断增加。
5多学科团队模式老年科医护人员，医学心理、康复、营养科的医师，及临床药师组成的团队，共同参与每周1次查房、整合门诊，熟练掌握了团队成员沟通、无障碍信息交流、高效率会议召集等技能。
6转诊医疗与养老和护理机构建立联系，试图建立医院－社区－家庭或护理院之间无缝隙的转诊，尽量减少老年患者再入院率，在社区内养老。
7教育科室的重点工作之一。(1)自我提高:每周2次共3h的临床讨论会和报告会。(2)培训:①接受内科3年住院医、研究生轮转1～2个月，进修生3～6个月，国外住院医和研究生的短期见习。一对一配备指导老师，根据轮转时间制定不同的教学计划;有出科考试和意见反馈。②将老年医学纳入3年内科住院医教育项目，完成教材编写。(3)PUMCH、JHU及中华医学会老年医学分会联合举办、《中国医学论坛报》协办的“协和－霍普金斯老年医学论坛”于2011年9月在北京成功举办(Ⅰ类学分6分)。并计划将该论坛高水平继续下去。(4)自2010年9月起在《中国医学论坛报》开设“老年医学专栏”，每月一版。(5)在各种报刊上发文，普及老年医学理念。
8临床研究对新的医疗模式在PUMCH进行本土化适应并不断改进，然后逐步推广。包括:老年患者营养风险的调筛查的不同方法的比较;降低老年人院内感染的综合措施;关于对生前预嘱的问卷调查态度;参与了老年痴呆的队列观察及Exelon不同剂型的Ⅲ期观察。
讨论
PUMCH与JHU的合作达到该项目的三项预期目标，即人员培训、成立老年医学科、撰写诊疗常规和举办国家级学习班。已经开始在全国播散老年医学的理念。通过几年的实践，我们有了一些感悟。
1老年科医生应具备的知识(1)以“患者为中心”的理念贯穿整个医疗过程，单病诊治指南有一定参考价值，但也有其局限性，需要个体化治疗。(2)老年医学的宗旨是维持患者的健康和功能状态。(3)诊疗行为要充分考虑到获益与风险，预见和避免医源性不良事件的发生(如多重用药、插管、睡眠剥夺、谵妄、活动受限导致的功能下降和衰弱、压疮及造影剂肾病等)。(4)提倡“事先医疗计划和(或)生前预嘱”(advanceddirectives，livingwills)。(5)和缓医疗和(或)姑息医疗。(6)转诊医疗，强调连续的无缝隙医疗。(7)多学科团队合作能力。(8)良好的医患沟通技巧。(9)对医学的热情;对老年人的“四颗心”(爱心、耐心、细心与责任心)。
2“病人安全”是老年医学的核心价值观在综合医院中发挥着保障高风险患者安全的任务。老年患者的围手术期管理，首先考虑是否可用非手术治疗替代?患者的获益是否超过手术带来的风险?其次，通过评估减少不必要的检查，缩短入院－手术时间。进一步要开展术后主动随诊，加强康复医疗及转诊医疗。对于手术的预后应该用新的评价体系，如某时间段的再入院或急诊率和死亡率(包括其他疾病)、功能状态、生活质量及花费，而不仅仅是计算手术并发症和住院日。对于老年人来说，即使手术本身非常成功，但术后患者功能明显下降或引发其他疾病、进入衰弱或失能状态，该手术的结局仍归于“不良”。应用老年医学的理念制定院内的流程和制度，对入院患者进行风险程度的评估，并对高风险患者采取预防措施;举办院内讲座提高其他专科医护人员的认识。工作重点的前移可将住院或医疗相关性伤害的风险降至最低，缩短住院日，降低医疗成本。发挥转诊医疗作用。MICU患者或患者术后3～4d，外科情况稳定后，转入老年科病房，以康复和做出院准备;或老年医学团队协助制定出院计划和出院后随访。
在综合医院中，老年科经常是在做“减法”(减少多重用药，避免过度检查)，尽管避免了许多并发症，缩短患者住院日，但是在统计与核算上难以明确。存在会诊酬劳风险比过低、门诊耗时长、收入低等问题，需要有新的财务核算来提高医护人员的积极性。老年住院患者通常周转慢，消耗更多的护理人力，影响病房工作的指标。建议:(1)将病情稳定患者转出，“转出难”与社会上养老机构及护理院严重不足，社会保险不能够覆盖住院外的疗护费用有关，致使患者长期压院，特别是卒中后、气切术后留置插管、痴呆和姑息治疗的患者，所以老年医学的发展需要社会医疗保险的改革。(2)病房分层管理，长期照料病床的管理与普通病房有所区别(如医生查房次数、病历书写要求等)，可以显著减少人力成本。中国没有老年医学专科培训基地、培训项目和资格认证考试，老年医学已经在许多国家成为亚专科，需要在内科3年住院医培训后，再经过1～2年的老年医学专科培训。目前我国的老年科医生没有晋升渠道，严重影响老年医学的发展。#p#分页标题#e#
老年医学不等于干部保健医疗，在医疗模式上有显著的差别。在重点学科设置上、人员配置上需要区分开，给老年医学很好的发展空间。中国的主流养老模式应为社区居家养老，需要在社区建立养老护理服务中心，让老人在家里便可享受服务中心提供的营养和医疗护理以及心理咨询、医疗、康复、护理照料等服务。目前社区医疗和老年服务归属两个部门管理，现行的管理造成与医院的医疗衔接、双向转诊困难。对于失能的独居老人入住护理院则成为刚性需求，需要建设相当数量的符合标准、可支付的起的护理院或长期照料病床。老年医学科在院外的老年人中、长期照料中起到培训、咨询和指导作用，电话会诊成为重要的方式。发展老年医学将使老年人受到更好的医疗照顾、降低医源性伤害的风险，同时将极大提高中国短缺的医疗资源的利用，节省大量的医疗花费。全面的、连续的老年人医护照料要求政府各部门与各级医疗机构之间的合作、政策制定要跟上人口学的转化、鼓励民间资本参与、以及提高整个社会对于老年医学的认识。
