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摘 要： 目的 总结和分析溃疡性结肠炎的规范化诊断和治疗的重要性。方法 回顾性分析我院收治的73例溃疡性结肠炎的病例资料。结果 经过系统的规范化的诊断和治疗，大部分溃疡性结肠炎患者可得到有效缓解。结论 临床上对于不明原因的腹泻、腹痛、便秘、黏液脓血便等，应及早行结肠镜等检查，可减少误诊率，根据患者病情采取个体化、规范化的治疗方案，提高患者的依从性，减少复发。
关键词： 溃疡性结肠炎；规范诊治；重要性；误诊率；依从性
溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）是一种慢性非特异性结肠炎症，病变主要位于结肠的黏膜层，以溃疡为主，多累及直肠和远端结肠，但可向近端扩展，以至遍及整个结肠。临床症状以腹泻、腹痛、黏液脓血便和里急后重等为主。急性重症患者常有发热等全身症状，常伴肠道外表现，如关节炎、皮肤黏膜损害、眼损害、肝肾病变等。病程漫长，病情轻重不一，常反复发作。近年来，本病发病率呈上升趋势，但临床上误诊率较高，治疗不规范，不彻底，易复发，规范化诊治在临床工作中显得尤为重要。我国2007年炎症性肠病治疗规范的共识意见有关溃疡性结肠炎处理的原则性意见和治疗的方法与国外指南一致，但更强调正确诊断、全面评估，根据病变范围、活动性、严重度等选择治疗方案并予列表说明，以便临床选择1。现将我院收治的73例溃疡性结肠炎总结分析如下：
一、临床资料
2002年4月~2010年12月，我院消化内科共收住入院73例溃疡性结肠炎患者，其中男性37例（50.7%），女性36例（49.3%），年龄（44.5±13.6）岁，，其中20岁~50岁46例（63%）。病程5天~16年。根据我国炎症性肠病诊断标准，按病情程度分为轻、中、重度。其中轻度25例，中度36例，重度12例。经结肠镜检查，病变范围分布比例如下表：
表1 73例溃疡性结肠炎的病变肠段分布
分布肠段 例数 百分比（%）
直 肠 14 19.2
直肠乙状结肠 25 34.2
左半结肠 17 23.3
右半结肠及区域性结肠 11 15.1
全结肠 6 8.2
二、治疗方法
2.1 药物治疗
2.1.1柳氮磺胺吡啶（SASP）或5-氨基水杨酸（5-ASA） 轻、中度患者活动期每日4~6g，分3~4次口服，病情好转后改为每日2~4 g，分次口服，连续使用1~2月病情缓解后再改为每日2 g，持续使用1年~2年左右。如患者对磺胺类药物过敏或不能耐受SASP，可选5-氨基水杨酸。此类药物的有效成份是5-ASA，由结肠细菌偶氮键还原酶水解前体药物得到或直接用纯5-ASA制成剂，其作用是在结肠内对局部黏膜发挥非特异性抗炎作用，可能是通过影响花生四烯酸代谢的一个或多个步骤，抑制前列腺素合成，或清除自由基而减轻炎症反应，抑制免疫细胞的免疫反应及抑制激活的T淋巴细胞凋亡等综合作用所致2。是治疗轻、中度活动性炎症性肠病的有效药物，副作用较小。
2.1.2 肾上腺皮质激素 中、重度患者活动期应予大剂量激素治疗，一般予氢化可的松琥珀酸钠200~300mg/d静滴，病情好转后改为口服泼尼松30~40mg/d，维持1~2周后逐渐减量，开始每7~14d减2.5~5mg，减到每日20mg后，继续服用6~8周再逐步减量至停药。在减量过程中一旦复发，应尽快提高激素用量。另外在减量过程中，为减少其副作用并防止复发，应加用SASP或5-ASA。
2.1.3 药物灌肠 溃疡性结肠炎一般均有局部结肠粘膜充血水肿，溃疡糜烂，粘膜血管脆等改变。药物保留灌肠有较好的抗炎、促进溃疡愈合等作用，是治疗溃疡性结肠炎的主要方法之一。病变如局限于左半结肠，尤其是直肠、乙状结肠者，可行药物保留灌肠，如氢化可的松琥珀酸钠、甲硝唑、锡类散、云南白药等，100ml早晚两次保留灌肠，至少保留3h以上。
2.1.4 抗生素 溃疡性结肠炎肠道菌群发生明显改变，尤其以致病性肠球菌与酵母菌的增加和益生菌双歧杆菌的减少为特征，这说明菌群失调是病因之一3。由于本病不属于肠道感染范畴，对轻中度病例无须常规用抗生素。对重症病例，有并发症或者确实继发细菌感染者，应给予抗菌治疗，但对原发病无效，为避免加重胃肠道负担，抗生素不宜口服。实践证明，喹诺酮类、咪唑类药结合氨基水杨酸类药的复合疗法疗效最佳。青霉素类、氯霉素、克林霉素、妥布霉素和新型头孢菌素等均可酌情选用。
2.1.5 免疫抑制剂 上述治疗无效者，可予免疫抑制剂如硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤50~100mg/d口服，疗程不少于3个月，一般患者持续半年至两年。也可用环孢素，可使大部分患者病情缓解。但值得注意的是，用药过程中一定要定期检查血常规、肝功能、肾功能等。一旦出现严重的骨髓抑制、肝肾损害等要立即停药，并给予相应的治疗。
2.1.6 生物制剂 目前仅抗TNF单克隆抗体Infliximab(英夫利昔)对溃疡性结肠炎的疗效和安全性已获得肯定4，并在美国批准用于溃疡性结肠炎的治疗。
2.2一般治疗
在急性发作期或病情较重时应卧床休息，一般患者也应注意休息，劳逸结合。进食易消化、少渣、营养丰富的食物，少食多餐，避免吃冷饮、水果、牛奶及乳制品，注意保暖。腹泻较重者，可适当予止泻药物，但要防止发生中毒性巨结肠。加强营养支持治疗，维持水电解质平衡，纠正贫血，积极防治并发症。#p#分页标题#e#
2.3手术治疗
对出现肠穿孔、反复严重下消化道出血、肠梗阻、瘘管形成、中毒性巨结肠内科治疗无效等情况，应考虑手术治疗，对长期内科治疗无效，影响儿童发育者，也可手术治疗。手术方式有单纯回肠造瘘术、部分结肠切除至全结肠切除术等，应根据病变性质、范围、病情及病人全身情况作出决定。
2.4其他治疗
加强与患者的沟通，向患者解释病情，减少患者对病情的顾虑，嘱患者按时服药，提高患者的依从性，必要时可给予镇静、抗焦虑、抗抑郁等治疗。另外，也可适当配合中药治疗。
三、结 果
73例溃疡性结肠炎经规范化的内科治疗，完全缓解19例（26%），有效53例（72.6%），无效1例（1.4%），患者自动出院，总有效72例（98.6%），无一例出现中毒性巨结肠、肠穿孔、肠梗阻等并发症。
四、讨论
溃疡性结肠炎是局限在大肠黏膜、黏膜下层的疾病，至今病因尚不明确，一般认为可能与免疫、遗传、过敏等因素有关，感染和精神因素可诱发。相关研究表明，该病与饮食习惯、排便情况、家族史等有关系。发病机制中有免疫因素和各种炎性介质的参与5，对溃疡性结肠炎自身抗体和炎性介质的研究发现，抗中性粒细胞胞浆抗体（P-ANCA）、白细胞介素1（IL-1）、白细胞介素6（IL-6）以及肿瘤坏死因子（TNF-a）等有望成为辅助诊断和观察病情活动的指标。C反映蛋白（CRP）、血沉（ESR）可反映炎症的活动程度，临床研究表明，活动期溃疡性结肠炎患者CRP、ESR可升高。血小板、C反映蛋白、血沉对于溃疡性结肠炎的诊断无特异性，但可作为溃疡性结肠炎严重程度评估的指标，并可作为治疗后疗效判断的参考指标。
溃疡性结肠炎好发于青壮年，病变常从直肠、乙状结肠向上蔓延，甚至全结肠，少数局限于右侧结肠或呈节段性分布。主要临床表现为腹泻、腹痛、血便等，无特异性。溃疡性结肠炎的临床诊断应当是综合诊断，包括病史、临床表现、内镜检查、活检+病理学检查、实验室检查以及X线钡灌肠等。结肠镜结合活检病理检查是最可靠的诊断方法。溃疡性结肠炎病变早期大多数症状轻微，肠黏膜形态改变不明显，故临床诊断较困难，易误诊。以往主要依靠X线钡灌检查，但诊断符合率不高，现在结肠镜检查已广泛开展，在诊断溃疡性结肠炎中起着重要作用，明显优于X线钡灌检查。内镜下可见病变呈连续性分布，表现为黏膜充血水肿、颗粒状、表浅溃疡等，晚期出现肠管变形、缩短，结肠袋消失。病理变化为腺体萎缩、溃疡形成、隐窝脓肿等。但在急性重症患者结肠镜检查应慎重进行，以防穿孔。
溃疡性结肠炎因临床表现无特异性，与克罗恩病、肠结核、大肠癌、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾等疾病不易鉴别，临床上误诊率较高，以轻型病例更易误诊，由于临床医生未重视或病人不愿接受结肠镜检查等原因，常误诊为慢性细菌性痢疾等其他肠道疾病，或按一般肠炎处理，用大量抗生素，导致菌群失调，疾病难愈，增加了病人的精神负担，贻误了病人的病情。因此，对于长期腹泻、腹痛、便秘、黏液脓血便而诊断不明者，应及早行结肠镜检查以减少误诊。另外，要警惕癌变，国外研究表明，溃疡性结肠炎是大肠癌的高危因素，其癌变率达3%~5%，高者可达10%[6]，因此，对于溃疡性结肠炎合并不典型增生者，需定期随访，必要时复查结肠镜及病理学检查，一旦癌变，应及早手术。
目前对溃疡性结肠炎的治疗尚无特殊有效的方法，抗炎和免疫调节是目前的主要治疗方法。一般根据病情轻重、是否复发等情况，选择氨基水杨酸类药物、肾上腺皮质激素、抗生素、免疫抑制剂等，大部分患者经过系统的规范化治疗后可得到缓解，缓解后主要以氨基水杨酸制剂作维持治疗，但部分患者因依从性差，不能坚持按时服药，治疗不彻底，常反复发作。因此，应根据患者情况，采取个体化的综合治疗，并提高患者的依从性，以确保病情得到稳定控制，减少复发。
总之，依据循证医学，规范诊治溃疡性结肠炎是降低误诊率，提高疗效，减少复发及防止并发症的关键。