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各国疾病基金有的是根据行业职业组织的，如卢森堡、德国；有的是根据地域成立组织的，如日本。有的国家医疗保险基金负责筹资保费，如匈牙利、德国和瑞士；有的国家医疗保险基金不负责筹资保费，保费是由国家或地方政府筹集，然后进行相应的分配。
政府卫生支出分析
虽然从总体上研究政府卫生支出（governmenthealth expenditure）的理论和政策文章很多，包括对国外卫生投入情况进行总体介绍的文献也有很多，但是从财政分权的角度分析政府卫生投入的文章却不多见。主要原因在于，很难系统的获得多国不同层级政府的卫生投入数据。有的即使有相关数据，也很难统一比较口径。比如IMF的政府财政统计（GovernmentFinance Statistics Yearbook）包括了政府对卫生系统的投入和政府对医疗保险系统的投入，是宽口径的政府卫生投入概念。而OECD的专业卫生统计，则把公共医疗保险分离出来，只计算政府对卫生递送体系（即医疗卫生提供系统）的投入。因此，对相关国家的研究会有时呈现出截然不同的结果。而且，由于各国卫生制度的基本安排不同，有国家卫生服务（NationalHealth Service），也有国民健康险（National HealthInsurance），还有社会医疗保险（Social HealthInsurance），甚至也有以私人健康险（Private HealthInsurance）为主的国家，所以对政府财政卫生投入的考量一定要结合该国的基本卫生制度，才能有比较全面客观的理解。本节将分析OECD国家的财政卫生投入情况。因为OECD的34个国家基本数据经济比较发达的国家，他们的卫生制度安排和选择也基本能够代表未来卫生体制演变的趋势，因此，本文主要分析OECD国家的财政卫生投入。按照以中央财政投入为主或以地方（省级和省以下）财政为主进行分类，OECD34个国家的财政卫生投入情况如表1。本文在数据选取中，中央财政的口径既包括财政对供方（医疗机构）的投入，也包括了财政对需方（医疗保险基金）的投入。选择这样的口径，是与当前我国的统计年鉴中卫生财政投入的口径一致的。从表2可以看出，34个国家中有25个国家中央政府的卫生投入高于地方政府。说明卫生领域，各国以中央政府投入为主。在这25个国家中，对其卫生制度进行进一步分析。有的国家是以国民健康险为主的卫生制度，说明财政投入主要补贴了需方，通过建立国家医疗保险实施对医疗机构的补偿。这就有必要分析，在扣除了对国民健康险的财政投入后，纯粹投向卫生递送体系的投入是如何在各级政府间进行配置的。而以社会医疗保险和私人医疗保险为主体的医疗制度中，政府卫生本身就是投向医疗卫生机构的，因此先行结构大体已经能够反映出中央和地方的投入安排。本文在25个国家中进一步筛选出13个国民健康险占有重要比例的国家（见表3）。表3的数据显示，除了得不到数据的荷兰、以色列和墨西哥外，其余10个国家中，8个国家都是以中央政府投入为主，只有比利时和法国的卫生投入是以州和地方政府为主。比利时以州政府投入为主，法国中央以下全部为市一级的地方政府投入。特别是挪威，第一章提到，从上世纪80年代的分权，到上世纪90年代中期后再集权，中央政府对卫生机构的投入重新占据主导地位。说明以中央政府为主，加大对卫生的投入是各国普遍采取的卫生投入政策取向。对比表1和表3，中央政府投入变化较大的国家分别是波兰、匈牙利、挪威、比利时等4个国家，说明财政对需方的补贴，建立国家医疗保险主要通过中央政府资金实现的。再来看9个以州（省）以下投入为主的国家，9个国家虽然以州（省）以下投入为主，但是实际投入资金主要在州（省）一级完成，只有芬兰和瑞典是地方投入为主。特别是美国和加拿大，疆域广阔，州（省）卫生投入都是全部政府财政卫生投入的主体。
政府间财政关系的影响因素分析
卫生领域政府投入在各级政府间的分配究竟受到哪些因素影响，对于分析我国各级政府卫生投入，完善投入分配比例有着重要意义。一般而言，不同层级政府投入可能受到经济发展水平的影响。Bahl和Linn（1992）认为分权一般伴随着经济发展的更高阶段的成果，只有经济发展到了一定阶段，财政分权才有必要。Oates（1975，1993）认为是经济增长产生了适合分权的环境，分权可能还受到人口流动迁移的影响。比如城市化水平高的地区，人口跨地区流动相对减少，适合用分权的办法稳定各地区竞争。如果城市化水平不高，一国处于人口流动频繁的阶段，虽然地方政府可能会受到“用脚投票”的压力而努力改善公共服务，但是也可能担心人口过多流入而无力担负公共服务。所以理论上城市化率也是影响中央和地方投入比例配置的因素。实证分析显示，中国城市化发展水平对医疗卫生领域分权的效率产生了负面影响。所以本文先用34个OECD国家数据分析政府间投入比例与经济发展水平（用人均GDP）和城市化率的关系。两个指标归为经济因素。因为分权本身有政治制度安排的结果，所以有必要分析分权与政治体制的关系。
（一）经济发展水平。通过简单的数据相关性分析，发现分权度与人均GDP的关系并不大。34个OECD国家中卫生领域中央政府投入与人均GDP的相关系数仅有-0.14。见图1。举个简单的例子，美国和卢森堡都属于人均GDP很高的国家，但是两国的财政卫生投入在政府间分配则采取了两种完全不同的模式，美国是高度分权，卢森堡是高度集权。
（二）城市化发展水平。34个OECD国家卫生领域中央政府卫生投入比例与城市化的关系也不明显。相关系数仅为0.2。见图2。这里显示的可解释比例都不高，前者仅有2%，后者也仅为4%。
（三）政治制度。经济指标都不是决定一国卫生领域财政分权程度的主要因素。政治因素的考量主要是看一国的政治制度是联邦制还是单一制。比如，分权程度高的国家一般是联邦制国家。这些国家地方政府拥有较高程度的自治权，特别是能决定自身财政投入。比如美国、加拿大、瑞士都是非常典型的联邦制国家，地方卫生支出的比例也相对较高。另外，澳大利亚、比利时、奥地利也都是联邦制国家，他们的地方卫生支出比例也比较高。比利时在扣除了国家健康险后，州政府成为卫生递送系统的主要投入主体。可见，国家基本制度与政府间卫生投入安排有一定关系。但是可以发现，即使是在联邦制国家，如果建立国家健康险，那么中央政府也还是在其中发挥重要作用，是投入的主要力量。
（四）社会因素。这里主要分析医疗卫生制度本身的特点。医疗卫生是一个具有高度外部性的行业。在人口流动的前提下，一个地区的卫生状况会很容易传导到另一个地区。好的卫生条件对周边地区产生正的外部性，而相对差的卫生条件则对周边地区产生负的外部性。为了尽可能减少外部性，就特别需要中央政府层面加大投入，减小各地区因经济发展、社会发展差异性导致的卫生发展水平差异。因此，OECD国家卫生投入主要表现出中央政府投入很大程度上是与卫生行业的基本特性有关的。#p#分页标题#e#
（五）地理因素。这里分析的主要是国家领土面积。面积很小的国家没有必要再设地方政府，或者地方政府规模很小，相应的政府投入也以中央政府为主。比如卢森堡、冰岛等国。而面积很大的国家，一般都需要很好的发挥地方政府的治理积极性，但同时也需要保持地区间发展水平大体相当。因此，用我国常用的一句话叫“发挥中央和地方两个积极性”。比较理想的分配比例是中央和地方投入各半。比如，美国、加拿大、澳大利亚的州（省）一级政府在卫生发展中就发挥了重要作用；但是省以下，一般而言，则不应成为投入主体。这一点前面的各国实证分析已经得到证明。
启示
通过本文的分析可以发现，卫生领域与政府间财政关系安排并没有统一的模式，各国中央和地方投入比例差别很大。有的国家中央政府投入多，卫生绩效好；有的国家地方政府投入多，卫生绩效好。反过来，也有卫生绩效差的国家。这里的关键是卫生领域与政府间财政关系受到经济、政治、地理、社会等多种因素影响，特别是与政治制度关系密切。卫生领域与政府间财政关系也基于财政分权整体的政府间财政关系影响，如果实行了财政分权，那么地方政府一般在各领域都会发挥更多作用。此外，各国唯一相似的特征是地方政府（也就是对应中国的地市或县乡政府）大都不是政府卫生投入的主体。在非中央政府投入为主的国家，省级政府（有的也叫地区政府）是投入的主体。未来中国卫生领域与政府间财政关系优化必须充分考虑中国分税制、中央政府适度集权、地区发展不平衡、人口众多等基本国情和政治制度选择，一方面要适度提高中央政府在卫生筹资中的作用，另一方面也要积极发挥地方政府，特别是省级政府对卫生制度事权和财力的作用。逐步探索出一条适合国情的政府卫生投入模式。同时，也要与正在推进的省直管县、乡财县管等财税体制改革统筹推进，适度减少政府层级，减少因层级过多设置带来的财力与事权不匹配。
本文作者：张晨光 单位：北京市发展和改革委员会
