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作者：阮贞 卞鹰 单位：澳门大学中华医药研究院
2009年8月18日，卫生部等9部委了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》（以下简称《意见》），标志着我国建立基本药物制度的工作正式拉开帷幕。浙江省和山东省第一批试点机构分别于2010年2月25日和2010年3月1日起正式实施基本药物制度。本文抽取两省部分试点县区，具体分析基本药物制度的实施情况。
一、资料与方法
1.资料来源
数据来源于国家医药卫生体制改革中期预评估调查。浙江省以杭州、绍兴两市各3个区县的所有基层医疗卫生机构作为样本，收集了2009年8月和2010年8月同时使用、同规格剂型药品的销售情况；并随机收取2009年8月21-30日和2010年8月21-30日的门诊处方每日10张。山东省以日照市苣县的基层医疗卫生机构作为样本，收集了2009年6月、2010年6月和2011年6月同时使用、同规格剂型药品的销售情况。所有数据以2009年为基年。剔除数据有误、基本信息不全的调查表，最后得到山东省14个有效样本；浙江省76个有效样本，处方15028张（2009年7519张、2010年7509张），其中男性7446人，女性7582人，平均年龄43.4岁。
2.研究方法
评价分析基本药物制度实施前后药品销售情况、合理用药情况。销售指标包括销售额、销售量及价格。根据世界卫生组织合理用药国际网络（WHO-INRUD）公布的《医疗单位合理用药调研方法与评价指标》[1]，结合处方信息，选取以下处方指标作为合理用药的评价指标：（1）每张处方平均药品种数；（2）每张处方平均国家基本药物（NationalEssentialDrugs，NED）种数；（3）每张处方平均抗菌药物种数；（4）每张处方平均针剂种数；（5）每百张处方使用输液的比例；（6）每百张处方使用激素的比例。以价格变化率为横坐标，其他指标变化率为纵坐标，用四象限法分析价格与各个指标的变化分布及强度。分布用n表示，为落在该象限的样本机构数量。当纵坐标为销售量和NED品种指标的变化率时，阳性结果为第二象限；当纵坐标为药品、抗菌素、针剂、输液和激素指标的变化率时，阳性结果为第三象限。各个象限变化强度用I表示，公式如下：i=姨x2+y2,I=∑iX表示价格变化率，Y表示其他指标变化率，i表示单个样本机构的变化强度，I为该象限的变化强度，表示某象限所有样本机构的变化强度之和。
二、浙江省药品销售和处方行为的分析结果
1.药品销售与处方的总体描述（1）药品销售情况。分别统计国家基本药物目录药品（NED）、省级基本药物增补目录药品（ProvincialEssentialDrugs，PED）及全部药品的销售情况，结果见表1。与2009年相比，2010年药品价格明显下降，销售额下降幅度较大，最高达39.29%，销售量略微下降，降幅仅1.39%～2.29%。浙江省增补基本药物201种[2]，其价格明显高于NED。（2）处方情况。浙江省平均每张处方的药品种数显著下降，NED种数显著上升，占处方药品种数由2009年的60.39%上升到2010年的83.42%。抗菌药品、针剂、输液和激素的使用均有减少（见表2）。
2.药品价格与销售量、销售额的四象限分析（1）价格与销售量。NED、PED和全部药品均有超过50%的样本落在第二象限（阳性结果），即价格下降、销售量增加的机构最多，变化强度也最大。其中价格下降的机构比例均在80%以上（见表3）。（2）价格与销售额。降低药品价格、增加基本药物使用量分别从不同方向影响销售额的变化，因此难以判定阳性结果。如表3所示，超过60%的样本机构落在第三象限，即价格下降、销售额也下降的机构最多，变化强度也最大，与表1分析结果一致，说明基本药物制度的实施取得了初步成效。
3.药品价格与处方行为的四象限分析（1）药品种数与基本药物种数分析。药品种数的阳性率达51.32%，强度为11.88，药品种数减少的机药品销售情况2009年2010年变化率（%）NED销售额（元）97531.4459209.44-39.29NED销售量1971619264-2.29NED价格（元）16.3612.60-22.98**PED销售额（元）71706.6459584.57-16.91PED销售量52045132-1.38PED价格（元）29.2624.60-15.93**全部药品销售额（元）168294.57118010.00-29.88全部药品销售量2485224328-2.11全部药品价格（元）21.7918.66-14.36**项目2009年2010年变化率（%）每张处方平均药品种数（种）3.523.24-7.88*每张处方平均NED种数（种）2.132.7127.25**每张处方平均针剂种数（种）1.771.60-9.89每张处方平均抗菌药品种数（种）0.760.71-6.22每百张处方使用输液的比例（%）43.1140.82-2.29百分点**每百张处方使用激素的比例（%）14.5911.58-3.01百分点**表3浙江省药品价格与销售量、销售额的四象限分析结果构占64.47%；NED种数的阳性率达64.86%，变化强度为38.94，远远大于其他象限，NED种数增加的机构占71.62%（见表4）。（2）抗菌药物、针剂、输液、激素的使用分析。抗菌药物、针剂、输液、激素指标的象限分布情况相似，结果略显阳性。针剂和输液第二象限I值大于第三象限，表示药品平均价格下降且针剂和输液使用增加的强度更大，二者在变化强度上的一致可能与“输液是针剂品种的主要给药途径”有关。若单独考虑纵坐标，各个指标的增减分布差别不明显（见表5）。
三、山东省药品销售分析结果
1.总体描述2010年，药品价格降低，销售量大幅上涨，销售额略有下降。可见，基本药物价格下降的同时使用量快速增加。与2009年相比，2011年NED和PED都出现价格与销售额下降、销售量上涨的情况，而全部药品的价格却比2009年高3.16%。可见，非基本药物目录药品价格较高，使用量较大，从而造成全部药品价格的上涨。山东省增补基本药物150种[3]，与浙江省不同的是，山东省PED的价格比NED低（见表6）。
2.药品价格与销售量、销售额的四象限分析(1)价格与销售量。2010年、2011年分别与2009年相比，分布情况较为一致，均出现阳性结果，尤其是PED，阳性率达71.43%，I值为7.98，远远大于其他象限。而2011年与2010年对比，分布阳性则不明显（见表7）。可见，基层医疗卫生机构严格贯彻基本药物制度精神，配备基本药物，实行零差率销售，降低了基本药物价格，促进了基本药物使用。(2)价格与销售额。药品价格与销售额变化的四象限分析结果显示（见表8），各年分布不集中，没有规律性。由表6可见，销售额2010年略微下降，2011年各有增减，亦无规律变化。第二象限I值较大，即价格下降，销售额上涨的强度最大。说明价格下降带来的销售量增加对销售额的影响更大。#p#分页标题#e#
四、讨论与分析
1.药品价格整体下降。价格是直接反映制度效果的指标之一，基本药物价格在可支付能力内是人民群众能受益于基本药物政策的前提条件[3]。浙江和山东两省实施基本药物制度后，药品价格有不同程度降低，切实减轻了人民群众的就医负担。浙江省级增补药物的价格高于国家基本药物，而山东省级增补药物价格则低于国家基本药物，与两省的经济发展水平不同有关。因此，各省在制定省级基本药物增补目录时，必须结合当地基本医疗保障水平和财政承受能力。另外，分析发现山东省药品销售量大幅上涨，而浙江省却轻微下降，但是两省的四象限分析结果一致，均出现第二象限的阳性结果。表明浙江省销量下降大多来自原销量大的机构，而销量增加大多来自原销量小的机构。当平均价格下降时，基本药物的使用量增加。本文对销售量和销售额采用算术平均数计算，而价格则通过销售额赋予权重进行加权平均，削弱低销量高价药的权重，增强高销量低价药的权重，更能真实反映实际价格水平。因此在分析中会出现价格乘销售量不等于销售额的情况及“价格涨、销售量涨、销售额降”的情况。
2.基层医疗卫生机构药品收入下降。实施药品“零差率”销售前，乡镇卫生院的药品收入比例在50%以上，有的甚至达80%[4]。实施药品“零差率”销售后，基层医疗卫生机构的药品收入急剧减少，基本药物政策取得预期效果。然而，“以药养医”现象源于财政拨款不足，如不加大财政投入，基层医疗卫生机构将难以维持生存，基本药物制度的推行也会面临严重阻碍。
3.合理用药仍需加强。不合理用药不仅带来医疗资源的浪费和药费的上涨，也造成药源性疾病和耐药性的增加。基本药物制度的推行对临床合理用药具有极大指导意义，但是结果显示，只有输液和激素的使用比例下降显著；同时，处方的药物平均种数为3.24种，较2009年有显著下降，但是仍高于北京、上海的调查结果，更远高于发达国家的平均水平（瑞士平均用药种数为0.7种）[5]。值得注意的是，处方的药品品种减少，一方面是减少大处方、提高合理用药的结果，另一方面可能是原来使用的药品没有在基本药物目录内，医生无药可开造成的。总之，我国不合理用药现状比较严重，医生特别是患者将抗菌药物作为消炎退热的首选，转变不合理用药情况难以像降低药品价格那样立竿见影。基层医疗卫生机构要认真贯彻基本药物制度，加深对使用基本药物的合理性和重要性的认识，以促进基本药物的合理使用。
