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作者：马玉琴 董刚 熊林平 滕海英 赵晓君
1.1健康状况显然，老年人口的健康水平低于其他人群，且随着年龄的增长呈现进一步下降的趋势。第四次国家卫生服务调查显示，老年人两周患病率为43.2%，而全人群为18.9%；老年人慢性病患病率为43.8%，而全人群为20.0%[2]。从病种上看，老年人口慢性病患病病种前五位为高血压、脑血管、糖尿病、慢性阻塞性肺病和类风湿关节炎，对自我健康评价五项指标关联较大。自60岁起，年龄每增加10岁，自我评价的健康问题呈现急速上升的趋势，其中行动、自我照顾、日常行动问题成倍增加，而疼痛/不适比例以7.0%速度递增，焦虑/抑郁比例以4.0%速度递增（表1），提示随着年龄阶段的变化，对老年人健康问题的关注重点应由躯体的疼痛转向同时伴随对行为能力的照顾。
1.2社会支持状况有14.2%的老年人存在不同程度的行走困难而不能独自出门；29.0%的老年人听力存在障碍，需提高声音后才能听楚；而30.0%的老年人存在中度以上的视力困难。上述失能状况将严重影响老年人的日常生活和交流，使得他人的照顾成为老年人健康服务的一项重要内容。目前，我国老年人口的收入主要来自于自己或配偶（55.9%）和子孙（39.3%），经济上的不完全独立和失能状况的存在大大限制了其社会交往。然而，生活节奏、工作压力等的变化使老年人与子女及亲戚朋友交往频率大大下降，以家庭子女为主要社会支持难以实现，城市老年人每周或每天与子女见面比例为85.5%，农村则为71.7%，明显低于城市，与城镇化发展及青壮年农民进城打工比例快速上升的社会状况匹配。而与邻居交往则成为目前老年人的主要社会交往方式，其中每周有交往的比例达76.1%，但80岁以上高龄老人的交往频率明显下降，为64.4%[1]。
1.3卫生服务利用状况由于体质、疾病严重程度、空闲时间、对健康的关注等因素的影响，老年人两周就诊率普遍高于其他人群，即对门诊的利用率较高。而从住院情况来看，2008年老年人应住院未住院的比例较2003年大幅度下降，而与其他人群基本持平，提示保障制度覆盖、经济负担、医院资源可及性等传统的影响我国人群住院服务利用情况的因素已有一定改善，特别对老年人而言，改善明显。同时，随着年龄段的上升，住院服务利用率逐步提升，特别是80岁以上的高龄老人住院服务利用状况明显好转[1]（表2）。
2基于老年人口需求的医疗保障状况
2.1医疗保障覆盖面及筹资状况我国三大医疗保险制度的建立，为改善和提高老年人医疗服务可及性提供了支撑，也为后续进一步针对性建设老年人医疗服务体系奠定了良好的基础。但与其他社会保障制度和老龄化程度相当的发达国家相比较，老年特征性的医疗保障制度仍然缺乏。如我国社会养老保险，一方面建立基本养老保险，拓展社会保险渠道，通过免税机制提升保险可持续性；另一方面，对不同年龄阶段老年人提升不同的优惠政策，如按月补助、免费使用相关社会资源、政府生活扶助等[3-4]。发达国家，如日本，建立了高龄医疗保险制度，由政府等对高龄老人提供免费服务[5]。而在“未富先老”背景下，三大医疗保险的建立对财政已提出较大挑战，因而保险制度对老年人尚未有特殊优待，仅部分城市对贫困家庭60岁以上老年人在费用交纳上有优惠，少数城市对老年人计入个人账户费用有所区分，在医疗服务的费用支付上，多数仅在门急诊共负段上有10%的优惠，而门诊大病及住院费用与其他人群无差异。
2.2医疗保障内容及水平各地基本医疗险制度的补偿模式不尽相同，但均建立了门诊大病补偿机制，并将高血压（Ⅲ期）、糖尿病合并并发症、冠心病等老年人高发且对影响较大的疾病纳入大病范畴，对提高老年人保障起到较好的作用[2-4]。但针对老年人需求较大的日常护理、行动照顾等，并未明确列入医疗保险的保障范畴。在费用支付方面，未建立类似美国的独立老年人医疗保险制度，而是均统一按照各地报销上限及分摊比例由个人支付相应费用，并未考虑到老年人经济上的不完全独立性，给予特别的关注。以城镇职工医疗保险为例，许多老年人在青壮年时期面临“低工资，高福利”政策，期望退休后享受公费医疗保障，因而未为退休后可能面临的高医疗需求积累相应的经费（个人账户资金）[5]。而目前他们却面临与其他人群相同的支付比例和费用上限，从费用总量上来看，很明显老年人的次均医疗费用总额要高于其他人群，费用负担必然大于其他人群。
2.3社会支持系统建设人口红利消失导致可资助比的下降和抚养比的上升使劳动力成本明显加大，需要社会为老年人保障提供更多的资源。但从现实来看，家庭养老仍然是老年人社会支持体系建设的主导思想，子女仍然是老年人经济、健康照料和精神交流的主要支撑[4-5]。虽然家庭结构趋向小型化，空巢家庭数量不断增加，但老年人社会支持体系并未相应变化，缺乏足够的家庭交流之下，邻居交往成为一种有效替代，但也反映了老年人限于体力、精力、经济等限制，扩大社区以外的社会交往途径可行性不强。但目前，除主要以居民健身器材的建设以及社区卫生服务中心开展一些公共卫生服务外，社会资源并未针对性地对社区范围老年人健康服务，特别是行动照顾、基础护理、专业医疗机构等给予有力支持，专业化的社会支持系统建设滞后，与同样老龄化的发达国家差距明显。
3老年人口医疗保障发展趋势
3.1针对性扩大提升医疗保障内容及水平WHO提出“健康老龄化”，即不仅要延长生物学年龄，还应该延长心理与社会年龄，在生命延长的同时，具有较高的生命质量[5]。因此，结合老年人需求特点及各国实际，为其提供针对性服务成为各国特别是老龄化国家卫生改革的核心内容。对我国而言，医疗保险全覆盖只是确保老年人获得适当合理医疗卫生服务的基础，作为发展中国家，要针对性地建立老年人医疗保障体系仍然任重而道远。一是扩展老年人医疗保障内容。老年人随着年龄的增加呈现他人照顾需求增加、活动范围减少、疾病严重程度加重的特点，因而要逐步将行动照顾、家庭护理、疼痛治疗、心理疏导、疾病治疗与康复纳入保障范围内。一方面，使老年人在经济负担较轻的状况下能够获得足够的专业化服务，另一方面，引导相关的资金和人力资源流入，促进专业化医疗卫生服务体系的建立。二是提升老年人医疗保障水平，包括筹资机制建立健全、支付合理化。可以借鉴养老保险的做法，建立青壮年时期就开始为老年医疗卫生服务进行储蓄的机制。同时，在支付机制方面，除提高纳入老年人个人账户资金数额外，按年龄阶段将老年人在门诊、住院支付比例，起付费用及费用上限等方面给予相应的照顾。#p#分页标题#e#
3.2居家保障成为现阶段医疗保障体制首要建设内容虽然家庭规模缩减、居住离散、关系松散等问题严重削弱了老年人居家保障的功能，但面对传统思想影响和社会机构专业化程度不高等状况，发展居家医疗保障仍然是现阶段我国医疗保障服务建设的首要内容。当然，这种模式与传统由家庭成员来主要承担相应服务有较大差别。一是拓展了老年人服务内容，提高了服务质量。虽然在家里接受服务，但服务将由专业人员提供，家庭成员辅助或在专业指导下开展相应服务，服务质量和内涵明显提高。二是使老年专业化服务体系发展获得相应的支撑。当前经济能力的限制使得短期内建立老年人专业化医疗服务体系难以实现，居家保障模式一方面为其奠定了服务平台，另一方面能节省大量资源，而取得较好的效果，符合我国国情。
3.3社区保障成为医疗保障体制的长远建设内容居家保障是整个社区保障体系建设的基础，同时，居家保障的专业化服务资源的供给主体也主要来自于社区。近几年，我国基层老年人行政管理逐步由街道为主转变为以社区为核心，资源分配均以社区为基础单位。社区保障因其将成为影响老年人医疗保障整体绩效的重要内容而成为体系长远建设的核心内容，这与许多发达国家相类似。如美国，社区拥有大量的义务健康教育者，同时建有老年公寓等为老年人提供活动照顾、心理疏导等。当然，社区保障并非仅建设社区卫生服务中心即可，而是以社区为范围，建立专业化的机构或通过一些小型的专业化机构实现与上级大型医疗机构合作以及与社区内各个家庭的医疗服务衔接。从我国目前条件来看，将以社区卫生服务中心为主。而在经济条件较好的发达国家，社区保障范围及机构将会进一步拓展。
