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1背景
近年来，国家对于基层医疗卫生服务体系越来越重视，特别是对基层医疗机构，不仅在基本药物制度中规定社区医疗服务必须要全面覆盖，使用率达到100%，在多点执业中鼓励医生到社区进行门诊医疗，且在慢性病管理政策中将社区作为防治的重点单位；此外，基层医疗卫生服务体系也是承担国家公共卫生服务的重要力量。新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）自2003年试点以来，覆盖面逐年增加，保障水平也逐渐提高，切实从降低财务风险的角度改善了农村居民的医疗服务可及性；此外新农合的实施也释放了农村居民的医疗需求，为农村医疗卫生事业发展做出极大贡献。由于制度设计的初衷，新农合立足于基层，也服务于基层，其发展离不开基层医疗卫生服务体系，而基层医疗卫生服务体系的建设、完善与壮大也离不开新农合的扶植与支持，两者相互制约又相辅相成。然而，目前我国基层医疗卫生服务体系的规模与竞争力不足，而新农合在不同级别医疗机构间的保障水平差异也不足以使其成为带动基层医疗卫生服务体系发展的外力。因此，如何使基层医疗卫生服务体系充分利用新农合所释放的基本医疗需求，扬长避短，抓住历史机遇蓬勃发展，就成了新时期基层医疗卫生服务体系发展的关键。
2我国基层医疗卫生服务体系的宏观现状
我国基层医疗卫生服务体系根据城乡二元结构而有所不同。在城市，基层医疗机构指社区医疗卫生服务中心和医疗卫生服务站；在农村，其三级医疗卫生服务体系中的乡镇卫生院村卫生室构成基层医疗机构。从卫生统计年鉴中看，自上世纪90年代以来，我国医疗机构数量并未如医疗需求增长一样增多。从图1可以看出，自1990年到2002年，医疗机构总量平稳，2002年到2003年医疗机构数量明显回落，2003年往后又缓慢上升。对城乡医疗机构数量进行分解，可以发现城镇医疗机构数量一直处于平稳状态，其中社区卫生服务中心（站）的数量也并未有波动；村卫生室的数量在2002～2003年有显著的下降，之后缓慢上升，然而2009年其总量仍不及1990年。总体而言，我国基层医疗机构的数量在10年内并未增多。与医疗机构数量相对应的是医疗机构人员。图2说明，我国医疗人力资源大多分布在医院，我国数量最多的乡村医生和卫生人员数大约只占医院卫生技术人员的三分之一，且2009年的绝对数量要少于2002年的。而本来数量就很少的社区卫我国基层医疗机构数目以及人员数在近十年处于相对平稳的状态，然而国家近年出台的一系列政策都指明，要将基层医疗服务作为发展的重点，大力扶植基层医疗卫生机构的成长。在2009年3月18日《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》中明确提出要健全基层医疗卫生服务体系，大力发展乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）以及村卫生室。
2009年9月16日，卫生部《关于医师多点执业有关问题的通知》，鼓励医生往社区卫生服务服务机构流动，以整合医疗资源，方便患者就医，促进基层医疗卫生服务的开展。2010年4月6日《医药卫生体制五项重点改革———2010年度主要工作安排》中指出要积极“推动基层医疗卫生机构主动服务、上门服务，开展巡回医疗，为城乡居民提供基本药物、基本医疗和公共卫生服务，使乡镇卫生院和社区卫生服务机构门诊量占医疗机构门诊总量的比例明显提高。”此外，2011年4月17日卫生副部长刘谦在第五届中华健康管理论坛上就此强调，我国慢性病死亡人数已经占到因病死亡总数的80%以上，基层医疗卫生机构作为慢性病防治以及管理的前锋，将在未来承担重大的任务。2011年2月13日《医药卫生体制五项重点改革———2011年度主要工作安排》中提出要“确保国家基本药物制度基层全覆盖，基层医疗卫生机构综合改革全面推开，新的运行机制基本建立；确保基层医疗卫生服务体系建设任务全面完成，服务能力明显增强”。2012年3月5日，总理在十一届全国人大五次会议上作政府工作报告时表示，基层医疗卫生服务体系基本建成。2012年4月6日，国家审计署在《45个县农村医疗卫生服务体系建设专项审计调查结果》中指出，抽查地区已基本实现农村医疗卫生服务网络的全面覆盖。
虽然政府在不断出台政策引导基层医疗卫生服务体系的建立与完善，但实施中仍然存在许多不足。2012年4月6日审计署的《调查结果》中指出，当前部分地区和医疗卫生机构还存在卫生人员队伍建设滞后、建设管理不规范以及药品管理存在薄弱环节等问题。基层医疗服务体系“建成”与“覆盖”并不代表其服务能力有质的飞跃，在重视数量的同时也要提升质量，才能更好地为承担起基层医疗卫生服务与公共卫生服务职能，为解决“看病难”与“看病贵”做出贡献。
3基层医疗卫生服务体系与新农合新农合作为合作医疗解体后，国家为解决广大农村地区居民看病问题而专门出台的政策，在过去几年中为农村医疗卫生事业的发展做出了极大贡献。然而新农合并不是为基层医疗卫生服务体系而设计，制度上必然有其与基层医疗卫生服务体系不甚匹配之处：
3.1新农合保障大病的初衷与基层医疗卫生服务体系的服务能力不适应由于农村人口收入较低，尽管国家已加大补贴力度，但新农合筹资水平仍然很低，其次我国农村人口众多，而农村医疗问题中最为严重的便是因病致贫、因病返贫，因此，要利用有限的资源最大限度地保障农村人口的健康就必需首先对大病进行保障，尽快减少因病致贫与因病返贫。然而基层医疗卫生服务体系定位于治疗小病与常见病，并承担一定的公共卫生服务，不仅缺少必要的硬件设施与仪器，且缺少优秀医护人才，因此，大部分基层医疗机构并不具有大病治疗的服务能力，这就导致基层医疗卫生服务体系无法抓住新农合的机遇发展自身。笔者对中国健康与营养调查（CHNS）2004年与2006年的面板数据进行双重差分（differenceindifference）估计，发现新农合的实施并未对增加城乡居民选择基层医疗机构比例。
3.2新农合的分级报销政策并不能有效引导居民选择基层医疗机构就医医疗服务需求是刚性需求，价格弹性较小[1]，虽然新农合逐步放开门诊统筹，并提高基层医疗机构的报销比例，但其与非基层医疗机构保障水平的差距并不足以撼动医疗服务需求的刚性本质，也不足以增强基层医疗机构的竞争力，这就导致通过调整医疗服务价格来扭转城乡居民对综合性医院青睐的方法可行性有待商榷。#p#分页标题#e#
3.3基层医疗机构的新农合报销目录无法满足群众需求自新医改方案出台后，基本药物制度作为保障人民群众基本用药需求的重要方案，逐渐渗入基层用药，新农合报销目录也因基本药物目录的出台有了较大的调整。2009年9月29日《卫生部关于调整和制订新型农村合作医疗报销药物目录的意见》中提出，“乡级新农合报销药物目录要以国家基本药物目录（基层部分）为主体，可根据当地突出健康需求和新农合基金支付能力适当增加，增加的药品从本省（区、市）县级（及以上）新农合报销药物目录内选择。”“村级新农合报销药物目录使用国家基本药物目录（基层部分），如地方根据实际确需增加民族药或地方特殊疾病用药，经省级卫生行政部门批准，可适当增加相应药物品种。”因此，对基本药物目录的曲解使得以乡镇卫生院和村卫生室为主体的农村基层医疗卫生服务体系原则上只能使用基本药物，尤其是村卫生室，若要进行目录增补也只能在“民族药或地方特殊疾病用药”中进行。6.6亿农村居民的医疗服务需求是多样化、复杂化的，307种基层部分的基本药物根本无法满足广大农村居民的医疗需求，这就必然导致有大量农村居民因基层医疗机构无法满足其用药需求而流向非基层医疗机构，违背基本药物制度引导常见病多发病回归基层的目的。
4从制度设计上匹配新农合与基层医疗卫生服务体系
4.1从数量和质量上武装基层医疗卫生服务体系从数量上武装，保证了基层医疗卫生服务网络的全面覆盖，从物理上提高了农村居民的医疗服务可及性，为质量上的提高做准备。提高基层医疗卫生服务体系的服务质量，除了必要的硬件投入，最重要的是加大软件投入，即人才投入。审计署2012年4月6日《45个县农村医疗卫生服务体系建设专项审计调查结果》指出，目前“县级医院、乡镇卫生院每千服务人口的卫生技术人员数分别为1.2人和1.09人，远低于2010年全国4.37人的平均水平”，而“平均每4.5个村卫生室才有1名乡村执业医师“，与《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》（国办发〔2011〕31号）关于“每所村卫生室至少有1名乡村医生执业”的要求差距较大。因此，要努力贯彻《医药卫生中长期人才发展规划2011-2020》，首先建立县医院为龙头的培训和进修制度，加强现有医护人员的医疗技能；其次要建立为基层医疗卫生服务体系输送人才的全科医生培养模式，鼓励大学生进基层和社区，提高待遇水平。从硬件和软件上提高基层医疗卫生服务体系的服务能力，是其搭载新农合的平台充分发挥自身优势的前提。
4.2借鉴国外经验，建立就医双向转诊制度可靠的硬件设备和优秀的医护人员，能增强农村居民对基层医疗卫生服务的信心，从而增加就诊人次。但是，目前来看，要达到这一结果还需要建立基层医疗机构与非基层医疗机构的双向转诊制度，将过剩的三级医疗资源分散到基层，缓解非基层医疗机构诊疗压力的同时，也加快了基层医疗机构的发展，增加了群众就医的便利性。
4.3正确解读基本药物的含义，放宽新农合报销目录基本药物的出台，绝不意味着国家基层医疗卫生服务体系只能使用基本药物。基本药物保障群众基本用药需求，也绝不代表群众只有基本的医疗需求，而无个性化的医疗需求，尤其是在广大基层人口中。基本药物目录的使用应该因地制宜，与各个地方的经济发展水平相适应。在经济较为落后贫困，且缺医少药的乡镇，应该提倡基本药物目录在基层医疗卫生服务体系中的使用。而在东部经济较为发达的地区，在政策上应当放宽新农合报销目录，以避免由于无法满足群众用药需求的原因而将原本在基层接受医疗服务的居民拒之门外。新农合报销目录的确定应充分听取当地临床医生的意见，结合当地疾病谱进行确定。
