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本文作者：纪海英 单位：天津医科大学医学人文学院
美国卫生政策教育的发展与现状
1995年,美国一些医学生呼吁推进卫生政策教育,以体现卫生保健系统最近发生的变革[2]。此后,美国医学院联合会每年通过医学生毕业问卷,调查将要毕业的医学生对所接受的医学训练的看法,该问卷的一部分涉及卫生政策教育。2007年,只有不到一半的被调查学生认为,他们接受过适当的如医学经济学与卫生保健体系等科目的教育[3]。由此看来,美国高等医学教育在卫生政策教育方面存在很大的不足。但是,在过去的15年中,美国大多数医学院校与住院医师培训在这些方面几乎没有进行课程创新或改进[4]。2010年,美国联邦医疗保险支付咨询委员会投票表决一致通过,为毕业生医学教育计划的拨款35亿美元。这项教育计划的目的是让医生把基于社区的保健与住院患者保健、基于实践的学习与提高、基于卫生保健体系的实践整合起来,从而使他们能够在更大的网络系统中理解自己的角色,并能够利用卫生保健体系提高医疗保健的质量[5]。
2010年,在联邦基金的资助下,Mou、Sarma和Sethi(2011)[6]等人对美国开展医学教育的学校负责人进行了调查。调查要求这些学校的负责人描述他们学校在卫生政策方面开展教育的状况。结果发现,虽然94%的被调查学校进行了某种形式的卫生政策教育,但在卫生政策教育的课时量方面却存在显著差异。所调查的学校在四年的时间内,卫生政策教育的平均课时量为14小时(标准差为12),排在后面四分之一的学校为0到6小时,排在前面四分之一的学校则为20到60小时。在课程结构方面也存在差异,差不多三分之一(24%)的学校要求学生上一堂主题为卫生政策的课,而其余的学校则在涉及面广泛的必修课中进行卫生政策教育。调查还要求这些学校的负责人根据在医学教育中的重要性,对一些卫生政策论题进行评价。相当多的受访者认为质量改进最重要,其次是医疗成本、医疗保险与医疗补助、医疗改革,以及医师赔偿与保险方案。鉴于医疗保健质量与成本管理主要取决于医师的行为,从某种程度上说,这些调查结果并不令人奇怪。另外,尽管美国关于卫生保健改革的争论非常重视保险调整,但受访者大多认为医师赔偿与保险方案最不重要。他们在调查中还发现,开展卫生政策教育的学校负责人认为,相对于其他因素,学生兴趣与财政来源、“课程灵活性”与“教师兴趣”是把卫生政策教育纳入医学教育的两个最重要的制约因素。另外,在他们的调查中,只有30%的学校下设一个卫生政策系或学院。缺少这样一个教育实体,难以召集到能够开设并讲授有关卫生政策课程的专家学者,因此,师资来源是制约美国卫生政策教育发展的一个特殊的瓶颈。
美国卫生政策教育存在的问题
Mou、Sarma和Sethi(2011)等人的调查表明,卫生政策教育已经被纳入美国高等医学教育,但依然存在着一些严重的问题。尽管有些学校和住院医师培训开设了一些关于医疗卫生政策的课程,但如果课程目标是让学生和从业医师真正获得有关卫生政策事宜的有效培训,没有一所学校或住院医师培训能够完成这样一个项目。培训首先必须在接受培训的学生和医师在医学院校获得基础知识和分析技能的基础上进行,甚至通过公共卫生或公共政策等课程开始于前医学教育时期,在住院医师培训期间,继续对他们进行进一步的指导,加强他们对培训知识的应用,包括临床实践期间的强化。医学生毕业后分散进入不同的医院接受住院医师培训,因此,全国各地的医学院校和住院医师培训有必要使用相同的、标准化的卫生政策课程大纲。再就卫生政策教育实施而言,如何组建一支跨学科的师资队伍,其中包括卫生经济学者、医学社会学者和卫生政策分析者等。
目前,美国大多数组织机构没有为进行医学教育聘请这些领域的专家学者。这种跨学科教学还需要在更广泛的社会科学领域受过教育的教职人员,例如在商业与组织管理、伦理学、心理学等领域。这些领域在发展新实践指南、处方药品与医疗器械的许可,以及人类问题研究等方面,发挥着重要的作用,然而,目前美国大多数从业医师在这些领域几乎没有受到过什么教育。最后是几乎没有研究对卫生政策课程的教学方法与实施方法进行评估。对于如何正确有效地设计卫生政策课程,从而为学生在医学院校期间的卫生政策教育以及住院医师培训期间的继续教育与结构性对话奠定基础,还需要付出更多的努力以及资金支持。还有必要发挥国家的力量,以探索潜在课程的改进。另外,教育机构有必要参与试点方案的学术研究,这些试点方案是为了改进对医学生与住院医师在卫生政策有关专题方面的培训。总之,随着美国医疗保健制度的发展,美国的高等医学教育并没有与卫生政策的变化保持一致。如果医学院校与住院医师培训没有在卫生政策方面采取新的教育措施,医疗改革将无法获得预期的影响,由此,将会给医生与患者带来很多不利的后果。
