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作者：祝远恩 魏敏 赵满意 祝美娟 汪翠存
在改革开放不断深入的今天，由于贫富差距水平拉大、药品价格上涨、医疗服务价格上升、东西部发展不均衡、农村交通措施不完善等众多因素的影响，导致了农民看病难、看病贵、因病致贫、因病返贫等一系列问题的出现。为了解决这一问题，我国政府于2002年提出了一项惠及广大农民群众的新型农村合作医疗制度。新农合制度从2003年开始试点，到2008年，参合农民超过8亿，已基本实现农村居民全面覆盖，成为世界上覆盖人口最多的一项基本医疗的保障制度。2011年，全国加入新型农村合作医疗的人数为8．32亿人，参合率超过97%。在新农合迅速发展的过程中不可避免地出现了一系列问题，诸如制度不完善、农村医疗水平有限、资金管理困难、保障体系不健全、政府监督力度弱等。因此探讨有效的发展途径，建立和完善发展机制，成为当前我国农村医疗卫生事业发展面临的一项紧要任务。
1农村医疗卫生事业发展现状
我国是一个农业大国，完善农村医疗卫生服务体系，是推进农村社会事业发展、建设社会主义新农村的重要内容。我国政府于2002年10月提出了建立新型农村合作医疗制度，是指“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”［1］。2003年新农合医疗试点开始启动，到2005年6月为止，新农合医疗试点在全国共有641个县(市、区)，覆盖范围达2．25亿农民，参合率为72．6%(1．63亿/2．25亿)，同时全国补偿人次达1．19亿，补偿率为73．01%，共支出补偿金50．38亿元。2006年8月，卫生部等部委又制定了《农村卫生建设与发展规划》并正式实施，这项投资216．8亿元的规划是新中国成立以来覆盖范围最广、投资力度最大的一项农村卫生建设规划，有力支持了农村医疗卫生事业的发展。2008年全国普遍试行，至2009年底，全国2003个县(县级市)共设有县级医院9238所、县级妇幼保健机构1987所、县级疾病预防控制中心2243所、县级卫生监督所1821所。全国3．42万个乡镇共设3．8万个乡镇卫生院，床位93．3万张。全国59．9万个行政村共设63．3万个村卫生室，村卫生室覆盖率达90．4%。总的看来，实现了一村一卫生所、一乡镇一个卫生院、县级医疗机构不断完善的情况［2］。截至2011年，全国参合人数为8．32亿人，参合率超过97%，全年受益13．15亿人次。2012年各级财政对新农合的补助标准提升到每人每年240元。自新农合制度推行以来，确实为大部分农民解决了不少实际问题，减轻其经济负担。在农村很多地区进行医疗卫生改革，优化卫生资源配置，提高农村健康质量，完善公共服务等方面做了大量工作。但仍存在一些问题与不足，卫生事业的发展与全面建设小康社会的要求，与广大人民群众多层次多样化的卫生服务需求还有一定差距。
2目前存在的主要问题与不足
总体来看，我国农村医疗卫生事业取得了一定成绩，有效地改变了农民“因病致贫、因病返贫、小病不治、大病硬抗”的状况，受到了农民群众的欢迎。但受经济基础差、筹资机制不健全、管理经办机构建设滞后、农村卫生技术人才匮乏，特别是业务经费偏少等因素的制约，在发展过程中仍存在一些缺陷与不足，主要体现在以下几个方面。
2.1政府投入不足随着经济的高速发展，尽管我国的卫生总经费在逐年增加，但与同等收入国家相比差距较大。按照IMF的统计，2007年人均GDP为3000～6000美元的国家的社会保障(包括医疗卫生和住房)支出占政府总支出的比重平均为41.4%，而2007年我国此比重只有25.1%，我国在医疗卫生上的财政投入占GDP的比重与同等收入国家相比，低了55%。另外，卫生部统计年鉴显示，农村卫生费用占全国卫生总费用的百分比一直是呈下降趋势的，1997年农村卫生费用占全国卫生总费用的44．59%，到2000年降为42．79%，到2004年占34．93%，2008年仅占22．57%［3］。政府卫生投入虽然每年都在增加，但是用于农村卫生费用的比例却在下降，加上县乡财政相对比较困难，对乡镇卫生院的投入极其有限。这就导致了农村医疗卫生缺乏发展的支持动力。没有资金就很难建设基础医疗设施，没场地、没设备就无法提供更好的服务，也很难留住技术人才，这样从一定程度上限制了农村医疗卫生服务水平的提高，农民“看病贵”的问题不得解决。
2.2制度不健全、保障机制不完善随着医保覆盖面不断扩大，13亿城乡居民参保的全国医保体系初步形成，但有效的医疗保障制度尚有待形成。目前仍存在对重大疾病的应急和保障机制不完善，防保机构面对重大疫情及突发公共卫生事件的应对能力薄弱，基本药物制度不健全，监管体制不顺，卫生资源配置不合理，不均等化严重，以及医院乱收费、收小费、吃回扣、私自接诊等管理混乱的现象。就基本医疗的不均等化现象来说，不同人群的制度安排差别较大。城镇职工基本医疗保险采取的是个人账户与社会统筹相结合的模式，城镇居民基本医疗保险和新农合实行的是家庭账户与社会统筹相结合的模式，而农民工大病保险只建统筹基金不设个人账户，严重影响了基本医疗卫生服务均等化进程。
2.3乡村医生技术水平低下从农村医生的来源看，有的是原来的赤脚医生，后来通过培训进修取得了乡村行医资格，有的是卫生学校或者医学院毕业后在农村行医。从村医培训的渠道看，比例最大的是乡镇和县级部门的培训。乡村医生的文化素质偏低，医疗技术也比较差，他们大多没有职称，只能治疗一些小病和常见病，并且还经常出现医种混用，难以满足广大农民更为广泛的医疗需求，成为制约农村医卫工作发展的瓶颈。加上乡村医生收入过低，生活待遇差，工作量大，条件又艰苦，导致原本就少有的技术较好并有职称的乡村医生也大都去了大城市的私立医院。近年来，专业医学院毕业生也不愿留在农村开诊所，最终导致了乡村医务水平长期得不到提高，群众对乡村医生的诊疗水平不满意，不利于解决农民“看病难”的问题。
2.4卫生资源配置不合理、农村基础医疗设施薄弱当前我国医疗卫生资源配置严重不合理，80%的医疗卫生资源集中在城市和大医院，也就是说只有20%的医疗卫生资源用来服务于占我国人口65%的广大农民。农村医疗卫生资源严重不足、条件差、设备少，政府投入有限，加之乡村医院收入微薄，这就很难更新农村医疗基础设施。据《2010中国卫生统计年鉴》的数据显示，每1000人口卫生技术人数城市为7.62人，农村只有3.04人;医疗卫生机构床位总数医院为3387437张，基层医疗卫生机构只有1192242张。由此可见，城乡医疗卫生资源配置结构比例严重失调。农民患病在农村难以得到有效治疗，要到外地、到大医院就诊，不仅看病困难，也增加了农民的就医成本［4］，拉大了贫富差距。另外乡镇卫生救护车的配备，重大疾病的应急、转诊能力等都有待加强。#p#分页标题#e#
3改变农村医疗卫生现状的对策
3.1加强宣传引导加大宣传力度，增强政策运行过程的透明度。坚持正确的舆论导向，做好农村医药卫生体制改革政策的宣传解读，及时解答和回应社会各界关注的热点问题，大力宣传医药卫生体制改革典型经验和进展成效，合理引导社会预期，在全社会形成尊医重卫、关爱患者的风气，营造改革的良好氛围［5］。让农民清楚“新农合”现阶段主要是防止因病返贫，而不是全面实行免费医疗。加强农民的风险共担意识，做到风险共担，利己利人。使农民彻底放弃“小病拖，大病扛，羞于看病”的错误观念。在此基础上要充分考察民情、体察民意，实现信息与农民之间的双向流动［6］。
3.2强化人才管理全科的医疗人才是农村医疗卫生事业发展的必要条件。通过加强人才战略，引进技术人才，对原有乡村医生分批组织培训，提高其专业技术服务水平，委托专业医学院校定向培养全科医生充实到农村基层，全面实行凭证上岗、奖优罚劣、奖勤罚懒、优胜劣汰的淘汰体制等一系列措施，全面提高农村医务人员的服务水平。现阶段还可以通过建立一个在政府主导下，充分运用经济激励政策促进基层医疗卫生人才事业发展的长效机制，除提高基层医卫人员的福利待遇外，其核心在于建立长期的城市支援农村、专家支援村医机制，用经济和职称等激励手段促使市级以上医疗机构对口帮扶农村形成医疗共同体。采取专家轮流下乡，一对一或一对多的指导和帮扶乡村医生，最终形成不断提高医卫人员技术服务水平的良性循环。
3.3增加资金投入加大资金投入是发展农村医卫事业的强劲动力。一方面，应在原有的医疗卫生财政资金拨付的基础上，进一步加大农村医疗卫生财政投入和补贴的力度，提高各级财政对“新农合”的补助标准;加大对贫困地区医疗卫生的财政倾斜;确保购置一定质量和数量的卫生医疗仪器和农村医务人员工资的支付资金落实到位［7］。农村医疗卫生财政支出作为一种纯粹的补贴性消费资金投入，这样能够增加农民的个人收益率，改善农民的医疗卫生条件，使农民获得质量可靠的医疗服务的有效需求得到保障，从而减少农民的负担，使社会总福利增加。另一方面，积极拓展各种筹资渠道，鼓励和支持私营企业、慈善基金、团体组织、爱心人士等对农村医疗事业无偿投入和技术帮扶，发展各种医疗社会保险基金项目，从而实现资金的多渠道持续投入。
3.4完善基本制度建立完善的医疗卫生保障制度是发展医卫事业的基本保障。可以学习借鉴西方发达国家成功的管理制度和经验，活学活用，借人之长补己之短。具体途径如下:一是明确社会保障的法律关系，建立完善的、系统化的医保法律体系。将医保内容全部纳入法制管理范畴，在保护公民的正当权益的同时，惩罚违规行为，树立医保法律的权威性［8］。二是巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制。通过降低药品价格，合理确定补偿(报销)比例，保证合作医疗基金的收支平衡。三是强化管理，规范合作医疗基金使用和监督。一方面，要杜绝基金被挪用;另一方面，要维护基金使用的公开、公平和公正，避免出现干部与群众之间在交纳费用、享受待遇等方面的不平等［9］，推进医卫工作的均等化进程。
4结语
中国农村医疗卫生事业走过了艰辛而漫长的历程，取得了举世瞩目的成就。特别是新型农村合作医疗制度实行以来，农村医疗服务水平显著提高、农民身体状况明显改善、就医观念不断更新，全民医保基本形成。发展农村医疗卫生事业，体现了党和政府“以人为本”的执政理念，密切了党和政府与人民群众的血肉关系，在构建和谐社会、实现社会主义现代化中起重要作用。尽管在实践工作中遇到了诸多问题，对农村医卫事业的可持续发展产生了一定的影响，但只要采取相应的有效措施予以纠正、解决，相信在不久的将来农村医疗卫生事业会发展得更快更健康，更好地服务于中国的亿万农民。
