前言：寻找写作灵感？中文期刊网用心挑选的卫生事业公益性及有关问题探索，希望能为您的阅读和创作带来灵感，欢迎大家阅读并分享。
作者：李文敏 单位：湖北大学政法与公共管理学院
在市场经济的大背景下如何实现卫生事业的公益性、如何界定公立医院的公益性等问题是研究公立医院实现社会效益的基础，也是新一轮医药卫生体制改革价值观的具体体现。本文就有关卫生事业公益性以及相关的一些问题进行如下探讨，希望能对正在进行中的公立医院改革提供一些思路和建议。
一、公立医院的公益性之惑
在“看病难，看病贵”逐渐成为中国的一大社会问题的今天，占据医疗市场主体地位的公立医院自然被推上了医疗体制改革的风口浪尖之上，关于公立医院回归公益本质的呼吁日益高涨，而凸显公益性也成为医疗体制改革的主旋律。那么，在新的市场经济环境下，到底什么是公立医院的公益性?需要什么样的机制来保障公立医院的公益本质?是让众多公立医院管理者们感到困惑的问题。
课题组在与武汉市几家医院的院长个人访谈时发现:不同体制下的医院院长对医院公益性的认识和理解存在差异。在现场调研中，这几家公立医院的院长都不约而同地认为:公立医院一直以来都在承担着公益职能，如医生下基层义诊、对特殊人群的费用减免等。近年来公立医院公益性淡化的主要原因是政府财政投入不足，因此，政府要加大对公立医院的投入。收集到的资料也显示，这几家医院近三年对特殊人群(如下岗职工、贫困人口、退伍军人等)进行费用减免金额平均为1．3万元、11．9万元、13．06万元(见图1)，呈逐年上升之势。而从图2医院总收入与政府财政补助中看出，政府的财政拨款占医院总收入的比例非常小，平均占医院总收入的7．64%。但是，这几家民营医院的院长却认为:对公立医院承担公益职能的相应补偿不能只看政府的财政拨款，对公立医院的免税政策、土地使用政策等相关优惠政策也应该算是对公立医院的一种补偿。而许多民营医院开展的社会公益活动，如:为特殊群体开展的免费手术、免挂号费、检查费等，却从来没有得到过相应的政府财政支持。
另外，武汉市几家改制后的公立医院院长认为:改制后的医院在运营绩效方面都有了较大的提高，在降低医院成本的同时大大降低了医疗费用，使老百姓能看得起病本身就在一定程度上体现了公益性。同时改制后的公立医院一样也承担着公益职能，却很难得到相应地资金补偿，不仅影响了发挥公益性尤其是提供公共卫生服务方面的积极性，同时也影响了医院的长期发展。因此他们渴望政府能明确卫生公益产品的范围和价格，建立透明化的政府购买机制，与其他市场主体进行公平竞争。
资料的初步分析显示:政府财政投入不足是公立医院公益性淡化的主要原因。但是，近年来政府在卫生事业方面的投入在逐年增高。2003年至2007年全国财政卫生投入的增幅平均每年都在20%以上，是所有重点支出项目中增幅最高的项目之一。其中，2007年中央财政卫生投入在2006年增长65．4%的基础上，又增长了86．8%。那么，是否政府增加了投入就能解决卫生事业公益性的问题了呢?课题组认为:政府的财政投入在整个医疗体制改革中起着至关重要的作用，但是，政府财政投入的方式、资金的使用效率同样也决定着改革的成败，决定着普通民众能否成为这场改革的真正受益者。因此，为了保证政府投入资金的效率，探讨政府财政投入的方式，本文认为首先要从理论上正本清源，明确在新的市场经济的大环境下，什么是卫生事业公益性以及实现卫生事业公益性的载体和途径。
二、公立医院不是实现卫生事业公益性的唯一载体
公益性，顾名思义是指为社会公众带来利益。医疗卫生事业的公益性是指对卫生事业的一种性质判断，即这种事业具备这样一种性质———它所提供的部分产品或服务由人们共同占有和享用。从利益上看，这种利益具有公共性、社会性、整体性，利益主体是公众、社会、国家、民族、乃至于整个人类，而绝不限于社会成员的某一个体。我国医疗卫生事业的公益性涉及三个不同的层面:一是为全民提供基本的卫生保健服务;二是建立全面覆盖的医疗保障体系;三是为特困群体提供医疗救助。而为全民提供基本的卫生保健服务等卫生服务产品是实现卫生事业的重要途径。为了叙述的方便，本文把体现卫生事业公益性的卫生服务产品统称为卫生公益性产品。本文主要探讨这些卫生公益性产品的供给方式，对医疗保障体系和医疗救助就不予赘述。在国内理论界，一种常见的观点是由于公共卫生服务等卫生公益性产品的外部性、非排他性和非竞争性，医疗服务市场存在着严重的“市场失灵”，因此必须坚持由“政府主导”，让公立医院来体现卫生事业的公益性。本文认为，这种以卫生公益性产品的特性来论证国家直接生产医疗卫生服务必要性的论述在逻辑上呈现跳跃性，容易造成一些认识上的混淆。首先，卫生公益性产品不等于公共产品，卫生公益性产品是体现卫生事业公益性的产品，对卫生公益性产品的界定和提供范围取决于社会经济发展水平和社会价值观。［1］从经济学的角度看，卫生公益性产品可分为公共产品、准公共产品和私人产品。如公共卫生和基本医疗服务都属于卫生公益性产品，其中公共卫生服务具备公共产品的特征(非排他性和非竞争性);而基本医疗服务却具备私人产品的特征(竞争性和排他性)。因此，不能笼统地把卫生公益性产品等同于公共产品，并以此为理论基础来论证政府主导的必要性。其次，政府主导不等于要政府直接生产卫生公益性产品。政府主导是指政府是实现卫生事业公益性的主体，具体表现在政府的财政投入和资金投入效率、准入监管和保证医疗质量上，而不是体现在政府举办医疗机构直接提供医疗服务上。满足基本卫生保健需要政府必须承担的责任，政府主导地位应通过以下两方面来体现:一方面政府应承担筹资者角色，通过建立社会化医疗保险制度转移财政对卫生的资助，保障卫生公益性产品的供给;另一方面，政府应承担行业监管者的角色，保证医疗服务市场上信息的公布和医疗卫生服务的质量。因此政府主导是保障社会提供卫生公益性产品数量与质量的前提，但不是指政府要直接生产卫生公益性产品。最后，公立医院不是提供卫生公益性产品的唯一载体。在计划经济时代，我国政府几乎完全控制了社会生产和社会资源的分配，产品都由国家统一定价和分配。在那个时期，为了社会公众利益，政府直接投入建立公立医院，承担为群众提供基本医疗服务和公共卫生的社会责任，基本满足了人民群众基本卫生保健的需求，这种公益性的实现方式是那个特定时期的历史产物。但是随着我国的经济转轨，计划经济及其相应的国家监控手段逐渐瓦解，医院的内外环境都发生了巨大的变化。一方面，随着经济的发展，社会对卫生公益性产品的需求在增大;而另一方面，社会公益性产品的产出在降低。由于公立医院一直以来都是我国唯一的公益性产品的产出单位，而随着市场经济的发展，公立医院内部的许多生产要素(如医疗耗材、设备)已经市场化，但国家在公立医院的投入没有相应增加，“以药养医”等政策在新的经济环境下导致了公立医院运行机制的扭曲，公益性逐渐淡化，卫生公益性产品供给严重不足。这种卫生公益性产品的需求上升而产出下降的供给矛盾不仅使人群健康水平下降，而且使我国的卫生支出大幅上涨。而导致这种供给矛盾的一个重要原因在于我国卫生公益性产品的供给方过于单一，缺乏竞争机制，实现卫生事业公益性的方式没有融入到市场经济的大环境中去。#p#分页标题#e#
因此，在新的历史时期，公立医院只是卫生服务产品的生产单位，是实现公益性的载体，但不应是唯一的载体。综上所述，市场经济赋予了我国卫生事业公益性新的时代内涵。在新的市场经济的大背景下，政府应该正视我国卫生公益性产品供给不足的矛盾，对卫生事业公益性的实现方式进行相关调整，从计划经济时代过多地追求公平性目标转为追求公平和效率兼顾的价值目标。在某种程度上，公平和效率两大目标并不总是相互对立的，福利经济学认为资源配置的优化是福利获得的最重要手段［2］，也就是说提高的资源配置效率可以更好地实现公平性目标，体现卫生事业的公益性。因此，在新的历史时期，资源配置效率是实现卫生事业公益性不可回避的话题，而一个竞争性地均衡的卫生服务市场是实现卫生事业公益性的重要途径。
三、均衡的卫生服务市场有利于公益性的实现
均衡是指系统中的各个子系统虽然处在运动之中，但系统内部结构具有相对的稳定性，这种稳定性使系统整体得以均衡发展。均衡的医疗卫生服务市场是指不同的市场主体如公立医院、民营医院等在各自发展的过程中能带动整个医疗服务市场的均衡发展，更好地实现公平和效率两大目标。而一个均衡的卫生市场最显著的特征是不同的市场主体之间的利益均衡。我国的卫生市场一直都是客观存在的，但同时这也是一个极不均衡的市场。我国的医院90%以上都是公立医院，垄断着大部分的卫生资源，而民营医院总数不足10%，在政策环境等方面与公立医院还存在一定的差距。公立医院与民营医院发展的严重失衡抑制了医疗服务市场上竞争机制的发挥，同时也导致了政府的财政投入缺乏效率，难以实现其公益性目的。在我国，公立医院同时占据了两种体制的好处:国家投入和市场的赢利。一方面是公立医院在“以药养医”的指挥捧下疯狂赢利;另一方面，公立医院往往享受着其他民营机构无法得到的优惠政策和人力资源，使公立医院成为一种有政策“扶持”的垄断，让患者在支付不断上涨的医药、检查费的时候，医疗市场又无可与公立医院抗衡的对手，从而造成医疗服务价格畸高。在国家资金和相关政策的双重支持下，公立医院已在医疗市场占据了竞争性垄断地位，其规模和成本迅速上升，超出了提供非营利性公共医疗服务的市场成本界限，带动了医疗服务价格和医疗费用的过快增长，直接导致了“看病难，看病贵”。［3］而已经尝到垄断利益甜头的公立医院，自身缺乏转变机制的动力，单纯地增加政府财政投入已难以扭转其营利倾向，实现其最初设立的公益宗旨和目的。而我国民营医院在医疗服务市场上的份额不足10%，大多定性为营利性医疗机构，不仅要上交相当于总收入20%的税款，而且在市场准入、职称评定、申请贷款以及申请医保定点等方面还存在许多的限制，无论在资源享有还是在政策环境上都无法与公立医院相提并论，导致许多民营医院不得不转型甚至以一些不道德的市场行为收回投资，这严重影响了民营医院的长期发展，使其难以在医疗卫生服务市场上产生“鲶鱼效应”，发挥市场竞争机制的作用。目前，这种医疗服务市场发展的极不均衡，一方面导致了政府的财政投入在公立医院难以实现其公益性目的，另一方面，造成民营医疗机构缺乏或不能充分发挥其生产卫生公益性产品的能力，最终导致卫生公益性产品的供给不足，政府财政的投入产出比低下，人民群众难以享受到政府提供的卫生公益产品。因此，培育一个均衡的医疗卫生服务市场，打破垄断引入竞争机制，让不同的市场主体协调发展，变卫生公益性产品的单一供给为多元供给，不仅有利于提高卫生公益性产品供给，在一定程度上缓解卫生公益性产品的供需矛盾，而且可以为实施政府购买这种财政投入方式的变革提供基础，是提高政府财政投入效率的重要保障。
四、到均衡的医疗服务市场上去购买公益性产品
提供卫生公益产品的前提是政府财政投入，在政府财政投入的基础上，财政投入的方式决定着财政资金的使用效率，从而决定着公益性实现的效果。目前存在着两种政府财政投入方式:1．直接投资的投入模式。政府直接以计划性财政拨款形式向特定的供给方投入，使其向全社会提供公共卫生服务和部分低于成本的基本医疗服务;2．政府购买的模式。政府制定购买项目，在竞争性的医疗服务市场上选择供给方并签订合同，购买公共卫生以及部分基本医疗服务(采用减免税收、财政补贴、医保报销等方式)后，按照广泛性、公平性原则，向全社会免费提供。在政府直接投资生产的模式下，政府与医疗机构是上下级的行政关系，这种政府直接管理和生产的模式有利于政府控制费用，但最大问题是对供给方激励和约束不足，普遍存在服务效率低、服务质量差的问题;在政府购买的模式下，政府与医疗机构是基于市场的契约关系，这就对政府的市场购买能力和监管能力提出了更高的要求，但能够促进提供方提高服务质量，降低成本，提高卫生资源的利用效率。随着西方新公共管理运动的兴起，这种财政投入方式逐渐成为西方各国医疗体制改革所推崇的模式。
一直以来，我国对公益性医疗卫生服务产品的获取的主要方式是政府直接投资生产的投入模式，这种投入模式是计划经济和政府行政管理阶段的必然产物。如今，随着计划经济体制向市场经济体制的转变，现有的这种财政直接投入生产的模式已难以适应市场经济和全球化的要求。因此，在新的形势下我国政府必须准确把握卫生财政投入的方向，选择效率高的资金投入方式，而培育一个均衡的医疗卫生服务市场，到市场上去购买公益性产品不失为一个明智的选择。首先，政府购买的方式有利于提高资金的使用效率。政府直接投资生产的投入模式是预先经济行为，需要对供给方先拨款投入，从而财政支出在先，而政府采购正好相反，不需要对生产方预先全部投入，是事后经济行为，从而可以大大降低财政成本和财政风险。
其次，政府财政投入一经拨出，对供给单位、供给质量和状况就无从选择，而政府采购可以在现存的服务供给方中进行多方比较和选择，Loevinsohn和Harging在世界银行政策研究报告中曾指出“从非政府部门或私人部门采购医疗卫生服务可以通过一定的方式得到有效和相对高质量的提供”，因此政府购买这种财政投入方式有利于通过市场的有效资源配置采购到价廉质优的医疗卫生公益产品。再次，政府购买是提高政府监管力度的有力工具。一直以来，我国政府公立医院产权单一，缺乏有效的治理结构，政府对公立医院的约束是一种软约束，其结果不仅使投入预算经常膨胀、赤字不断，而且服务质量、态度、水平也常难以达到预定效果。而政府采购可以通过建立合理严格的评价机制自由选择供给方，变软约束力为硬约束力。最后，通过对课题部分现场调查资料的初步分析，本文认为通过政府购买引入竞争机制是优化我国公立医院治理结构的良好契机。医院的治理结构是通过分权制衡机制解决所有权与经营权分离而产生的委托问题，是公立医院同时实现社会效益和经济效益的一大有益探索。而竞争性的卫生服务市场是构建医院外部治理结构的重要组成部分，是一个利益相关者的外部制衡机制。通过政府购买培育一个均衡的医疗服务市场，将有利于完善公立医院的外部治理结构，优化其治理环境。#p#分页标题#e#
五、政府购买卫生公益性产品的实践探索
以上是对政府购买这种财政投入方式一些理论上的探讨，而实际上“政府购买”并不是一个新的概念。在上个世纪90年代，世界上许多低收入国家就已经开始尝试使用市场、购买、外部采办等一系列市场手段来改善卫生服务部门的效率、生产率、质量及消费者满意度，而绝大数的经验表明，政府通过合同、采购以及授权等方式可以做到兼顾效率与公平，这种做法要优于过去那种被动的补贴方式。因此，对于许多国家，已不再是“是否要政府购买”的问题，而是“如何更好地政府购买，如何建立政府购买机制”的问题。
目前，政府购买主要有三种类型的购买者———提供者分离模式:(1)完全分离模式，即购买者不再拥有或管理任何服务，也不再为提供服务而雇用员工;(2)部分分离模式，即购买者还保有部分所有权并且可以继续雇用一部分员工，但是允许外部采购以及采购部分服务;(3)非竞争分离模式。
20世纪90年代，以前一体化的英国国民健康保险制度(NHS)也分离了购买者和提供者，实施了“内部市场”的改革。NHS的地区医疗卫生局变为购买者，而NHS的医院则成为提供者，事实证明这种购买者———提供者分离的模式大大改善了医疗卫生服务提供者效率低下的问题，在欧洲以及许多发展中国家也都采用了购买者———提供者分离模式。［5］而我国的许多地区也开始了对政府购买卫生公益性产品的尝试，其中不乏成功的案例。如上海长宁区卫生局实施对部分社区卫生服务产品的购买，长沙市实施对精神病患者服务的购买等等。江苏省无锡市在本市结核病发现率和治愈率较低的情况下，从上海建安医院投资管理有限公司旗下的无锡安国医院购买结核病防治服务，并制定严格的监督考核体系，一年后，无锡市结核病发现率大幅度增加，全年基层结核病防治医生培训率100%，结核病在无锡市得到有效控制。［6］
种种迹象表明，政府到医疗卫生服务市场上去购买公益产品，不仅是我国政府财政投入方式的一个变革，同时也是卫生领域一场深刻的管理理念和管理模式的变革。因此政府一方面应该创造良好的政策环境，促进各类医疗卫生服务机构的规范和发展，培育一个均衡的医疗卫生服务市场，引入市场竞争机制，引导现有的卫生服务生产单位(包括营利性和非营利性医疗机构)提供质优价廉的卫生公益性产品;另一方面，政府应加快职能转变的步伐，实现真正的管、办分离，在有条件的地区实施政府购买的试点，通过政府购买的方式促进卫生资源的有效配置，让政府有限的资源发挥最大的效益，更好地实现卫生事业的公益性，这不仅是对加入WTO后中国政府职能急需转变的积极回应，同时也是建立社会主义和谐社会的重要保证。
